FS-LASIK與SMILE矯治散光的矢量分析及臨床效果比較

王樹林 龐辰久 王浩 張波 顧宇偉 李金

河南省人民醫(yī)院眼科 河南省眼科研究所 河南省立眼科醫(yī)院 河南省眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州450003

散光是矢量，既有屈光度的大小又有軸的方向，對(duì)散光矯治效果的評(píng)價(jià)不能僅將屈光結(jié)果進(jìn)行簡單的代數(shù)加減，需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的散光矢量分析,報(bào)告屈光手術(shù)的散光結(jié)果需采用國際標(biāo)準(zhǔn)圖表進(jìn)行表達(dá)。目前，飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)和飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)對(duì)散光均有良好的矯治效果，但兩者在散光矯治方面(包括光學(xué)中心定位、切削精度、切削模式、切削能量穩(wěn)定性、切口長度、地形圖或像差引導(dǎo)、術(shù)后愈合反應(yīng)等)各有優(yōu)勢和不足，因此究竟哪種手術(shù)方式更有利于散光的精準(zhǔn)矯治和術(shù)后長期效果的穩(wěn)定，目前仍存在爭議。本研究擬采用標(biāo)準(zhǔn)化矢量分析法比較角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK和SMILE矯治散光的精準(zhǔn)性和穩(wěn)定性，為臨床上近視性散光矯治手術(shù)的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對(duì)照研究方法，納入2020年1—7月在河南省立眼科醫(yī)院擬進(jìn)行角膜屈光手術(shù)的近視性散光患者120例214眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>17歲，屈光度數(shù)穩(wěn)定2年以上；(2)角膜透明且形態(tài)正常，無角膜擴(kuò)張傾向；(3)中央角膜厚度>500μm；(4)眼壓<21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(5)軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他眼部疾患、全身器質(zhì)性病變及自身免疫性疾病。本研究方案遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批文號(hào)：HNEECKY-2020(25)號(hào)]，術(shù)前所有患者均知曉本研究方案和目的并自愿簽署知情同意書。

按照患者自愿原則將其分為FS-LASIK組和SMILE組。FS-LASIK組患者58例105眼，其中男28例49眼，女30例56眼；年齡17～39歲，平均(22.26±5.02)歲；術(shù)前球鏡度為0.00～-7.25 D，柱鏡度為-0.75～-3.75 D。SMILE組62例109眼，其中男29例50眼，女33例59眼；年齡17～37歲，平均(21.45±4.27)歲；術(shù)前球鏡度為-2.75～-7.25 D，柱鏡度為-0.75～-3.75 D。2個(gè)組間術(shù)前球鏡度、柱鏡度、欲矯等效球鏡度(spherical equivalent，SE)和術(shù)后3個(gè)月實(shí)矯SE比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

>0.05)(表1)。術(shù)前FS-LASIK組順規(guī)性散光93眼，占88.6%，逆規(guī)性散光和斜軸散光12眼，占11.4%；SMILE組順規(guī)性散光103眼，占94.5%，逆規(guī)性散光和斜軸散光共6眼，占5.5%；2個(gè)組間術(shù)前不同散光軸向眼數(shù)占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(

χ

=2.44，

P

>0.05)。

1.2 方法

1.2.1

術(shù)前眼部檢查 所有患者術(shù)前均采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行視力測定，采用非接觸眼壓計(jì)(TX-20型，日本佳能公司)測量眼壓，采用裂隙燈顯微鏡(BM900型，瑞士Haag-Streit公司)檢查眼前節(jié)，術(shù)前采用綜合驗(yàn)光儀(RT-5100型，日本尼德克公司)進(jìn)行主覺驗(yàn)光獲得矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity，CDVA)，采用裂隙燈前置鏡(90D型，美國Ocular公司)檢查眼底情況，采用Pentacam角膜地形圖(HR型，德國Oculus公司)和Atlas角膜地形圖(9000型，德國Carl Zeiss公司)測定角膜厚度和角膜形態(tài)。

1.2.2

手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。(1)FS-LASIK手術(shù)方法 采用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(德國CarlZeiss公司)制作角膜瓣，角膜瓣直徑8.1～8.5 mm，瓣厚度為110 μm，蒂部長4.0～4.2 mm，蒂部位置在90°方位。術(shù)中盡量將瞄準(zhǔn)光對(duì)準(zhǔn)術(shù)眼的瞳孔中心并囑患者注視綠色閃爍的瞄準(zhǔn)光，啟動(dòng)負(fù)壓吸引固定眼球，發(fā)射飛秒激光，完成后釋放負(fù)壓，翻轉(zhuǎn)角膜瓣，暴露角膜基質(zhì)床，吸干表面多余水分。依據(jù)Atlas角膜地形圖的檢查結(jié)果在CRS master軟件系統(tǒng)中(德國Carl Zeiss公司)輸入手術(shù)參數(shù)，角膜光學(xué)區(qū)總直徑為6.0～6.3 mm，調(diào)整offset值并選擇地形圖引導(dǎo)模式，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入MEL80準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)(德國Carl Zeiss公司)，術(shù)中確?；颊哳^部正位，將準(zhǔn)分子激光的瞄準(zhǔn)光準(zhǔn)確對(duì)焦后，啟動(dòng)自動(dòng)眼球跟蹤系統(tǒng)并行準(zhǔn)分子激光切削，期間密切觀察患者眼位和角膜基質(zhì)床情況，必要時(shí)暫停激光，做出相應(yīng)調(diào)整和處理后再繼續(xù)完成激光切削；激光切削后將角膜瓣復(fù)位，用生理鹽水沖洗角膜瓣下并吸除層間多余水分，確認(rèn)角膜瓣貼合良好后移除開瞼器。(2)SMILE手術(shù)方法 采用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)實(shí)施手術(shù)，微透鏡光學(xué)區(qū)+散光過渡區(qū)的總直徑為6.1～6.8 mm，角膜帽厚度設(shè)為120 μm，雙眼角膜切口均設(shè)置在140°方向(右眼顳上方或左眼鼻上方)，切口的長度設(shè)為2.00 mm。術(shù)中確保患者頭部正位，囑患者注視綠色閃爍的瞄準(zhǔn)光，術(shù)中盡量將瞄準(zhǔn)光對(duì)準(zhǔn)術(shù)眼的瞳孔中心或采用共軸注視定位法進(jìn)行定位，啟動(dòng)負(fù)壓吸引固定眼球，再次確保中心對(duì)位和負(fù)壓吸引正確；開始飛秒激光掃描制作角膜切口和基質(zhì)透鏡，分離并取出角膜基質(zhì)透鏡，確認(rèn)取出的角膜基質(zhì)透鏡完整性；用生理鹽水適當(dāng)沖洗角膜帽下并仔細(xì)對(duì)合角膜切口，移除開瞼器。

表1 FS-LASIK組與SMILE組間各屈光參數(shù)比較(x±s,D)Table 1 Comparison of the refraction between two groups(x±s,D)組別眼數(shù)術(shù)前球鏡度術(shù)前柱鏡度欲矯SE實(shí)矯SEFS-LASIK組105-5.16±1.36-1.34±0.66-5.83±1.28-5.85±1.42SMILE組109-5.11±0.85-1.30±0.47-5.76±0.75-5.95±0.77t值-0.32-0.55-0.500.65P值0.750.590.620.52 注:(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) FS-LASIK:飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù):SE:等效球鏡度 Note:(Independent samples t-test) FS-LASIK:femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis;SMILE:small incision lenticule extraction;SE:spherical equivalent

1.2.3

術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后當(dāng)天開始用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.1%氟米龍滴眼液和質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.1%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，每日4次；每周減量1次，術(shù)后1個(gè)月時(shí)停藥。分別于術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)進(jìn)行裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)檢查、裂隙燈顯微鏡和眼壓檢查，采用電腦驗(yàn)光儀(ARK-1，日本尼德克公司)測定屈光度。

1.2.4

術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用標(biāo)準(zhǔn)化的散光矢量分析法和報(bào)告屈光手術(shù)散光結(jié)果的國際標(biāo)準(zhǔn)圖表對(duì)術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄和計(jì)算目標(biāo)散光矢量值(target induced astigmatism vector，TIA)、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)引起的散光矢量值(surgically induced astigmatism vector，SIA)、誤差幅度(magnitude of error，ME)、誤差角度絕對(duì)值(angle of error，|AE|)、差異矢量絕對(duì)值(difference vector，|DV|)、矯正指數(shù)(correction index，CI)和成功指數(shù)(index of success，IOS)。標(biāo)準(zhǔn)化矢量分析的具體計(jì)算方法如下：

X=C×cos(2×A)；Y=C×sin(2×A)；
X=C×cos(2×A)；Y=C×sin(2×A)；




如A-A<90°，AE=A-A；
如A-A>90°，AE=A-A-180°；
如A-A<-90°，AE=A-A+180°；
如A-A=±90°，AE=0°

其中C為柱鏡度，A為散光的軸向，pre代表術(shù)前，post代表術(shù)后；n為預(yù)留屈光度，若預(yù)期矯正至正視，即n=0，則X=Y=0，本研究散光的目標(biāo)屈光度為n=0。TIA、SIA和ME的計(jì)量單位為D，|AE|的計(jì)量單位為°，其余指標(biāo)無計(jì)量單位。|DV|和IOS越接近0表示散光的矯正效果越理想。CI越接近1表示散光的矯正效果越理想。ME的結(jié)果為正值表示欠矯，為負(fù)值表示過矯。A和A各代表TIA和SIA的軸向。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中計(jì)量資料行Kolmogorov-Smimov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，呈偏態(tài)分布數(shù)據(jù)資料以

M

(

Q

，

Q

)表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表達(dá)。FS-LASIK組與SMILE組間各屈光度參數(shù)差異比較采用獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)；各組間TIA、SIA、ME、|AE|、|DV|、CI、IOS和SE的比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)|AE|、|DV|、ME、SE比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。不同散光軸向眼數(shù)差異比較采用

χ

檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)眼屈光狀態(tài)和視力比較

術(shù)后3個(gè)月，F(xiàn)S-LASIK組無散光11眼占10.5%，順規(guī)性散光23眼占21.9%，逆規(guī)性散光和斜軸散光共71眼占67.6%；SMILE組無散光35眼占32.1%，順規(guī)性散光58眼占53.2%，逆規(guī)性散光和斜軸散光共16眼占14.7%，2個(gè)組間術(shù)后不同散光軸向眼數(shù)占比差異有統(tǒng)計(jì)意義(

χ

=48.20，

P

<0.05)。所有患者術(shù)后無角膜擴(kuò)張和感染等并發(fā)癥。

FS-LASIK組105眼術(shù)前CDVA≥1.0和≥1.2的眼數(shù)比例分別為83%(87/105)和31%(33/105)，術(shù)后3個(gè)月UDVA≥1.0和≥1.2的眼數(shù)比例分別為96%(101/105)和53%(56/105)(圖1A)；SMILE組109眼術(shù)前CDVA≥1.0和≥1.2的眼數(shù)比例分別為87%(95/109)和36%(39/109)，術(shù)后3個(gè)月UDVA≥1.0和≥1.2的眼數(shù)比例分別為93%(101/109)和51%(56/109)(圖1B)。

圖1 術(shù)前CDVA及術(shù)后3個(gè)月UDVA不同視力范圍眼數(shù)分布圖 A：FS-LASIK組(n=105) B：SMILE組(n=109) CDVA：矯正遠(yuǎn)視力；UDVA：裸眼遠(yuǎn)視力Figure 1 Distribution of the number of eyes with different ranges of preoperative CDVA and 3-month postoperative UDVA A：FS-LASIK group (n=105) B：SMILE group (n=109) CDVA：corrected distance visual acuity；UDVA:uncorrected distance visual acuity

2.2 各組預(yù)期目標(biāo)屈光度精準(zhǔn)性

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，F(xiàn)S-LASIK組實(shí)際矯正與預(yù)期矯正SE的差值在±0.50 D和±1.00 D以內(nèi)的眼數(shù)分別為84眼和101眼，各占80%和96%(圖2A，B)；SMILE組實(shí)際矯正與預(yù)期矯正SE的差值在±0.50 D和±1.00 D以內(nèi)的眼數(shù)分別為95眼和108眼，各占87%和99%(圖2C，D)。

圖2 SE矯正精準(zhǔn)性評(píng)價(jià) A：FS-LASIK組預(yù)期矯正SE與實(shí)際矯正SE散點(diǎn)圖(n=105) 綠色線段代表±0.50 D以內(nèi)，紫色線段代表±1.00 D以內(nèi) B：FS-LASIK組實(shí)際矯正與預(yù)期矯正SE的差值各范圍內(nèi)眼數(shù)分布(n=105) 分別有80%和96%的術(shù)眼實(shí)際矯正與預(yù)期矯正SE的差值在±0.50 D和±1.00 D以內(nèi) C：SMILE組預(yù)期矯正SE與實(shí)際矯正SE的散點(diǎn)圖(n=109) 綠色線段代表±0.50 D以內(nèi)，紫色線段代表±1.00 D以內(nèi) D：SMILE組實(shí)際矯正與預(yù)期矯正SE的差值各范圍內(nèi)眼數(shù)分布(n=109) 分別有87%和99%的術(shù)眼實(shí)際矯正與預(yù)期矯正SE的差值在±0.50 D和±1.00 D以內(nèi) SE：等效球鏡度Figure 2 Accuracy evaluation of SE correction A：Scatter plot of attempted vs achieved SE in FS-LASIK group(n=105) The area between green lines represented SE difference within ±0.50 D，and the area between purple lines indicated SE difference within ±1.00 D B:Distribution of the number of eyes with different ranges of difference value between the attempted and achieved SE in FS-LASIK group (n=105) There were 80% and 96% of the eyes with an SE difference within ±0.50 D and ±1.00 D，respectively C：Scatter plot of attempted vs achieved SE in SMILE group (n=109) The area between green lines represented SE difference within ±0.50 D，and the area between purple lines indicated SE difference within ±1.00 D D：Distribution of the number of eyes with different ranges of difference value between the attempted and achieved SE in SMILE group (n=109) There were 87% and 99% of the eyes with an SE difference within ±0.50 D and ±1.00 D，respectively SE：spherical equivalent

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，F(xiàn)S-LASIK組實(shí)際矯正與預(yù)期矯正柱鏡度差值在0.50 D和1.00 D以內(nèi)眼數(shù)分別為88眼和104眼，各占84%和99%(圖3A)；SMILE組實(shí)際矯正與預(yù)期矯正柱鏡度差值在0.50 D和1.00 D以內(nèi)眼數(shù)分別為104眼和109眼，各占95%和100%(圖3B)。

圖3 術(shù)眼術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月不同柱鏡度范圍眼數(shù)分布 A：FS-LASIK組(n=105) 分別有84%和99%的術(shù)眼柱鏡度在0.50 D和1.00 D以內(nèi) B：SMILE組(n=109) 分別有95%和100%的術(shù)眼柱鏡度在0.50 D和1.00 D以內(nèi)Figure 3 Distribution of the number of eyes with different ranges of cylinder power before operation and 3 months after operation A：FS-LASIK group (n=105) There were 84% and 99% of the eyes with a cylinder power within 0.50 D and 1.00 D，respectively B：SMILE group (n=109) There were 95% and 100% of the eyes with a cylinder power within 0.50 D and 1.00 D，respectively

2.3 各組散光矢量分析結(jié)果及SE比較

FS-LASIK組與SMILE組術(shù)前TIA分別為0.90(0.85，1.32)和1.08(0.87，1.32)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。術(shù)后3個(gè)月SMILE組的SIA、|AE|、|DV|、CI和IOS均小于FS-LASIK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)；FS-LASIK組的ME為負(fù)值，SMILE組的ME為正值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)(表2)；FS-LASIK組術(shù)后散光輕度過矯，SMILE組散光輕度欠矯(圖4)。FS-LASIK組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ME比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，SMILE組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)SE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間其余散光矢量分析計(jì)算結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)(表3，4)。

圖4 SIA與TIA散點(diǎn)圖 A：FS-LASIK組(n=105) 術(shù)后3個(gè)月散光呈輕度過矯 B：SMILE組(n=109) 術(shù)后3個(gè)月散光呈輕度欠矯 綠色線段代表±0.50 D以內(nèi)，紫色線段代表±1.00 D以內(nèi) SIA：手術(shù)引起的散光矢量值；TIA：目標(biāo)散光矢量值Figure 4 Scatter plot of SIA and TIA A：The 3-month postoperative astigmatism in FS-LASIK group was slightly overcorrected (n=105) B：The 3-month postoperative astigmatism in SMILE group was slightly undercorrected (n=109) Area between the green lines represented within ±0.50 D and the area between the purple lines represented within ±1.00 D SIA:surgically induced astigmatism vector;TIA:target induced astigmatism vector

表2 FS-LASIK組與SMILE組間術(shù)后3個(gè)月時(shí)各散光矢量分析結(jié)果及SE比較[M(Q1,Q3)]Table 2 Comparison of vector analysis results at 3 months postoperatively between two groups[M(Q1,Q3)]組別眼數(shù)SIAME(D)|AE|(°)|DV|CIIOSSE(D)FS-LASIK組1051.14(0.85,1.72)-0.20(-0.37,0.00)5.72(2.21,8.41)0.49(0.25,0.50)1.16(1.00,1.28)0.34(0.23,0.57)0.13(-0.25,0.38)SMILE組1090.87(0.66,1.26)0.20(0.00,0.25)1.21(0.00,4.36)0.25(0.00,0.25)0.88(0.74,1.00)0.23(0.00,0.29)0.25(0.00,0.38)Z值-3.928.22-5.49-5.69-7.92-5.862.48P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05 注:(Mann-Whitney檢驗(yàn)) FS-LASIK:飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);SE:等效球鏡度;SIA:手術(shù)引起的散光矢量值;ME:誤差幅度;|AE|:誤差角度的絕對(duì)值;|DV|:差異矢量的絕對(duì)值;CI:矯正指數(shù);IOS:成功指數(shù) Note:(Mann-Whitney test) FS-LASIK:femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis;SMILE:small incision lenticule extraction;SE:spherical e-quivalent;SIA:surgically induced astigmatism vector;ME:magnitude of error;|AE|:angle of error;|DV|:difference vector;CI:correction index;IOS:index of success

3 討論

屈光手術(shù)對(duì)散光矯治的精準(zhǔn)性和穩(wěn)定性受到諸多因素的影響，不同手術(shù)方式對(duì)散光的矯治效果尚存在爭議。板層激光角膜屈光手術(shù)因術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快，受到更多有摘鏡需求者的青睞。目前，F(xiàn)S-LASIK矯治散光的主要優(yōu)勢是準(zhǔn)分子激光的切削精度更高，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中的角膜地形圖或像差引導(dǎo)、自動(dòng)瞳孔跟蹤和眼球旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償?shù)?，而其不足之處是?zhǔn)分子激光的能量可能不穩(wěn)定，采取開放式的分區(qū)切削模式，角膜瓣的切口范圍較大，不能完全避免眼球的動(dòng)、靜態(tài)旋轉(zhuǎn)，術(shù)后角膜上皮厚度可能增加較多，以及可能有較強(qiáng)的術(shù)后偶聯(lián)效應(yīng)(散光性切削時(shí)，手術(shù)切削子午線曲率的扁平化導(dǎo)致其正交子午線曲率的陡峭化，可增強(qiáng)散光的矯正效果)和扭矩效應(yīng)(散光性切削時(shí)，手術(shù)切削子午線曲率扁平化的不足可導(dǎo)致散光軸向的旋轉(zhuǎn)，可能會(huì)產(chǎn)生軸向的矯正誤差和散光矯正效果的減弱)等。SMILE矯治散光的主要優(yōu)勢是飛秒激光的能量較穩(wěn)定，采取閉合式的整體化切削模式，角膜瓣的切口范圍較小，可避免術(shù)中眼球的動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)等；而其不足之處是目前尚未實(shí)現(xiàn)角膜地形圖或像差引導(dǎo)、自動(dòng)瞳孔跟蹤和眼球旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償?shù)裙δ堋?/p>

表3 FS-LASIK組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)間散光矢量分析結(jié)果及SE比較[M (Q1,Q3),n=105]Table 3 Comparison of the astigmatism vector analysis results and SE among different time points in FS-LASIK group[M (Q1,Q3),n=105]時(shí)間|AE|(°)|DV|ME(D)SE(D)術(shù)后1周7.55(3.21,13.61)0.51(0.50,0.76)-0.28(-0.50,0.01)0.25(0.13,0.63)術(shù)后1個(gè)月6.16(2.57,9.64)0.50(0.25,0.52)-0.17(-0.43,0.00)0.25(-0.13,0.50)術(shù)后3個(gè)月5.72(2.21,8.41)0.49(0.25,0.50)-0.20(-0.37,0.00)0.13(-0.25,0.38)H值7.6829.084.4618.96P值<0.05<0.05>0.05<0.05 注:(Kruskal-Wallis檢驗(yàn)) FS-LASIK:飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù);SE:等效球鏡度;|AE|:誤差角度的絕對(duì)值;|DV|:差異矢量的絕對(duì)值;ME:誤差幅度 Note:(Kruskal-Wallis test) FS-LASIK:femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis;SE:spherical equivalent;|AE|:angle of error;|DV|:difference vector;ME:magnitude of error

表4 SMILE組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)間散光矢量分析結(jié)果及SE比較[M (Q1,Q3),n=109]Table 4 Comparison of the astigmatism vector analysis results and SE among different time points in SMILE group[M (Q1,Q3),n=109]時(shí)間|AE|(°)|DV|ME(D)SE(D)術(shù)后1周5.64(1.94,10.37)0.50(0.25,0.50)0.25(0.12,0.47)0.25(0.00,0.38)術(shù)后1個(gè)月3.88(1.16,8.24)0.25(0.25,0.50)0.23(0.00,0.35)0.13(-0.13,0.38)術(shù)后3個(gè)月1.21(0.00,4.36)0.25(0.00,0.25)0.20(0.00,0.25)0.25(0.00,0.38)H值34.5048.8513.552.78P值<0.05<0.05<0.05>0.05 注:(Kruskal-Wallis檢驗(yàn)) SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù);SE:等效球鏡度;|AE|:誤差角度的絕對(duì)值;|DV|:差異矢量的絕對(duì)值;ME:誤差幅度 Note:(Kruskal-Wallis test) SMILE:small incision lenticule extraction;SE:spherical equivalent;|AE|:angle of error;|DV|:difference vector;ME:magnitude of error

本研究中結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月FS-LASIK組有80%和96%的術(shù)眼分別在預(yù)期矯正SE的±0.50 D和±1.00 D內(nèi)，SMILE組有87%和99%的術(shù)眼分別在預(yù)期矯正SE的±0.50 D和±1.00 D內(nèi)，說明FS-LASIK和SMILE在矯正SE的可預(yù)測性方面均較好。

在柱鏡度的可預(yù)測性方面，本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月FS-LASIK組分別有84%和99%的術(shù)眼在預(yù)期矯正柱鏡度的0.50 D和1.00 D內(nèi)；SMILE組分別有95%和100%的術(shù)眼在預(yù)期矯正柱鏡的0.50 D和1.00 D內(nèi)，說明從散光的屈光度來看，2個(gè)組術(shù)后的可預(yù)測性均較好。然而，散光是矢量，應(yīng)使用矢量分析法對(duì)散光的矯治效果進(jìn)行更科學(xué)的評(píng)估。

散光矢量分析結(jié)果中，可通過TIA和SIA之間的關(guān)系從整體上評(píng)估散光的矯治效果。本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月SMILE組的SIA、CR和IOS值均小于FS-LASIK組，說明從總體上來說，SMILE對(duì)散光的矯治效能低于FS-LASIK組，但矯治的精準(zhǔn)性高于FS-LASIK組。

目前我國散光的驗(yàn)光處方大多以負(fù)柱鏡形式表達(dá)，且柱鏡屈光度梯度大多采用0.25 D，非0.125 D，而軸向梯度則為1°。而且在評(píng)價(jià)散光矯治效果時(shí)，軸向的靈敏度要高于屈光度。因此，柱鏡屈光度相同或相近的情況下，如果軸向相差較大的話，其對(duì)散光矯治效果的影響也較大。在術(shù)后散光軸向矯治的精準(zhǔn)性方面，其評(píng)估的主要參數(shù)是AE值。對(duì)于TIA來說，如果SIA是順時(shí)針，則AE為負(fù)值，如果SIA是逆時(shí)針，則AE為正值。如需對(duì)AE值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，則應(yīng)取其絕對(duì)值(|AE|)。本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月SMILE組的|AE|值小于FS-LASIK組，說明SMILE組散光的軸向誤差更小，其原因可能與SMILE避免了術(shù)中的動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)，且術(shù)后有效光區(qū)更大有關(guān)，還可能因?yàn)槠湔w化的切削模式使得SMILE對(duì)散光矯治的“容錯(cuò)性”和穩(wěn)定性更好，從而最終得出其對(duì)散光軸向矯治更精準(zhǔn)的檢測結(jié)果。

在散光屈光度矯治的精準(zhǔn)性方面，其主要評(píng)估指標(biāo)是ME和DV。ME主要衡量手術(shù)前后組內(nèi)TIA與SIA之間的差異，ME為正值表示欠矯，為負(fù)值表示過矯。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月FS-LASIK組的ME為負(fù)值，說明術(shù)后散光呈輕度過矯狀態(tài)；而SMILE組的ME為正值，說明呈輕度欠矯狀態(tài)。DV值可顯示散光屈光度矯治精準(zhǔn)性的組間差異，如需對(duì)DV值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，則應(yīng)取絕對(duì)值(|DV|)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月SMILE組的|DV|小于FS-LASIK組，說明SMILE組矯治散光屈光度的矢量誤差更小。結(jié)合本研究的ME和DV進(jìn)行綜合分析，SMILE組呈欠矯狀態(tài)且誤差更小，其原因可能與SMILE術(shù)中實(shí)際切削深度低于預(yù)測切削深度，并且眼表較完整的角膜微切口使得術(shù)后角膜的偶聯(lián)效應(yīng)較弱有關(guān)。

在手術(shù)前后散光的軸向分布占比方面，本研究顯示，F(xiàn)S-LASIK組和SMILE組術(shù)前均以順規(guī)性散光為主，而術(shù)后3個(gè)月SMILE組仍以順規(guī)性散光為主，F(xiàn)S-LASIK組則以逆規(guī)性散光和斜軸散光為主，可能與FS-LASIK組呈過矯狀態(tài)且有較強(qiáng)的偶聯(lián)效應(yīng)有關(guān)，也可能與在角膜瓣愈合過程中引入了新的散光和發(fā)生扭矩效應(yīng)有關(guān)。

在術(shù)后屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性方面，本研究顯示，F(xiàn)S-LASIK組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的散光參數(shù)和SE均呈過矯狀態(tài)，并有回退的趨勢，不同時(shí)間點(diǎn)ME比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SMILE組在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的散光參數(shù)呈欠矯狀態(tài)，SE呈過矯狀態(tài)，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)散光有變小的趨勢，不同時(shí)間點(diǎn)SE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，SMILE術(shù)后的屈光狀態(tài)可能比FS-LASIK更穩(wěn)定。

關(guān)于散光的手術(shù)矯治原則和策略，如果散光不能完全矯治或有不可避免的術(shù)后殘余散光，考慮到雙眼視的情況，雙眼術(shù)后殘余散光的屈光度最好相近且軸向呈鏡像對(duì)稱。此外還有研究表明，在具有相同遠(yuǎn)視力的情況下，低度的順規(guī)性散光可有助于中青年的遠(yuǎn)視力，而低度的逆規(guī)性散光則有助于老年人的近視力。結(jié)合本研究的結(jié)果，與FS-LASIK相比，中青年近視性散光患者SMILE術(shù)后殘余的低度順規(guī)性散光和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)較穩(wěn)定的SE可能更有助于術(shù)后遠(yuǎn)視力的提高和術(shù)后屈光狀態(tài)的快速恢復(fù)和穩(wěn)定。

總之，F(xiàn)S-LASIK和SMILE對(duì)散光均有良好的矯治效果。FS-LASIK術(shù)后散光呈輕度過矯狀態(tài)，而SMILE術(shù)后散光呈輕度欠矯狀態(tài)。與FS-LASIK比較，SMILE術(shù)后散光軸向誤差更小，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的SE穩(wěn)定性更好。本研究隨訪時(shí)間較短，未來仍需進(jìn)行更大樣本量和更長期的隨訪并結(jié)合視覺質(zhì)量等其他參數(shù)，更深入地評(píng)估和比較FS-LASIK和SMILE對(duì)散光的矯治效果。

利益沖突

所有作者均聲明不存在任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王樹林：試驗(yàn)選題與設(shè)計(jì)、收集數(shù)據(jù)、資料的分析和解釋、撰寫論文、根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改；龐辰久：參與試驗(yàn)選題與設(shè)計(jì)、修改論文的結(jié)果和結(jié)論；王浩、張波、顧宇偉、李金：收集數(shù)據(jù)、參與試驗(yàn)設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋