尺動脈近端穿支皮瓣修復指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損

江起庭 孟叢鵬 張錦飆 方威 李濤

手指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損較常見，會影響手指觸、摸、捏、抓等功能，約占手外傷的40%［1-2］，處理方法目前主要為鄰近帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復。掌背動脈穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、指固有動脈指背支穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移等帶蒂皮瓣的修復，雖能有效修復，但對手背及指背破壞大，疤痕大，影響手部功能及美觀［2-3］；游離 趾腓側(cè)皮瓣、游離尺動脈遠端穿支腕上皮瓣等游離皮瓣修復，雖能修復，但質(zhì)地不同，腕部疤痕明顯，影響足部功能及腕部美觀［4］。既往方法各有利弊，必須遵守供區(qū)損傷小、術(shù)后外觀及功能滿意、手術(shù)成活率高等原則［5］。隨著近些年對尺動脈近端穿支解剖的深入研究［6-8］，以此穿支設計為“尺動脈近端穿支皮瓣”，逐漸應用于臨床并且受到推崇［9-13］。針對各種修復手指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損方法存在的諸多問題，我們采用尺動脈近端穿支皮瓣修復手指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損11例，本研究旨在探討其方法的實效性及臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①單指指掌側(cè)面部分或全部皮膚軟組織缺損，面積＜6.0 cm×3.0 cm；②單指指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損合并指側(cè)方缺損；③單指指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損同時合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷及指骨骨折；④單指指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損同時合并單側(cè)的指固有動脈、神經(jīng)損傷。

排除標準：①≥2個手指的多指指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損；②單指指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損合并指背缺損或指背嚴重挫傷；③單指指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損合并兩側(cè)的指固有動脈、神經(jīng)損傷。

二、一般資料

以我院2019 年4 月至2021 年2 月 收治的11 例指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損病人為研究對象，男7例，女4 例，年齡為20～52 歲，平均31.2 歲。受傷原因：擠壓傷6例，切割傷5例。損傷平面：指遠節(jié)掌側(cè)面缺損2例，指中遠節(jié)掌側(cè)面缺損4例，指近中節(jié)掌側(cè)面缺損3例，指全掌側(cè)面缺損2例。損傷指別：示指3例，中指2例，環(huán)指3例，小指3例。手左右側(cè)：左側(cè)5 例，右側(cè)6 例，均為單側(cè)。其中單純皮膚軟組織缺損4 例，皮膚軟組織缺損合并骨折3 例，皮膚軟組織缺損合并屈肌腱損傷4 例，所有的病例均合并血管神經(jīng)損傷。指掌側(cè)面缺損面積：2.4 cm×1.8 cm～5.8 cm×2.5 cm，平均4.2 cm×2.2 cm。皮瓣切取面積：2.9 cm×2.3 cm～6.3 cm×3.0 cm，平均4.7 cm×2.7 cm。均為急診手術(shù)。

三、皮瓣設計與切取

所有的病例均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，于同側(cè)肱骨內(nèi)上髁下端8.0 cm處或豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線中、上1/3交界點，多普勒超聲定位尺動脈近端穿支。取平臥位，同側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，不驅(qū)血上氣囊止血帶，每小時放松止血帶10～15 min?；贾庹?0°于手術(shù)臺上。設計皮瓣：按點、線、面原則設計皮瓣。點：肱骨內(nèi)上髁下端8.0 cm 處或豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線中、上1/3 交界點為尺動脈近端肌間隙穿支的入皮點。線：豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線為皮瓣的軸心線。面：一般以穿出點為中心可切取縱向長15.0 cm、寬5.0 cm 大小皮瓣。皮瓣切?。合扔?.0 mm 克氏針固定指骨骨折處，“8”字修復損傷屈肌腱，測量創(chuàng)面大小、形狀，樣布取樣。以穿支點為中心設計皮瓣，切取時皮瓣大小應大于缺損面積的10%左右。先切開皮瓣上緣皮膚、皮下淺筋膜，游離貴要靜脈的分支1 條，一定長度后切斷，預留吻合；于淺靜脈約1.0 cm 處探至前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主干，游離其分支一定的距離，切斷1～2條分支神經(jīng)，預留吻合。然后切開深筋膜，在深筋膜層分離至指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌間隙，肌間隙尺動脈近端穿支穿過深筋膜進入皮瓣內(nèi)，選擇較粗的穿支為血管蒂，將皮瓣去除部分脂肪制薄后松止血帶，見皮瓣在游離狀態(tài)下供血可，再沿該穿支向深部游離距尺動脈主干1.0 cm 處切斷，預留吻合。將皮瓣完整切取并轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面。皮瓣穿支動脈與受區(qū)指固有動脈吻合，伴行靜脈及皮瓣淺靜脈與受區(qū)指掌側(cè)面淺靜脈及指背靜脈吻合，皮瓣內(nèi)神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)及指背神經(jīng)吻合。供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合。

四、觀察指標

參照美國手外科協(xié)會總主動活動度（total action movement，TAM）系統(tǒng)評定手指功能［14］：TAM=各關(guān)節(jié)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)伸直受限之和。患側(cè)與健側(cè)比較，將手部功能分為四級：指關(guān)節(jié)活動范圍正常為優(yōu)；TAM＞75%健側(cè)為良；TAM＞50%健側(cè)為可；TAM＜50%健側(cè)為差。使用量角器測量患指TAM，并且記錄手指活動度。

結(jié) 果

術(shù)后11例皮瓣全部存活，2周后拆線，傷口均一期愈合。4 周后復查X 線，骨折線模糊拔出骨折處克氏針。所有病人均獲得隨訪，時間為6～22 個月，平均8.4 個月。皮瓣顏色與受區(qū)相當，皮瓣膚色紅潤，質(zhì)地良好，厚薄適中，指掌側(cè)面外形佳，弧度可，兩點辨別覺為3.3～5.2 mm，平均4.0 mm。病人對皮瓣外觀及手功能滿意，對皮瓣痛、溫覺基本滿意。至末次隨訪，患指TAM為266°～278°，平均271.22°。按TAM 系統(tǒng)評定手指功能：優(yōu)9 例，良2 例，優(yōu)良率為100%。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，45歲，因右手中、環(huán)、小指電鋸傷致環(huán)指中遠節(jié)指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損，行清創(chuàng)小指殘端修復，環(huán)指行尺動脈近端穿支皮瓣修復術(shù) a：設計尺動脈近端穿支皮瓣移植修復環(huán)指創(chuàng)面；b：穿支為肌間隙型，穿支血管在肌間隔淺層發(fā)出明顯的升支（綠色箭頭示）；c：尺動脈近端穿支皮瓣與環(huán)指創(chuàng)面；d：術(shù)后14個月隨訪環(huán)指掌側(cè)面外形佳；f：術(shù)后14個月隨訪供區(qū)外觀線性疤痕

討 論

一、游離尺動脈近端穿支皮瓣的應用解剖

尺動脈在前臂近端距肱骨內(nèi)上髁8～10 cm處發(fā)出一恒定的穿支，經(jīng)指淺屈肌、掌長肌與尺側(cè)腕屈肌間隙斜行向淺層穿深筋膜進入皮膚。此穿支起始處外徑為（0.68±0.15）mm，有2 條伴行靜脈，靜脈外徑為（0.72±0.22）mm，血管蒂長為（3.32±0.12）cm（3～4 cm）。入皮點動脈外徑為（0.52±0.15）mm，伴行靜脈外徑為（0.56±0.21）mm。穿支的升、降支分別與尺側(cè)返動脈降支和遠端毗鄰的尺動脈穿支呈減小口徑的樹狀吻合［6-8］。尺動脈近端穿支依據(jù)走行路徑分為3 種類型：①肌間隙穿支型（占86.6%），自屈指淺肌與尺側(cè)腕屈肌間隙向淺層進入皮膚；②肌皮穿支型（占10.0%），穿尺側(cè)腕屈肌或指淺屈肌或掌長肌再進入皮膚；③穿支細小或缺如型（占3.3%）［7-8］。皮瓣的感覺神經(jīng)為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，與貴要靜脈伴行沿途發(fā)出眾多細小分支，其在肱骨內(nèi)上髁上方約4 cm處穿出深筋膜下行，神經(jīng)在淺出處直徑平均為2.5 mm，一般為2～3 分支［7］。皮瓣靜脈有兩套系統(tǒng)：一是行走在淺筋膜內(nèi)的貴要靜脈及其分支，是皮瓣淺層靜脈；二是穿支伴行靜脈，為深層靜脈，通常有2條。

二、游離尺動脈近端穿支皮瓣修復指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損的優(yōu)勢及特點

優(yōu)勢：①手術(shù)在同一視野內(nèi)進行，僅采用患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；②尺動脈近端穿支恒定，血管質(zhì)量可，非主干血管，口徑與手部動、靜脈相當，不損傷主要動脈，血管蒂長；③可攜帶前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支1～2個，可以與受區(qū)神經(jīng)吻合，精準有效地恢復皮瓣感覺；④前臂內(nèi)側(cè)掌側(cè)皮膚與手指掌側(cè)面皮膚質(zhì)地、顏色接近，可以達到完美融合，皮瓣厚薄適中；⑤供區(qū)位于前臂內(nèi)側(cè)，相對隱蔽，術(shù)后僅留線性瘢痕，對美觀影響甚?。虎迣τ谇讣‰烊睋p者，可在供區(qū)切取腱性組織移植，減少其他部位損傷。

特點：①尺動脈近端穿支皮瓣具有恒定的穿支，一般不會變異；②血管蒂長可達4 cm，利于與受區(qū)創(chuàng)面的擺放，與受區(qū)損傷側(cè)血管自由吻合；③指掌側(cè)面有兩個固有神經(jīng)及指背神經(jīng)多個感覺神經(jīng)，提供與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支多個吻合，快速精準重建皮瓣的感覺；④指掌側(cè)面淺靜脈及指背靜脈較多且豐富，提供與皮瓣的深淺靜脈系統(tǒng)多個吻合，充分促進皮瓣回流，從而達到生理性靜脈回流，利于皮瓣消腫；⑤皮瓣可以攜帶指淺屈肌或尺側(cè)腕屈肌腱性纖維組織，可以同時修復區(qū)屈肌腱及滑車缺損；⑥皮瓣可以制薄，利于與創(chuàng)面完美結(jié)合，皮瓣無臃腫，無須二次整形手術(shù)；⑦指掌側(cè)面缺損受區(qū)與供區(qū)位于同一手術(shù)視野，便于手術(shù)的操作；⑧皮瓣供區(qū)為前臂掌側(cè)面，與指掌側(cè)面皮膚質(zhì)地相似，利于皮瓣與創(chuàng)面完美整合；⑨供區(qū)位置隱蔽，術(shù)后留有線形疤痕，對美觀影響小。

三、游離尺動脈近端穿支皮瓣修復指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損的注意事項

①術(shù)前運用多普勒血流探測儀探測前臂近端距肱骨內(nèi)上髁8～10 cm處的穿支，以信號強處標記；以標記為中心設計皮瓣，勿要偏心；②皮瓣切取時，先從一側(cè)（內(nèi)側(cè)）切開皮膚軟組織，將淺筋膜與皮膚層縫合，以防分離，靠近穿支時要注意穿支撕斷的可能；③再從皮瓣另一側(cè)（外側(cè)）切開，會師游離皮瓣至穿支時，順勢切開指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌之間肌間隙的纖維束，向近端分離至尺動脈附近1.0 cm處，此處以備切斷吻合時用；④術(shù)中預定位置所見尺動脈近端穿支不是肌間隙穿支，是肌皮穿支，從尺側(cè)腕屈肌深部穿出，此時強行分離對尺側(cè)腕屈肌損傷較大，應沿皮瓣設計的軸心線上、下延長切口，探查附近可用肌間隙穿支來代替尺動脈近端肌間隙穿支；⑤游離血管蒂部時保留血管周圍0.2 cm 筋膜組織，血管蒂于受區(qū)時調(diào)節(jié)至適中長度，避免過長引起血管迂曲，從而保證吻合后血管的力線，如兩側(cè)指固有動脈離斷，可修復優(yōu)勢側(cè)血管，非優(yōu)勢側(cè)與皮瓣穿支動脈吻合；⑥皮瓣靜脈與指掌側(cè)面靜脈吻合時，選擇淺筋膜層的靜脈，有脂肪保護；⑦與指背靜脈吻合時，要做輔助切口轉(zhuǎn)位至指背吻合，勿扭轉(zhuǎn)；⑧前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支與受區(qū)神經(jīng)吻合時，選擇受區(qū)一側(cè)離斷的指固有神經(jīng)吻合，選擇指背神經(jīng)吻合時，行輔助切口，轉(zhuǎn)位靠近吻合側(cè)指背神經(jīng)；⑨如指兩側(cè)固有神經(jīng)均離斷，可以修復優(yōu)勢側(cè)，非優(yōu)勢側(cè)與皮瓣內(nèi)神經(jīng)吻合；⑩分離穿支主干時，可適當切取少許肌肉，游離完成后在顯微鏡視下再清理動、靜脈主干，防止主干血管損傷；? 清理皮瓣脂肪時，以穿支1.0 cm 以遠處，在斷蒂前修剪，且在顯微鏡下修剪為佳；? 修復屈肌腱缺損時，可行尺側(cè)腕屈肌腱性纖維組織代替。

四、游離的尺動脈近端穿支皮瓣修復指掌側(cè)面皮膚軟組織缺損的適應證與禁忌證

適應證：①所有指掌側(cè)面皮膚軟組織部分或全部分缺損；②指掌側(cè)面的皮膚軟組織缺損聯(lián)合指側(cè)方缺損；③拓展修復指背、手背，腕部及前臂遠端皮膚軟組織等中小面積缺損。

禁忌證：①全手指脫套傷合并指掌側(cè)面、指側(cè)方及指背全缺損；②除拇指外，≥2 個手指指掌側(cè)面聯(lián)合缺損；③指掌側(cè)面全缺損合并兩側(cè)指固有動脈損傷；④同側(cè)前臂上端內(nèi)側(cè)皮膚有挫傷或潰瘍；⑤患有高血壓、高血脂及糖尿病的病人。