ICU患者監(jiān)護室綜合征危險因素Meta分析

肖方方，趙金花，商全梅

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 山東 濱州 256600）

監(jiān)護室綜合征又稱為ICU 綜合征，是一種發(fā)生于ICU患者的一組綜合體征，多表現為精神障礙、思維紊亂、行為異?；蚯楦姓系K等[1]。據報道，美國每年 ICU 收治患者500萬例，其中50%～70%患有不同程度的ICU 綜合征[2]，日本ICU患者發(fā)病率為 30%～60%,我國為20%～40%[3]，患者一旦出現ICU綜合征，嚴重影響患者后期的生活質量，增加患者的醫(yī)療費用。ICU綜合征具有發(fā)病率高，持續(xù)時間久且自主恢復的可能性較小的特點[4-6]，如果可以早期對ICU綜合征發(fā)生的危險因素進行識別，早期對ICU綜合征進行預防，就可以有效的打斷ICU綜合征存在的鏈條，提升患者的生存質量，降低患者再住院率。當前，重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素研究結果不盡相同，本研究通過對國內外已發(fā)表的相關文獻進行梳理，并采用Meta分析方法對重癥患者發(fā)生ICU綜合征的主要危險因素進行歸納總結，為臨床早期識別和預防ICU綜合征的發(fā)生提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索數據庫中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wan Fang Data） 、維普中文期刊數據庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Embase、Web of science。檢索時限為建庫至2021年5月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合，通過反復預檢索最終確立檢索策略。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：按病例組（發(fā)生ICU綜合征組）、對照組（非ICU綜合征組）分組比較的病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究，語種限制為中文；研究對象為入住ICU的重癥患者人群，年齡≥18歲；提供各組例數、影響因素的OR值及95%CI；結局指標為ICU綜合征的危險因素。（2）排除標準：無法獲取全文、數據不完整、無對照組、計算有誤或信息無法利用的研究；會議摘要、文獻綜述、案例報告等。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員按納入與排除標準獨立地進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧則雙方討論解決或咨詢專家意見。資料提取內容包括：作者、年份、研究類型、病例組及對照組例數、相關危險因素等。

1.4 文獻質量評價 參考非實驗性研究的質量評估量表[7]，根據前瞻性隊列研究和回顧性病例對照研究，使用相適應的紐卡斯爾-渥太華量表（the ewcastle-Ottawa Scale，NOS）對病例對照研究和隊列研究的質量進行評價，具體包括研究人群選擇（4個條目，滿分4分）、可比性（1個條目滿分2分）、暴露或結局（3個條目，滿分3分)；采用AHRQ推薦的質量評價標準[8]對橫斷面研究進行評價。

1.5 統計學處理 對提取的數據使用Review Manager（RevMan版本5.3）進行分析。計算并比較風險因素95%可信區(qū)間匯總估計值。當各研究之間沒有統計上顯著的異質性（I2≤50%，P＞0.05）時，使用固定效應模型計算合并估計值，當各研究之間存在統計上顯著的異質性（I2＞50%，P＜0.05）時使用隨機效應模型。如果無法進行估計值的合并，則以描述性方式呈現結果。對于異質性較大的研究，進行敏感性分析，以探討存在異質性的可能原因。采用固定效應模型和隨機效應模型之間切換，觀察研究結果是否一致。最后采用漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果 共檢索出相關文獻1168篇，剔除重復后獲得文獻485篇，閱讀題目和摘要后剔除462篇，再閱讀全文，排除不符合納入標準文獻11篇，最終納入文獻12篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價 納入的12篇文獻中，共涉及樣本量2450例，其中發(fā)生ICU綜合征744例，未發(fā)生1706例，ICU綜合征發(fā)生的基本特征見表1。同時，所納入文獻的質量評價顯示，12篇文獻均≥7分（表1），屬高質量文獻。

表1 納入文獻的基本特征與文獻質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 人口社會學因素 有 6 項研究[9，12-13，15-17]報道了年齡與重癥患者ICU綜合征發(fā)生有關，分別采用隨機效應模型與固定效應模型對年齡進行合并分析，結果顯示存在較大的異質性（I2=94%＞50%），進行敏感性分析，發(fā)現董亮等[16]的研究是異質性的主要來源，剔除此研究后采用固定效應模型，研究發(fā)現：年齡是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=3.88，95%CI（2.92，5.16），P＜0.00001］，6項研究[10-11，15，17-18，20]報道了睡眠情況與重癥患者 ICU 綜合征的發(fā)生有關。采用隨機效應模型對睡眠情況進行合并分析，結果睡眠情況是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=5.66，95%CI（2.84，11.27）］，P＜0.00001］。7 項 研 究[9-10，12-13，15，17，19]報道了醫(yī)療自費情況與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關，采用固定效應模型對醫(yī)療自費情況進行合并分析，結果醫(yī)療自費情況是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素，［OR=3.24，95%CI（2.37，4.42），P＜0.00001］。

2.3.2 疾病相關因素 有 4 項研究[10，13，17-18]報道了經歷病友死亡與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關。分別采用隨機效應模型與固定效應模型對經歷病友死亡進行合并分析，結果顯示存在較大的異質性（I2=100%＞50%），進行敏感性分析，發(fā)現楊霞等[18]的研究是異質性的主要來源，剔除此研究后采用固定效應模型對經歷病友死亡情況進行合并分析，結果經歷患者死亡是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素，［OR=3.53，95%CI（2.12，5.86），P＜0.00001］。

有 6 項研究[11，14-17，20]報道了機械通氣與重癥患者ICU綜合征發(fā)生有關。采用隨機效應模型對機械通氣進行合并分析，結果發(fā)現：機械通氣是ICU重癥患者患者發(fā)生ICU綜合征的危 險 因 素［OR=2.39，95%CI（1.92，2.97），P＜0.00001］。

有 4 項研究[9，12，14，19]報道了疾病相關知識缺乏與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關。采用隨機效應模型與固定效應模型進行合并分析，發(fā)現存在異質性（I2=74%＞50%），采用敏感性分析，發(fā)現夏青[14]的研究是導致異質性較大的主要來源，剔除此研究后采用固定效應模型，結果顯示疾病相關知識缺乏是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=3.67，95%CI（2.24，6.03），P＜0.00001］。

有 3 項研究[9，12，19]報道了醫(yī)患溝通與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關。采用固定效應模型對醫(yī)患溝通情況進行合并分析，結果顯示醫(yī)患溝通是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危 險 因 素［OR=3.51，95%CI（1.99，6.17），P＜0.00001］。

有 7 項研究[10-11，13，15-16，17，20]報道了住院時間與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關，采用隨機模型對住院時間進行合并分析，結果住院時間是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=1.13，95%CI（1.01，1.27），P＜0.00001］。

有3項研究[10-11，17]報道了手術與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關。采用固定效應模型對手術情況進行合并分析，結果手術情況是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=11.68，95%CI（4.85，28.11），P＜0.00001］。

有 5 項 研 究[13-15，17，20]報 道 了 APACHE Ⅱ與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關。采用固定效應模型對患者APACHEⅡ進行合并分析，結果APACHEⅡ是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=1.49，95%CI（1.12，1.99），P＜0.00001］，以上結果詳見表2。

表2 ICU患者監(jiān)護室綜合征危險因素Meta分析結果

2.3.3 其他 部分研究中也涉及物理環(huán)境[16]、疼痛[13]、藥物因素[11]等危險因素，其涉及的文獻量較少，無法進行Meta分析。

3 討論

3.1 增加重癥患者ICU綜合征發(fā)生的人口社會學因素 在本研究中發(fā)現患者的年齡、醫(yī)療費用自費、睡眠情況是重癥患者發(fā)生ICU綜合征的獨立危險因素?；颊叩哪挲g是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，與湯育英[21]的研究結果相同，年齡較大的患者更容易發(fā)生ICU綜合征，患者年齡越大，生理機能減退，認知能力與應激反應能力降低，難以適應陌生的醫(yī)療環(huán)境，且國內的ICU大多實施的是無家屬陪同的護理模式，患者更容易產生孤獨、恐懼不安的心理等負面情緒，更易誘發(fā)ICU綜合征的發(fā)生[33-34]。

患者醫(yī)療費用自費是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加3.24倍。入住 ICU 的患者病情較重，且ICU的花費昂貴，對于經濟基礎差的患者，在ICU住院期間會擔心醫(yī)療費用帶來經濟負擔，從而引發(fā)情緒上的波動，產生焦躁不安的情緒，增加發(fā)生ICU綜合征的風險。

患者睡眠障礙是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加6.94倍。有研究發(fā)現，睡眠障礙可成為顯著的應激源，導致患者情緒紊亂、煩躁、疲倦、注意力不集中等后果，且睡眠障礙是精神障礙的高危因素并可以誘發(fā)精神癥狀[22]。ICU的患者受醫(yī)療環(huán)境的影響，更易發(fā)生睡眠障礙，從而誘發(fā)患者發(fā)生ICU綜合征。

3.2 增加重癥患者ICU綜合征發(fā)生的疾病相關因素 患者經歷病友死亡是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加3.53倍?；颊叨嘁虿∏閲乐厝胱CU，處于陌生且無家屬陪伴的醫(yī)療環(huán)境中，容易引發(fā)焦慮、緊張不安的負面情緒，當經歷同病室病友死亡，無疑是作為應激源，對患者身心造成更大的影響，致使患者聯想到自身病情，加重患者的恐懼感與焦慮感，增加患者發(fā)生ICU綜合征的風險。

機械通氣是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加2.63倍。機械通氣是通過建立人工氣道，搶救危重患者的常用治療手段之一，可以改善患者的通氣狀況，提升血氧，但人工氣道的建立會給患者帶來不舒適的體驗感，且建立人工氣道后常進行機械吸痰與進行約束，患者失去自控能力與患者不能言語的表達，會增加患者的恐懼感，導致患者產生一系列應激反應以及早期闖入性記憶與壓力體驗[23-24，30-31]。這些都是早期心理障礙的表現[25]，進而誘發(fā)ICU綜合征。

患者有手術史是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加11.68倍。研究發(fā)現經歷手術的ICU患者相比較未經歷手術的ICU重癥患者更易發(fā)生ICU綜合征，主要原因可能與患者在手術過程中應用麻醉藥物，作用于中樞神經，抑制大腦聯絡徑路和丘腦新皮質系統，并能興奮邊緣系統，可導致患者在術后出現幻覺、譫妄等精神表現[26]。國外學者研究發(fā)現，硬膜外麻醉以及使用嗎啡等麻醉劑是影響 ICU 綜合征發(fā)生的因素[27]。

入住ICU的時間作為重癥患者ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素。有研究[28]發(fā)現，入住ICU住院時間較長，缺少家屬的陪同，患者更容易產生孤獨、焦慮的負面情緒，導致患者發(fā)生ICU綜合征。

疾病相關知識缺乏、醫(yī)患溝通、APACHEⅡ分別作為ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素。疾病知識缺乏、醫(yī)患溝通不良、APACHEⅡ評分較高分別使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加3.67倍、3.51倍、1.21倍?；颊呷胱CU后，不能自己維持自身的健康狀況，且缺乏疾病相關的知識，受監(jiān)護室環(huán)境的影響，更容易產生恐懼心理。同時，ICU醫(yī)護人員與患者的溝通不及時，缺乏人文關懷，患者無法獲取信息，更易加重患者的負面情緒，增加發(fā)生ICU綜合征的幾率[32]。APACHEⅡ評分用于危重患者病情的危重程度及預后評估，評分高提示疾病嚴重、預后不佳。有研究顯示，APACHEⅡ評分＞40分患者ICU綜合征發(fā)病率約為＜20分患者的3～4倍[14]。考慮可能存在以下原因：（1）疾病本身對機體是一種應激存在，可導致激素水平持續(xù)增高，腦血流加速，氧耗增加；同時可以導致顱內膽堿酯酶的活性增高，加強了乙酰膽堿的代謝，導致顱內乙酰膽堿的含量減少，進而誘發(fā)ICU綜合征[29]。（2）APACHEⅡ偏高的患者可能存在腦神經細胞凋亡嚴重的情況，神經遞質出現異常表達。

本研究雖然嚴格遵循Meta分析的要求進行綜合分析，但仍可能存在一些缺陷。（1）本研究只檢測了公開發(fā)表的文獻，未納入灰色文獻，所以有存在發(fā)表偏倚的可能性。（2）在本研究中只對國內的ICU綜合征危險因素進行分析，未涉及國外的研究。（3）在所有的納入文獻中并未明確交代評估時間。（4）部分危險因素涉及的研究較少，無法進行Meta分析，還需繼續(xù)開展大樣本的研究。綜合以上4點局限性，均對結局產生不同程度的影響，故此Meta分析結果仍須進一步驗證。

本meta分析結果顯示，年齡、吸煙史、飲酒史、醫(yī)療費用自費、睡眠情況、機械通氣、疾病相關知識缺乏、APACHEⅡ等因素為ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素。臨床醫(yī)護人員可以參照本研究結果，識別ICU綜合征發(fā)生的高發(fā)人群，采取有效科學的預防措施，減少重癥患者ICU綜合征的發(fā)生，提升患者后期的生存質量。