經皮椎間孔鏡下病灶清除治療腰椎間隙感染的療效分析

黃群 朱現(xiàn)瑋 嚴飛 徐煒 徐沁 周志平

腰椎間隙感染是椎間盤和相鄰椎體、關節(jié)以及軟組織感染的統(tǒng)稱，以椎間盤感染、相鄰椎體感染以及硬膜外膿腫形成為特征表現(xiàn)［1］。免疫力低下、合并糖尿病、腫瘤疾病、艾滋病等是椎間隙感染的易感因素。此外，脊柱注射或脊柱手術后醫(yī)源性感染的數(shù)量一直在增加。病人最常見癥狀是腰背痛，部分病人表現(xiàn)為發(fā)熱、根性痛、神經損害等［2］，其臨床表現(xiàn)因感染部位、受累節(jié)段數(shù)、致病菌不同而有差異。因為腰椎間隙感染解剖位置較深，血培養(yǎng)敏感度不高，椎間隙解剖結構的特殊性，藥物治療的有效抗菌濃度難以達到，對這類病人的治療比較困難。隨著腰椎手術病例的增多，腰椎間隙感染有增加趨勢，嚴重影響手術效果和病人的康復進程［3］。對于經保守治療無效、神經受壓、巨大膿腫或椎旁膿腫形成、感染侵犯鄰近節(jié)段椎體以及腰椎進行性畸形的病人需接受手術治療。手術可以徹底清創(chuàng)，神經減壓，恢復脊柱的穩(wěn)定性，還能取病灶組織進行細菌培養(yǎng)，明確病原菌，有助于術后用藥［4-5］。既往手術治療包括切開清創(chuàng)沖洗引流聯(lián)合內固定以及CT 引導下穿刺置管引流：開放手術以前路、后路或前后路聯(lián)合等方式行病灶清除和椎間植骨融合，臨床療效滿意，但其缺點也很明顯，如手術時間長、創(chuàng)傷大、術后恢復慢；由于部分病人一般狀況差，難以耐受切開清創(chuàng)引流；而CT引導下穿刺時常因膿液黏稠堵塞引流管導致引流失敗。經皮椎間孔鏡技術因其具有操作簡便、安全、微創(chuàng)的優(yōu)點，不僅被應用于腰椎間盤突出癥的治療，而且已有學者將脊柱內鏡技術應用到腰椎間隙感染的治療中［6-7］。自2016年11月至2019年9月我院采用經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間隙感染病人14例，我們從臨床功能評價指標、血常規(guī)、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）等炎癥指標及影像學評價指標方面探討椎間孔鏡技術治療腰椎間隙感染的療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①通過臥床休息、抗感染治療效果不佳的腰椎間隙感染病人；②頑固性腰背部疼痛，經保守治療效果不佳；③出現(xiàn)神經受壓表現(xiàn)；④影像學（MRI）結合實驗室檢查結果確診；⑤病人一般狀況差，難以耐受開放手術。

排除標準：①脊柱畸形、失穩(wěn)；②伴椎體骨質重度破壞；③纖維環(huán)破裂合并椎管膿腫；④晚期腫瘤病人合并感染；⑤存在明顯凝血功能障礙病人。

二、一般資料

14例腰椎間隙感染病人中男5例，女9例，年齡為（57.26±8.38）歲（44～69 歲）。所有病人均在局麻下行經皮椎間孔鏡下病灶清除置管引流術。術后根據藥敏試驗結果給予敏感抗生素抗感染治療。術后定期復查血常規(guī)、ESR 及CRP 檢測炎癥控制情況。手術由同一名術者操作。

三、手術方法及術后處理

病人側臥于手術臺，透視引導下定位靶點，標記穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉至上關節(jié)突，透視引導下穿刺進入靶點，置入導絲，順導絲逐級插入擴張?zhí)坠?，然后逐級使用環(huán)鋸，去除上關節(jié)突部分骨質，擴大椎間孔，置入工作通道。連接內鏡，在椎間孔鏡下探查椎管。髓核鉗清除被感染的髓核、炎性肉芽組織及終板組織，高頻電極清除病灶周圍壞死組織及膿腫壁，持續(xù)生理鹽水沖洗椎間隙，探查神經根及硬膜囊無明顯壓迫。最后通過椎間孔鏡通道放置2根引流管至病變椎間盤間隙，固定。拔出內鏡及工作通道，切口縫合1 針，無菌敷料包扎。

將術中取出的病灶組織進行病理檢查和細菌培養(yǎng)，根據藥敏試驗結果及時使用敏感抗生素。術后所有病人均采用含慶大霉素的0.9%氯化鈉溶液連續(xù)灌洗，待液體清亮并連續(xù)2 次血培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)無細菌生長后拔除引流管。臥床期間鼓勵病人早期行腰背肌、四肢功能鍛煉，預防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。引流管拔除后佩戴腰圍逐步下床活動。病人術后定期復查血常規(guī)、ESR 及CRP 等炎癥指標。術后1個月復查腰椎MRI判斷病灶情況。

四、評估指標

記錄病人術前和術后1周、1個月、3個月疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。末次隨訪時采用改良MacNab 標準對治療效果進行評價：優(yōu)，無明顯疼痛，活動無明顯受限，恢復正常生活及工作；良，癥狀得到大部分緩解，偶感疼痛，基本不影響工作生活；可，癥狀得到改善，但對工作與生活有影響；差，手術前后癥狀無緩解甚至加重，需要再次手術治療。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，手術前后VAS評分、JOA評分、ODI采用重復測量方差分析，并行配對t檢驗作兩兩比較，檢驗水準均為雙側α=0.05。

結 果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為（13.57±2.56）個月。病人術后腰痛癥狀即刻緩解，住院時間為（22.21±3.49）d。術前3 例病人存在不同程度的尿潴留或尿困難，術后全部恢復正常。術后1 周、1 個月、3 個月病人VAS 評分、JOA 評分、ODI 均優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。術后1個月復查，ESR、CRP 均降至正常范圍（表2）。末次隨訪時，采用改良MacNab 標準對病人進行評估，優(yōu)9例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為85.71%。

表1 病人手術前后VAS評分、JOA評分、ODI比較（±s）

表1 病人手術前后VAS評分、JOA評分、ODI比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后1周比較，#P＜0.05

指標VAS（分）JOA（分）ODI（%）術前6.96±0.69 8.71±1.68 69.43±5.26術后1周3.39±0.53*19.21±1.76*46.79±5.18*術后1個月2.36±0.57*#22.36±2.21*#25.79±5.63*#術后3個月1.46±0.41*#27.43±2.93*#15.71±2.58*#

表2 病人手術前后實驗室檢查結果比較（±s）

表2 病人手術前后實驗室檢查結果比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后1周比較，#P＜0.05

指標WBC（×109/L）中性粒細胞百分比（%）ESR（mm/h）CRP（mg/L）術前12.07±1.63 83.45±3.33 48.14±4.49 52.29±5.04術后1周8.27±1.05*69.24±3.77*33.5±3.30*18.01±4.59*術后1個月6.19±0.66*#58.83±5.21*#22.43±4.73*#6.38±0.76*#術后3個月5.14±0.71*#49.67±4.93*#14.71±2.97*#3.79±0.89*#

病灶組織細菌培養(yǎng)結果陽性者6例（42.9%），其中大腸埃希菌3例，金黃色葡萄球菌2例，結核桿菌1 例。3 例大腸埃希菌感染者予以頭孢哌酮他唑巴坦2.25 g靜脈滴注（2次/d），治療6周，出院后改口服治療6周；2例金黃色葡萄球菌感染者予以頭孢呋辛2.0 g 靜脈滴注（2 次/d），治療6 周，出院后繼續(xù)口服治療6 周；1 例結核桿菌感染者予以頭孢呋辛2.0 g靜脈滴注（2 次/d），治療6 周，住院期間及出院后口服帕司煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺繼續(xù)治療10個月。其余8例細菌培養(yǎng)結果陰性病人，使用經驗性抗生素治療（頭孢呋辛+左氧氟沙星），其中7 例效果較好，靜脈滴注6 周后繼續(xù)口服治療6 周；余1例病人，頭孢呋辛和左氧氟沙星治療效果不佳，改為美羅培南和利奈唑胺治療，效果良好，出院后改為口服抗生素繼續(xù)治療6周。病人術后定期復查血常規(guī)、ESR、CRP，炎癥指標均逐漸下降。術后1個月內10例病人上述指標恢復至正常，術后3個月內所有病人上述炎癥指標均恢復正常。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，67歲，因“腰背部伴左下肢疼痛1個月”入院。予臥床休息，口服抗結核藥物等保守治療效果不佳，擇期在局部麻醉下行椎間孔鏡下椎間隙感染病灶清除聯(lián)合灌洗引流術，術中病灶組織培養(yǎng)為結核桿菌，術后予頭孢呋辛并繼續(xù)抗結核治療，癥狀緩解，恢復良好 a、b：L2/3椎體異常信號灶，伴椎旁軟組織腫脹，L2/3平面椎管受壓狹窄；c：術中鏡下清除膿腫及炎性組織；d：術中病灶置入灌洗引流管；e、f：L2/3椎體異常信號灶較前明顯好轉，椎旁軟組織腫脹伴異常信號已吸收

討 論

一、腰椎間隙感染治療方案的選擇

腰椎間隙感染是由病原微生物引起的腰椎椎體、椎間盤及椎體周圍軟組織的感染［8］，其早期無特異性癥狀和體征，初始癥狀出現(xiàn)到最后確診往往需2～6 個月。臨床表現(xiàn)包括腰背部劇烈疼痛、活動受限，休息后無緩解，發(fā)熱和進行性的神經功能障礙［9］。X線片、CT早期無特異性改變，MRI具有較高的早期診斷價值，可為臨床診斷提供早期依據［10］。脊柱感染的傳統(tǒng)治療方式主要包括非手術治療和開放手術治療。對于原發(fā)性椎間隙感染，若只有輕微的破壞或是處于感染早期階段，可采取臥床休息、加強營養(yǎng)及敏感抗生素等保守治療。若抗生素治療無效或出現(xiàn)進展性脊柱畸形、腰椎失穩(wěn)、硬膜外膿腫及出現(xiàn)神經損害，則需要手術治療［11］。

手術能徹底清除病灶，矯正畸形，恢復脊柱序列，改善神經功能，降低復發(fā)機率，縮短臥床時間，迅速緩解疼痛。因此，目前多主張手術治療［12］。但開放手術也有缺點，創(chuàng)傷大，對于高齡、基礎條件較差的病人圍手術期風險大，并發(fā)癥多。

大部分腰椎椎間隙感染病人經臥床休息、加強營養(yǎng)及敏感抗生素對癥治療可治愈［13］。手術治療包括經皮抽吸引流術、CT引導下病灶穿刺置管引流術，其治療椎間隙感染也可以取得比較滿意的療效［14］。但單純置管灌洗引流不能直接清除病灶組織，有時因膿液黏稠而導致引流失敗。

對出現(xiàn)神經受壓、腰椎失穩(wěn)、椎旁巨大膿腫形成以及經保守治療無效的病例，需行手術治療。手術治療的目的是徹底清除病灶、減壓、盡可能恢復神經功能。傳統(tǒng)的開放手術方式主要包括前路、后路病灶清除植骨融合內固定術，外側入路病灶清除聯(lián)合后路植骨內固定術［15-16］。開放手術療效顯著，可以徹底清除病灶并提供堅強的內固定，有利于椎間融合和脊柱序列穩(wěn)定。但其創(chuàng)傷大、手術時間較長、出血多，術后恢復慢，易合并并發(fā)癥，且老齡合并基礎疾病病人更難以耐受。盡管使用脊柱植入物進行脊柱重建手術效果令人滿意，但仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括內固定失效、感染復發(fā)等［17］。

二、椎間孔鏡技術治療腰椎間隙感染

隨著脊柱外科技術的進步和微創(chuàng)理念的發(fā)展，椎間孔鏡技術在腰椎疾病治療方面得到廣泛應用［18］。1997 年Haaker 等［19］就報道了采用經皮內鏡下椎間盤清除治療椎間隙感染16 例，初期療效滿意。Ito等［20］對15 例經抗生素治療無效的椎體化膿性炎感染病人采用后外側脊柱內鏡清創(chuàng)和灌注沖洗引流進行處理，術后常規(guī)抗感染治療。所有病人在術后即刻疼痛明顯緩解，臨床療效滿意。Yang等［21］對32例腰椎間隙感染病人行脊柱內鏡治療，取得了滿意療效。本研究中病人均在局部神經阻滯麻醉下通過椎間孔鏡，直視下將椎間盤甚至是硬膜外間隙的感染病灶、壞死組織在內鏡監(jiān)測下清除。通過內鏡可精確、安全定位及清除病灶。術中大量生理鹽水沖洗，使膿液、病原菌、炎性壞死組織得到大部分清除，病人術后疼痛癥狀可以大部分緩解。術后持續(xù)灌洗引流，充分清除感染區(qū)病原菌。此術式為局麻手術，創(chuàng)傷小，未干擾脊柱穩(wěn)定性結構，對高齡或基礎條件差的病人非常適合。術后根據藥敏試驗給予足量足療程敏感抗生素已基本成為共識。

本研究中14 例病人均采用經皮椎間孔鏡手術治療，術后1周、1個月、3個月時病人VAS評分與術前比較明顯降低。病人ODI 由術前（69.43±5.26）%下降至術后3 個月的（15.71±2.58）%，臨床療效顯著，病人生活質量得以大幅改善和提高。病人末次隨訪時改良MacNab優(yōu)良率為85.7%，說明此種微創(chuàng)治療方案臨床療效滿意，臨床上值得推廣。國內學者采用經皮椎間孔鏡技術治療腰椎非特異性感染疾病，病人均獲得良好效果，術后癥狀均明顯緩解，且無感染復發(fā)情況［6-7］。

三、我們的體會

椎間孔鏡技術是治療腰椎間隙感染或術后感染的有效方法，可以在局麻下完成手術，對于高齡、合并較多基礎疾病、不能耐受全麻病人非常適合，其適應證包括病變累及單節(jié)段或單間隙硬膜外膿腫病人，脊柱感染早期階段，椎體輕微或中度破壞性改變。但對于脊柱感染所致的多個椎體的廣泛破壞或者脊柱明顯畸形失穩(wěn)，該手術的效果可能有限。我們需重視病人術前檢查，選擇合適的病例，通過細致的讀片和全面臨床檢查，評估該手術在脊柱感染不同階段和嚴重程度下的療效和適應證。術中調整工作通道和孔鏡的鏡頭方向，在鏡下以髓核鉗將感染的髓核與終板組織清理干凈，并以雙極射頻刀將病灶周圍壞死組織和膿腫壁予以清除，直達周邊血運良好組織；若有滲血，行消融電極止血。術中需大量生理鹽水進行持續(xù)、反復沖洗。術后灌洗引流管需待病人體溫正常、引流液清亮、炎癥指標明顯下降、連續(xù)兩次以上引流液細菌培養(yǎng)陰性后再拔除。根據藥敏結果及時、足量、足療程使用敏感抗生素。

綜上所述，椎間孔鏡技術是治療單節(jié)段腰椎間隙感染或合并硬膜外、椎旁膿腫的有效選擇。其可以獲得細菌學診斷，還能有效緩解病人的癥狀，臨床療效滿意。但目前尚無大宗證據表明脊柱內鏡技術可以成為治療椎間隙感染的常規(guī)治療技術。由于腰椎間隙感染病例較少，需進行手術治療的病例更少，本研究受樣本數(shù)量限制，療效評價需進行更進一步的研究。椎間孔鏡下病灶清除聯(lián)合置管沖洗引流可以作為開放手術的有效補充手段。