不同手術方式治療大隱靜脈曲張的療效比較

景靜源

（登封市人民醫(yī)院，河南 鄭州 450100）

大隱靜脈曲張主要是由長期站立、長期進行重體力勞動等因素，導致的大隱靜脈瓣膜關閉不全，大隱靜脈內(nèi)血液倒流，遠端靜脈瘀滯，臨床表現(xiàn)為下肢淺表靜脈擴張、下肢酸脹等癥狀[1]。目前，臨床多采用外科手術治療，其中高位結扎加剝脫術是常用術式，具有一定療效，但手術創(chuàng)傷較大，會影響患者術后恢復[2]。而腔內(nèi)激光消融術（Endovascular laser ablation，EVLA）屬于微創(chuàng)手術，主要是通過電磁輻射來閉合靜脈，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點。鑒于此，本研究著重比較EVLA與高位結扎加剝脫術治療大隱靜脈曲張的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年12月我院收治的大隱靜脈曲張患者92例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組男24例，女22例；年齡42~55歲，平均（47.98±4.12）歲；病程2~5年，平均（3.12±0.54）年；患肢：左側20例，右側26例；臨床分級：C2級18例，C3級20例，C4級8例。對照組男25例，女21例；年齡43~55歲，平均（48.01±4.09）歲；病程2~5年，平均（3.07±0.52）年；患肢：左側22例，右側24例；臨床分級：C2級16例，C3級19例，C4級11例。兩組一般資料比較，P＞0.05，具有可對比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：均符合大隱靜脈曲張診斷標準[3-4]；符合手術指征；單腿靜脈曲張。排除標準：合并步行功能障礙者；既往有下肢靜脈曲張手術史者；深靜脈栓塞者；合并心、肝等器官功能障礙者；下肢靜脈血管發(fā)育不良者；合并大隱靜脈重度畸形者。

1.2 方法 兩組患者在術前采用站立姿勢，應用彩超診斷儀檢查患者大隱靜脈、股靜脈、交通支靜脈等靜脈的分布情況，同時了解大隱靜脈/深靜脈瓣膜的情況，并測量靜脈內(nèi)徑、血流速度。在彩超下，使用記號筆標注大隱靜脈主干、小腿部曲張靜脈、交通支等靜脈情況，對于有下肢腫脹、足靴區(qū)潰瘍者，行消腫、潰瘍創(chuàng)面換藥清除壞死組織等常規(guī)治療，新鮮肉芽生長良好后再行手術治療。兩組手術均由同一組臨床醫(yī)師完成。

觀察組采用EVLA治療，儀器選擇980 nm半導體激光治療儀（意大利優(yōu)福通），激光光纖為2.5 m，靜脈穿刺針套管針為18 G。手術步驟：在患者腹溝內(nèi)側做一約2~3 cm的斜行切口，在大隱靜脈距離股靜脈的2 cm左右處定位，顯露大隱靜脈及其屬支后結扎切斷。將聚桂醇與空氣按1：4的比例制成泡沫硬化劑，在術前標注的曲張靜脈處行多點穿刺，每點注射2 mL左右的泡沫硬化劑。再經(jīng)內(nèi)踝上方，做小切口或穿刺大隱靜脈主干，置管至大隱靜脈斷端后，放置超滑導絲，向靜脈內(nèi)輸入激光光纖導管，拔除導絲后，向導管內(nèi)輸入光纖激光，并在激光引導下，回退光纖，大腿段功率為18 W，小腿段為12 W。并將激光光纖置入較顯著的曲張分支血管，輸出12 W功率的激光后閉合，在脈沖間隔期間退出光纖；使用導管針穿刺成團的血管，退出針芯后，插入光纖；重復上述步驟，灼傷其他的曲張靜脈。全部曲張靜脈處理后，行紗布加壓彈力帶包扎。

對照組采用高位結扎加剝脫術治療，步驟：選擇腹股溝，沿著皮紋方向做一橫切口，暴露大隱靜脈及其分支，常規(guī)結扎大隱靜脈近心端及其分支，隨后將大隱靜脈遠心端送入剝脫器直至膝下，做切口引出，剝離大隱靜脈后，點式剝脫小腿的曲張血管，術中注射泡沫硬化劑，靜脈處理完畢后閉合，并行紗布加壓，彈力帶包扎。

兩組患者加壓包扎1周后，更換醫(yī)用彈力襪穿戴2個月以上，術后鼓勵患者早日行床上活動，并早期下床鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組手術時間、術中出血量及術后首次下床活動時間（自轉入病房至自主能夠下床活動時間）。（2）記錄兩組術后是否出現(xiàn)皮下血腫、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、術后首次下床活動時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后首次下床活動時間（h）觀察組 46 42.79±8.37 41.53±8.16 2.86±0.82對照組 46 82.61±14.3870.62±12.54 6.12±0.95

2.2 并發(fā)癥 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＞0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n（%）]

3 討論

大隱靜脈曲張主要是患者下肢出現(xiàn)血液循環(huán)障礙所致，患者大隱靜脈瓣膜功能異常，血液可反流至下段靜脈血管，長期瘀阻在靜脈血管內(nèi)，導致血管出現(xiàn)曲張團塊、色素沉著等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量，病情進展到后期，會誘發(fā)深靜脈血栓并可能導致肺栓塞，危及患者生命安全。

大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)治療方式為高位結扎剝脫術，術中主要是通過分離大隱靜脈及其諸屬支，剝離大隱靜脈主干并切除曲張的靜脈，以阻斷靜脈血液的回流，減少淤血；但手術具有創(chuàng)傷大、手術疤痕明顯、出血多、長期疼痛等缺點，且手術過程中，全段大隱靜脈的剝離，可能會損傷到隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)，增加神經(jīng)損傷風險[5-6]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間、術后首次下床活動時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，提示EVLA治療大隱靜脈曲張，可有效縮短手術及患者術后首次下床活動時間，減少術中出血量。分析原因：EVLA是一種微創(chuàng)術式，主要作用原理是通過激光光纖，向靜脈腔內(nèi)輸注紅外線激光，產(chǎn)生熱作用，促使靜脈壁的膠原蛋白變性，失去活性，誘發(fā)靜脈壁收縮、纖維化，管腔永久性閉合，阻滯血液倒流，達到治療目的[7-8]。EVLA術中使用的激光，對1 cm以內(nèi)的曲張靜脈主干的閉合效果與剝脫術相當，激光在血液中的穿透力有0.3mm，可使曲張靜脈的主干徹底灼閉，且不會對周圍組織產(chǎn)生直接的熱損傷，避免局部組織損傷，有效減少局部血腫的發(fā)生風險[9]。同時EVLA不需要剝離血管，可降低患肢肌肉組織的損傷程度，有效減少術中出血量，縮短手術時間；加上手術中利用靜脈穿刺針進入到大隱靜脈內(nèi)部，術后不會留下明顯的手術瘢痕，有助于降低術后感染風險，提高術后患肢美觀度[10]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示與高位結扎剝脫術相比，EVLA治療大隱靜脈曲張雖能一定程度上減少并發(fā)癥，但提升安全性的效果并不顯著。

綜上所述，EVLA與高位結扎剝脫術治療大隱靜脈曲張安全性相當，但EVLA治療可有效縮短手術及術后首次下床活動時間，減少患者術中出血量。