經肛門全腹腔鏡直腸前切除術治療中低位直腸癌的療效

王 凱

（南陽市第二人民醫(yī)院， 河南 南陽 473000）

直腸癌是消化系統(tǒng)中較為多見的惡性腫瘤之一，全球均有較高的發(fā)病率與死亡率，其中大部分患者為中低位直腸癌[1]。病因可能與社會環(huán)境、遺傳、飲食及生活習慣有關，目前臨床多采用手術切除進行治療，但由于難以切除干凈，導致術后復發(fā)率較高[2]。由于此類患者盆腔的空間較小，行腹腔鏡直腸前切除術需要在患者腹部作輔助切口，導致術后恢復較慢且患者的疼痛感較高[3]。目前，經肛門全腹腔鏡直腸前切除術在臨床上多有應用，這種方法不僅避免了腹部切口，還有足夠的視野將病灶切除干凈[4]。本研究采用經肛門全腹腔鏡直腸前切除術治療中低位直腸癌，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院在2017年3月—2020年3月收治的中低位直腸癌患者118例，隨機分為觀察組和對照組，每組59例。對照組男31例，女28例；年齡35~70歲，平均年齡（54.73±4.81）歲；位置：低位直腸癌53例，中位直腸癌6例。觀察組男32例，女27例；年齡34~71歲，平均年齡（55.24±4.82）歲；位置：低位直腸癌52例，中位直腸癌7例。兩組患者性別、年齡、直腸癌位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準： 經病理檢查確診為中低位直腸癌的患者[5]；腫瘤下緣與肛門距離≤8 cm；患者及家屬已同意并簽署知情書。排除標準： 直腸癌復發(fā)者；嚴重的精神障礙者；嚴重的心臟、腎臟，肝臟功能障礙者；高位直腸癌患者。

1.2 方法 對照組采用腹腔鏡直腸前切除術。患者全麻，取截石位，在肚臍上方做一約1 cm的切口，置入10 mm套管針（Trocar），建立氣腹，氣腹充入足量的二氧化碳氣體擴張腹壁以擴大視野，維持腹腔內壓力為11~13 mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔內情況。采用四孔法分別在麥氏點及對稱位置肚臍水平左右位置做4個穿刺孔，置入5 mm Trocar，引入分離鉗與超聲刀，使用分離鉗將乙狀結腸直腸與結腸最外側、后側、前方與兩側的系膜進行分離，當系膜分離至直腸系膜下動脈的根部時，清掃周圍淋巴結，使用超聲刀將直腸系膜下動脈根結扎并與靜脈切斷。后使用超聲刀切開骶骨直腸筋膜，使用分離鉗完全分離直腸及腸系膜，使用切割吻合器在距腫瘤下邊緣3 cm處切斷直腸，后在距腫瘤上邊緣10 cm處切斷乙狀結腸，在下腹處作與腫瘤大小相同的切口將腫瘤標本移出，在近端結腸斷端處將吻合器頭座置入，完成吻合后，放置引流管，將切口縫合。觀察組采用經肛門全腹腔鏡直腸前切除術。腹腔鏡與手術器具的放置與對照組相同，按步驟分離乙狀結腸直腸系膜與骶骨直腸系膜，后在距腫瘤上邊緣10 cm處切斷乙狀結腸。使用碘伏對患者肛門進行沖洗后擴肛，置入腰型彈性直腸鏡擴大手術視野，在腫瘤下緣2 cm處進行荷包縫合將腸腔閉合。之后，在荷包縫合下方0.5 cm處圍繞腸壁做環(huán)形切口，從下往上分離直腸系膜，通過直腸上段腹膜反折處后進入腹腔，將腫瘤標本從肛門拖出。將吻合器頭座置入直腸近端，完成吻合，放置引流器。

1.3 觀察指標 （1）手術整體情況。記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床時間及術后引流量。（2）胃腸功能。術前及術后1個月，保持患者為靜臥狀態(tài)，抽取靜脈血，離心后得到血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法對胃動素、胃泌素水平進行測量。同時使用大便失禁嚴重度評分表（Wexner）[6]對患者的便秘情況進行記錄，包括排便頻率、疼痛、時間等8個問題，滿分為30分，評分越低，則肛門功能恢復越好。（3）并發(fā)癥。記錄患者術后切口感染、腸梗阻、尿潴留、吻合口瘺等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組手術時間、術后下床時間短于對照組（P＜0.05）；術中出血量、術后引流量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較（x± s）

2.2 兩組患者的胃腸功能比較 術后兩組胃動素、胃泌素水平及Wexner評分比較，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者的胃腸功能比較（±s）

表2 兩組患者的胃腸功能比較（±s）

組別 n 胃動素（pg/mL） 胃泌素（μmol/L） Wexner評分（分）觀察組 治療前 59 269.56±27.46 156.44±16.79 3.59±0.41治療后 59 257.36±26.83 142.24±16.66 9.11±0.86對照組 治療前 59 270.28±26.68 155.38±16.89 3.56±0.43治療后 59 219.63±23.41 104.59±12.28 7.67±0.85

2.3 并發(fā)癥 觀察組59例，腸梗阻1例，尿潴留1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.39 %；對照組59例，切口感染2例，腸梗阻5例，尿潴留1例，吻合口瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.95 %。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

腹腔鏡手術在直腸癌的臨床治療中應用越來越廣，但較低位置的直腸癌由于位置過于靠下，尤其是肥胖及男性患者的盆腔較為狹窄，從腹部入路時對手術操作有一定的影響[7]。因此，采用腹腔鏡輔助將病灶部位從肛門拖出，能看到在儀器上無法看到的死角，還能克服因盆腔狹窄而導致的手術操作困難[8]。

本研究使用經肛門全腹腔鏡直腸前切除術對中低位直腸癌患者進行手術，結果發(fā)現(xiàn)經肛門手術的患者手術時間及術后下床時間更短，術中出血量及術后引流量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，這與王勵等人的研究結果相一致[9]。分析原因為經肛門全腹腔鏡直腸前切除術將直腸從肛門拖出，減少了在患者腹部作切口的步驟，對患者的身體損傷更小，患者術后恢復更快，減少了術后切口感染的可能性。同時手術操作更簡便，不僅節(jié)約了手術時間，還減少了術中出血量。將直腸拖出還能避免儀器的干擾，在直視下對腫瘤的安全切除距離進行測量，確保切緣平整的情況下將腫瘤充分切除，減少殘端血液供應的盲區(qū)，使用吻合器完全阻斷直腸殘端血液供應，通過肛門牽引將直腸殘端進行縫合，降低了術后吻合口瘺的發(fā)生率，充分切除腫瘤還能降低癌癥術后復發(fā)率。本研究還發(fā)現(xiàn)經肛門手術的患者術后胃動素、胃泌素水平評分高于對照組（P＜0.05），Wexner評分低于對照組（P＜0.05）。胃動素作為一種消化道激素，可促進胃腸蠕動，促進膽汁與腸液分泌。但在手術期間，受到手術牽拉與手術創(chuàng)傷等刺激，神經調節(jié)受到影響，抑制了胃動素及胃泌素的分泌，因此，會導致胃腸功能紊亂。但經肛門手術牽拉較少，創(chuàng)傷小，因此有利于術后胃腸功能的恢復。但由于擴肛最大直徑為5 cm，因此肛門拖出式手術只適用于腫瘤直徑小于5 cm的患者。

綜上所述，采用經肛門全腹腔鏡直腸前切除術治療中低位直腸癌患者較傳統(tǒng)的腹腔鏡直腸前切除術，效果更好，術后胃腸功能恢復得更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣。