塞來昔布超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡子宮切除術的效果觀察

周柯寧，江秀青，占霖森，徐金貴

近幾年來，腹腔鏡技術在婦科手術領域的應用已經日趨規(guī)范、成熟。腹腔鏡手術雖然具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等許多優(yōu)點，但是術后引起的疼痛，尤其在術后早期（24 h內）仍是最常見的并發(fā)癥之一，容易導致患者產生負面情緒，延緩術后恢復、增加住院時間及費用，影響患者對手術的滿意度。以往術后鎮(zhèn)痛多采用單一 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）藥物模式，但PCA泵中用于術后靜脈鎮(zhèn)痛的阿片類藥物容易引起惡心、嘔吐、嗜睡，甚至呼吸抑制等較嚴重的并發(fā)癥，因此圍手術期選擇一種合理、安全的多模式的鎮(zhèn)痛方案對患者術后恢復起到至關重要的作用。超前鎮(zhèn)痛是指術前即用藥物對傷害性刺激加以阻滯而達到術后止痛或減輕疼痛的目的。近年來選擇性的非甾體類抗炎（NSAIDs）藥物塞來昔布在臨床上的應用逐漸增多，有研究證實其鎮(zhèn)痛效果良好，且不良反應少[1-2]。本研究旨在評估使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛模式對腹腔鏡子宮切除術患者術后鎮(zhèn)痛的效果及其安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月在浙江省衢州市人民醫(yī)院婦科住院行腹腔鏡子宮切除術的患者103例，術中均使用全身麻醉，簽署知情同意書后。入選標準：入選患者均無NSAlDs嚴重過敏反應；無消化道潰瘍病史或癥狀；近期未應用激素及其他NSAIDs藥物；無其他系統(tǒng)嚴重疾患。術后患者均恢復良好，傷口均一期愈合，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥及過敏反應；患者由同一診療組醫(yī)師完成手術。采用隨機數(shù)字表法將103例患者分為對照組（50例）和觀察組（53例）。對照組年齡43～60歲，平均（50.4±5.8）歲；體質量 41 ～ 65kg，平均（51.3±7.6）kg；行子宮次全切除術33例，子宮全切術17例。觀察組年齡42～58歲，平均（48.2±4.9）歲；體質量41～63 kg，平均（50.9±6.9）kg；行子宮次全切除術 35 例，子宮全切術18例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 對照組術前48、24及12 h給予口服安慰劑（復合維生素），觀察組術前48、24及12 h給予塞來昔布200mg。術后兩組患者均應用靜脈PCA（舒芬太尼200g+地佐辛20mg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至200ml，以2ml/h的速度持續(xù)靜脈給藥，追加量0.25 ml/次，間隔鎖定時間15 min）。塞來昔布由輝瑞公司生產，商品名為西樂葆，規(guī)格0.2g/顆，6顆/盒，進口藥品注冊證號H20140106；復合維生素由拜耳公司生產，商品名愛樂維，30片/盒，進口藥品注冊標準JX20030333。

1.3 觀察指標 記錄患者手術中的出血量；術后采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分，分別于術后 4、6、12、24、48 h 對患者的疼痛程度進行 VAS 評分并記錄，同時記錄PCA泵中術后不同時間段PCA泵藥物追加用量；記錄患者術后肛門排氣時間；觀察并記錄惡心、嘔吐、嗜睡及呼吸抑制等術后并發(fā)癥的發(fā)生率；監(jiān)測并記錄患者術后的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差，兩組比較采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術后肛門排氣時間比較 兩組手術時間、術中出血量差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），觀察組術后肛門排氣時間早于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS評分比較 觀察組術后4、6、12、24h在靜息狀態(tài)下 VAS評分均低于對照組（均＜0.05）；術后48h靜息狀態(tài)下，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

2.3 兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后惡心、嘔吐及嗜睡的發(fā)生率均低于對照組 (均＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組術后生命體征指標變化比較 兩組術后4、8、16、24h生命指標差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）；見表 4 ～ 5。

2.5 兩組術后不同時間段PCA泵藥物追加量比較觀察組在術后24h內各時間段藥物追加量少于對照組（均＜0.05）；兩組術后24～48h藥物追加量差異無統(tǒng)計學意義（＞ 0.05），見表 6。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛即在疼痛發(fā)生之前即給予預防性治療，目的主要在于在手術創(chuàng)傷前阻斷疼痛傳導的通路，降低術后病死率，降低術后慢性疼痛的發(fā)生率，促進疾病的痊愈。目前新型特異性COX-2抑制劑塞來昔布屬于選擇性的NSAIDs藥物。與傳統(tǒng)的非選擇性的NSAIDs藥物相比，塞來昔布的胃腸道副作用以及對血小板的影響均遠低于傳統(tǒng)NSAIDs藥物，目前已廣泛應用于急性和慢性疼痛的治療[3]。多項研究表明在骨科的腰椎及膝關節(jié)手術中應用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛模式是安全有效的[4-6]。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術后肛門排氣時間比較

表2 兩組術后VAS評分比較 分

表3 兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表4 兩組術后4、8 h的生命體征變化

表5 兩組術后16、24 h的生命體征變化

表6 兩組術不同時間段PCA泵藥物追加用量 ml

塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的機制包括外周和中樞兩方面：塞來昔布作用于外周組織周圍，消除各種引起疼痛的炎癥因子，從而起到消炎鎮(zhèn)痛作用；塞來昔布在中樞抑制COX-2產生，從而抑制痛覺超敏，提高患者的痛閾，使患者對疼痛的感覺明顯減輕[7]。本研究顯示：與對照組（單用PCA泵）相比，觀察組（塞來昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合PCA泵）患者在術后4、6、12及24h在靜息狀態(tài)下VAS評分明顯較低（＜ 0.05），這表明術前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的模式在婦科腹腔鏡下子宮切除術后可以明顯減少及緩解患者術后24h內疼痛反應；而兩組患者在術后48 h在靜息狀態(tài)下VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），推測可能術后隨著時間延長塞來昔布在體內的代謝后藥物在外周及中樞的濃度降低導致超前鎮(zhèn)痛效果逐漸減弱。本文結果還顯示術前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛并未造成術中出血量增多，術后兩組各項生命體征指標差異均無統(tǒng)計學意義（均＞ 0.05）；因此，在婦科腹腔鏡下子宮切除術圍手術前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛是安全可靠的。本文使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的觀察組術后24 h內PCA泵藥物追加量明顯少于對照組（＜0.05），兩組術后24～48 h藥物追加量差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），從而進一步支持上述推測。

有效且良好的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者術后疼痛、加快術后胃腸功能的恢復、減少術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，同時還可以縮短患者的住院時間，節(jié)省大量醫(yī)療資源[8]。本研究顯示術后觀察組患者肛門排氣時間明顯早于對照組（＜0.05），分析原因可能是觀察組使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛模式后使患者術后疼痛明顯減輕，從而有利于術后早期下床活動，加快了胃腸功能的恢復。有研究認為術前應用COX-2抑制劑，可以減少術后中樞性鎮(zhèn)痛藥的用量并增強其鎮(zhèn)痛效果[9]。Maund等[10]也證實應用非甾體類消炎藥在大手術后可減少與嗎啡類藥物相關的不良反應。本研究證實術前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛可以顯著提高患者的痛閾，使患者對術后疼痛的感覺減輕，同時由于塞來昔布在外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用，增強了阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果并加快其起效時間，使患者術后中樞性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）的用量明顯減少，從而減少了由阿片類藥物引起的惡心、嘔吐等不良反應。

因此，在腹腔鏡下子宮切除術術前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的方案術后鎮(zhèn)痛效果可靠安全，具有價格低廉、應用快捷方便、作用效果確切及不良反應少等優(yōu)點，值得基層醫(yī)院推廣應用。