百萬醫(yī)療險火爆的背后

吳玲

“被保人10年前有高血壓病史記錄，且故意隱瞞了頭暈等狀況”“被保人出院病歷上寫有因下腹隱痛伴大便習(xí)慣改變3月”“被保人投保前曾患有甲狀腺結(jié)節(jié)”？？

商業(yè)保險中醫(yī)療險的拒賠原因，看起來五花八門，但共同點都指向一個關(guān)鍵術(shù)語——既往癥。

近日，中國銀保監(jiān)會通報了近期人身保險產(chǎn)品監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的典型問題，其中就包括：部分保險公司的醫(yī)療險產(chǎn)品中，既往癥定義不合理，要求各保司及時變更、停售類似產(chǎn)品。

既往癥的界定到底有多重要？如何避開醫(yī)療險理賠的“坑”呢？看看業(yè)內(nèi)人士怎么說。

為了在生病時多獲取一份健康保障，不少人選擇購買商業(yè)醫(yī)療險作為基礎(chǔ)醫(yī)保的補充。

醫(yī)療險是一種消費型的健康保險，交一年的費用，就保障一年，主要是報銷因住院產(chǎn)生的住院費、手術(shù)費、檢查費、藥品費等。其中，“百萬醫(yī)療險”備受追捧。

一位財險專家指出，百萬醫(yī)療險火爆的原因很簡單：保費便宜，保額高。以支付寶上一款熱銷的“好醫(yī)?！睘槔?，40歲女性投保，一年保費只需469元，最高可報銷400萬元住院醫(yī)療費。用幾百元的小額投入，就能撬動幾百萬元大額保障，一般家庭都能負(fù)擔(dān)得起。

再有，因報銷比例和自費藥的限制，醫(yī)保只能幫我們解決部分醫(yī)療開支，而百萬醫(yī)療險可以報銷很多醫(yī)保范圍之外的進口藥、靶向藥、特效新藥等。

該專家對支點財經(jīng)記者表示，百萬醫(yī)療險的投保人相對比較年輕，各家保險公司都在搶。但是賠付壓力大，拒賠率和投訴率都不低。

百萬醫(yī)療險最大的隱藏風(fēng)險，在于合同約定和“健康告知”，這也是普通消費者在投保時最容易忽視的環(huán)節(jié)。

在不少消費者的認(rèn)知里，百萬醫(yī)療險只要住院就能報銷。事實上，很多產(chǎn)品還設(shè)置了“1萬元免賠額”的限制。以一次住院花費1.7萬元為例，醫(yī)保報銷了9000元，其余8000元未達到1萬元的報銷門檻，這部分金額仍由個人承擔(dān)。一位不愿具名的保險從業(yè)者告訴支點財經(jīng)記者，免賠額確實“卡”住了一部分消費者的小額報銷需求。

再有一種情況，很多產(chǎn)品稱最高可賠付200萬元、400萬元，其實在住院條件（公立醫(yī)院普通部）和住院天數(shù)（180天）的限制之下，這么高的保額不可能用得完。“從日常理賠案例的金額來看，達到20萬元就算很高了?！泵鱽啽ｋU經(jīng)紀(jì)湖北分公司銷售經(jīng)理李川林對支點財經(jīng)記者表示。

投保前，保險公司要審核被保險人的健康情況，比如被保險人目前或過往是否患有高血壓、糖尿病、甲亢、肺結(jié)節(jié)等一系列疾病，過去1年內(nèi)是否存在健康檢查結(jié)果異常（血液、超聲、影像、內(nèi)鏡、病理）或長期服藥，過去1年內(nèi)是否發(fā)生胸痛、浮腫、腹痛等癥狀。保險公司還會針對不同情況進一步問詢評估。

在專家看來，消費者投保時要重視健康告知、續(xù)保條件、免責(zé)條款等，若帶著僥幸心理，沒有如實告知自己的健康狀況導(dǎo)致“帶病投?！?，將來遭到拒賠的可能性非常大。

那么，老老實實進行健康告知，并順利投保，就萬事大吉了嗎？也不一定。

在醫(yī)療險的理賠實務(wù)中，尚存在爭議的問題是：健康告知時沒有問到的病情，后期保險公司會承擔(dān)責(zé)任嗎？

李川林稱，有些產(chǎn)品的健康告知非?！皩捤伞保诿庳?zé)條款中打了“補丁”——既往癥不賠。這樣一來，即便是沒有詢問到的疾病或異常，如果被保司認(rèn)定為既往癥，照樣不賠。

上述專家也表示，大部分免責(zé)條款都有既往癥不賠付。比如投保人患有肝囊腫，但健康告知沒有問到（僅舉例，大部分健康告知會問），那么后期肝囊腫的治療不會賠付；如果診斷為肝癌，保險公司是要賠付的。

不過，目前既往癥沒有統(tǒng)一規(guī)范的定義，各保司應(yīng)用的版本不盡相同。常見的表述為：合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，1.未接受任何治療；2.長期治療未間斷；3.治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；4.達到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，但未能徹底治愈。還有一種情況，也會被認(rèn)定為既往癥：未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但明顯且持續(xù)存在的癥狀，以普通人醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉。

中國銀保監(jiān)會在近期人身保險產(chǎn)品通報中就提到，新華人壽、上海人壽、幸福人壽、中銀三星報送的4款醫(yī)療保險，條款約定合同生效日前未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療的癥狀屬于既往癥，缺乏客觀判定依據(jù)，易引發(fā)理賠糾紛。

事實上，既往癥的概念普遍存在于健康險產(chǎn)品中，包括醫(yī)療險、重疾險等。支點財經(jīng)記者在中國裁判文書網(wǎng)上查詢到，近五年來與“既往癥”相關(guān)的保險合同民事訴訟超千件。

如（2021）遼06民終2127號二審案件，為新華人壽保險股份有限公司遼寧分公司與李某杰之間因健康告知、既往癥等引發(fā)的糾紛。法院認(rèn)為，李某杰在投保之前曾檢查出過乳腺增生，但這是較普通的婦科疾病，現(xiàn)并無證據(jù)證明乳痛或乳腺增生與乳腺癌之間有必然聯(lián)系。并且，對于不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的一般投保人而言，乳痛或乳腺增生是否屬于“乳腺癌”的既往癥應(yīng)由保險公司主動進行解釋說明和詢問，不應(yīng)歸責(zé)于投保人，故保險公司應(yīng)按合同承擔(dān)賠付義務(wù)。

李川林認(rèn)為，中國的商業(yè)保險市場，銷售端粗獷，監(jiān)管端細(xì)膩，目前司法環(huán)境整體是向投/被保人傾斜的。官方不定期發(fā)布的通報函，也有很大作用。出現(xiàn)理賠糾紛時，消費者或代理律師應(yīng)據(jù)理力爭。