早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)聯(lián)合ERAS干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響

胡心雙， 張嫚嫚

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)， 河南 開封 475000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹腔，然后注入二氧化碳，達(dá)到一定壓力后，再在腹部做切口離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，最后切除膽囊[1]。這種手術(shù)由于插管和刺激氣管，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些相應(yīng)的癥狀，如二氧化碳?xì)怏w被灌入腹腔引起腹脹，術(shù)后腹腔橫膈膜殘留刺激引起嘔吐等胃腸道反應(yīng)，影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量，故術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理非常重要[2]。目前常采用加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，其雖能加速患者的康復(fù)，但患者術(shù)后由于無法立即進(jìn)食，免疫功能下降，會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。而近年來發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)應(yīng)用到術(shù)后ERAS中能有效增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)[3]。本研究主要探討早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)聯(lián)合ERAS干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2020年6月收治的107例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽樣法分成兩組。對(duì)照組53例，男30例，女23例；年齡45~77歲，平均（60.18±3.55）歲；體重45~80 kg，平均（60.45±2.36）kg。觀察組54例，男31例，女23例；年齡45~76歲，平均（60.16±3.52）歲；體重 45~79 kg，平均（60.45±2.36）kg。兩組患者年齡、體重等一般資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征；肝腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有嚴(yán)重心臟病等其他影響研究的疾病者；對(duì)研究所用干預(yù)方式不耐受者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重不良反應(yīng)或依從性差者；難以正常交流者。

1.2 方法 對(duì)照組給予ERAS：術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行健康宣講，使患者對(duì)手術(shù)有個(gè)大概了解，避免緊張、恐懼的心理，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行身體全面檢查及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)每個(gè)患者制定合理的手術(shù)方案。術(shù)前1 d給予營養(yǎng)飲食，術(shù)前6 h給予患者補(bǔ)充碳水化合物，術(shù)前3 h禁止飲食。術(shù)中適當(dāng)給予患者收縮血管藥物以減少術(shù)中出血，同時(shí)給予保溫毯，持續(xù)保溫。術(shù)后給予患者非阿片類鎮(zhèn)痛泵及抗炎藥物進(jìn)行消炎止痛處理。術(shù)后8 h向患者口腔注入少量溫開水以保持患者口唇濕潤，禁食同時(shí)給予患者無糖口香糖以鍛煉咀嚼功能。術(shù)后1 d給予患者清淡流食，根據(jù)患者身體恢復(fù)情況向半流食、普食過度。同時(shí)給予功能訓(xùn)練：術(shù)后2 h自上而下按壓患者下肢肌肉，整個(gè)過程持續(xù)15 min。術(shù)后12 h協(xié)助患者獨(dú)自坐立，術(shù)后1 d時(shí)患者下床緩慢行走，整個(gè)過程持續(xù)20 min。同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸鍛煉以排出體內(nèi)多余二氧化碳，3次/d。之后根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸使患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。干預(yù)時(shí)間為7 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)：術(shù)后當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)時(shí)給患者插入鼻飼管，給予患者注入腸內(nèi)營養(yǎng)液（蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)S19980004，規(guī)格： 0.5/片），營養(yǎng)液的給予由少至多、由稀至濃、由慢至快，前2 d （100~150） mL/次，（1~3）次/d，第3 d（200~250） mL/次，（3~5）次/d營養(yǎng)干預(yù)至術(shù)后7 d后停止。7 d 末觀察兩組患者的術(shù)后消化運(yùn)動(dòng)功能、氧化應(yīng)激指標(biāo)、免疫球蛋白水平、并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）消化運(yùn)動(dòng)功能：記錄所有患者術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、排便時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間。（2）氧化應(yīng)激指標(biāo)：抽取干預(yù)前后所有患者空腹時(shí)靜脈血5 mL，經(jīng)過離心分離，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)氧自由基（ROS）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。（3）免疫球蛋白水平：抽取干預(yù)前后所有患者空腹時(shí)靜脈血5 mL，經(jīng)過離心分離，應(yīng)用單項(xiàng)擴(kuò)散法和免疫濁度法測(cè)定治療前后患者體內(nèi)免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平。（4）并發(fā)癥情況：觀察所有患者術(shù)后是否出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化運(yùn)動(dòng)功能 觀察組干預(yù)后患者術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、排便時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后消化運(yùn)動(dòng)功能比較（x± s，h）

2.2 氧化應(yīng)激指標(biāo) 兩組干預(yù)后ROS、MDA水平均下降，SOD、GSH-Px水平均上升，但觀察組下降、上升幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

組別 n ROS（μmol/L） MDA（nmol/L） SOD（U/L） GSH-Px（g/L）對(duì)照組 干預(yù)前 53 113.23±10.04 20.44±4.22 7.46±1.25 2.28±1.14干預(yù)后 53 99.28±6.56 14.36±2.62 10.42±1.59 3.33±0.27觀察組 干預(yù)前 54 113.21±10.02 20.42±4.20 7.45±1.23 2.29±1.15干預(yù)后 54 70.66±4.34 10.69±1.41 14.52±2.40 4.56±0.64

2.3 免疫球蛋白水平 觀察組干預(yù)后免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平均升高，但觀察組升高幅度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）

表3 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）

組別 n IgG IgA IgM對(duì)照組 干預(yù)前 53 7.22±0.14 1.39±0.18 0.88±0.08干預(yù)后 53 8.36±1.88 1.88±0.36 1.18±0.54觀察組 干預(yù)前 54 7.25±0.12 1.40±0.16 0.87±0.09干預(yù)后 54 9.12±1.21 2.31±0.64 1.46±0.31

2.4 并發(fā)癥 觀察組54例，腹脹2例，惡心嘔吐1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.55%；對(duì)照組53例，疼痛1例，發(fā)熱1例，腹脹4例，惡心嘔吐4例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.87%，兩組比較，P＜0.05。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者會(huì)產(chǎn)生腸麻痹現(xiàn)象，胃腸蠕動(dòng)會(huì)明顯減慢甚至消失，影響腸道排氣排便功能，使患者產(chǎn)生惡心嘔吐癥狀，難以進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者的消化運(yùn)動(dòng)功能，且手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)刺激全身炎癥反應(yīng)，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能下降，免疫球蛋白指標(biāo)發(fā)生異常[4]。本研究結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后患者術(shù)后恢復(fù)通氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、排便時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，ROS、MDA水平均低于對(duì)照組，SOD、GSH-Px水平均高于對(duì)照組，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)聯(lián)合ERAS干預(yù)效果更好，能顯著改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后消化運(yùn)動(dòng)功能，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高免疫球蛋白水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。ERAS方法能夠避免不必要的操作，減少腹部創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)，促使患者盡快下床活動(dòng)，加速胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而減輕胃腸道反應(yīng)，但其無法有效給予患者所需的營養(yǎng)支持[5]。而早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)更加符合人體生理需求，能為機(jī)體提供充足的營養(yǎng)支持，滿足機(jī)體自身能量代謝的需求，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)減少了患者術(shù)后靜脈輸液，降低了機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而減輕胃腸功能的損傷；且腸內(nèi)營養(yǎng)液能夠刺激胃腸平滑肌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃蛋白酶原及胃蛋白酶之間的失衡狀態(tài)，使免疫球蛋白水平得以恢復(fù)正常；還能促進(jìn)腸黏膜生長，減少對(duì)腸道黏膜屏障功能的損傷，盡快恢復(fù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)其免疫功能，提高抵御致病菌的能力，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)聯(lián)合ERAS干預(yù)能顯著改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后消化運(yùn)動(dòng)功能，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高免疫球蛋白水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。