腹腔鏡C型宮頸癌根治術中一種安全的尋找子宮深靜脈的方法

張 婷 秦珊珊 郁勝勝 于鵑鵬 宋禹辰 高迎春

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院婦科，淮安 223300)

廣泛性子宮切除(radical hysterectomy，RH)聯合盆腔淋巴結清掃術是早期宮頸癌[國際婦產科聯盟(FIGO)2018分期ⅠA2～ⅡA期]的標準手術方式，而子宮深靜脈全程游離并在其回流入髂內靜脈前夾閉是廣泛性子宮切除(即C型子宮切除)主韌帶切除足夠的重要解剖學標志。子宮深靜脈是髂內靜脈的屬支，深處盆腔底部，暴露困難，如何暴露子宮深靜脈是手術的關鍵。2021年Horie等[1]報道一種新的直接的腹腔鏡宮頸癌根治術尋找子宮深靜脈的方法。我們借鑒該方法在手術開始即尋找子宮深靜脈，并做了一定的改進，于2021年2～8月完成17例，認為該方式更適用于保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除(即C1型子宮切除)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，年齡29～74歲，平均49.6歲。BMI 19.2～32.3，平均24.8。陰道不規(guī)則出血12例，陰道排液3例，體檢發(fā)現宮頸病變2例。宮頸活檢或宮頸LEEP術后病理明確診斷為宮頸鱗癌或腺癌，婦科檢查、MRI、CT提示病灶局限于宮頸，無宮旁、陰道壁浸潤，無淋巴結及遠處轉移。其中1例為殘端癌(24年前因“子宮肌瘤”于當地醫(yī)院行次全子宮切除術)。根據FIGO 2018分期[2]，術前診斷宮頸癌ⅠA2期1例，宮頸癌ⅠB1期10例，宮頸殘端癌ⅠB1期1例，宮頸癌ⅠB2期5例。具體見表1。

表1 17例采用新方法行C型子宮切除術的資料

病例選擇標準：①結合病理學診斷、婦科檢查及MRI診斷為宮頸癌ⅠA1[淋巴血管間隙浸潤(lymph-vascular space invasion，LVSI)+]～ⅠB2期(婦檢由同一位主任和副主任醫(yī)師完成，影像學讀片均由同一位影像科主任醫(yī)師復核)，需行腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術；②術前評估能耐受腹腔鏡及全麻。

病例排除標準：①有嚴重合并癥；②術前行新輔助化療；③有其他主要腹部手術史；④特殊病理類型的宮頸癌。

1.2 手術方法

(1)氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，臍部氣腹針建立氣腹，CO2壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar及腹腔鏡，探查全腹腔無明顯異常后置入其余trocar同常規(guī)宮頸癌根治術(左、右髂前上棘與臍連線中下1/3處，臍左下、右下約5 cm處)。雙極凝閉雙側輸卵管峽部，在宮底縫線八字縫合，于結上方做一套圈，恥骨上2 cm處輔助孔置入持針器夾持套圈用于懸吊子宮。

(2)腹腔鏡下直接定位子宮深靜脈：①在闊韌帶后葉定位輸尿管，打開輸尿管正上方表面腹膜，分離輸尿管周圍筋膜組織(圖1A)；②提起輸尿管繼續(xù)向膀胱方向分離其背側筋膜直達盆底，逐漸暴露子宮深靜脈(圖1B)；③將包繞子宮深靜脈周圍的宮旁淋巴結組織切除(圖1C)，單獨送病理；④繼續(xù)向膀胱方向追蹤子宮深靜脈，可以看到膀胱上靜脈(有時可有2～3支)；⑤血管夾雙重夾閉子宮深靜脈及其屬支和膀胱上靜脈(圖1D)；⑥游離并夾閉輸尿管外上方的子宮動脈。

如切除附件，接下來需要夾閉的血管是卵巢動靜脈。至此，子宮主要的供血和回流血管均被夾閉但并不切斷，目的是作為后面手術的解剖標記，子宮主要血管夾閉后將大大減少后面手術步驟的出血。后面手術步驟同常規(guī)腹腔鏡手術。

如要保留神經，則在輸尿管和骶韌帶之間打開岡林間隙，于輸尿管系膜下方可見腹下神經平面，外推該平面并予以保留。處理宮旁主韌帶的下界是子宮深靜脈，切斷子宮深靜脈后向宮頸方向進行全程游離，其下方是S2～S4骶神經發(fā)出的盆腔內臟神經走行部位，要注意避免損傷。腹下神經和盆腔內臟神經形成十字交叉，穿出主韌帶形成盆腔神經叢，盆腔神經叢再向下繼續(xù)分為膀胱支和宮頸支。膀胱支位于膀胱上靜脈的下方，C1型廣泛子宮切除需要保留膀胱支，切斷向宮頸方向走行的宮頸支(圖2)。

(3)其余骶韌帶和膀胱宮頸韌帶處理同標準宮頸癌根治術，在距穹隆3.0 cm處套扎線套扎陰道前后壁，環(huán)行切開陰道壁，標本置入標本袋內，從陰道內完整取出。

(4)清除髂總、髂內、髂外血管周圍及閉孔窩內的淋巴脂肪組織，置入標本袋內從陰道取出?？p合陰道殘端。

2 結果

17例手術均順利完成，其中5例行保留神經的宮頸癌手術，手術時間130～305 min，平均202.1 min，術中失血量10～50 ml，平均24.4 ml。術后盆腔引流時間5～10 d，平均7.6 d(拔除盆腔引流管指征：連續(xù)2天引流液<200 ml)。5例保留神經的宮頸癌手術患者術后14天嘗試拔除尿管均成功，其余12例術后20～34 d拔除尿管。均無并發(fā)癥發(fā)生。具體見表1。目前17例均在隨訪中，第1例已完成術后放化療，隨訪半年，均暫未發(fā)現復發(fā)轉移。

3 討論

因腹腔鏡具有空間感明顯、放大和術野清晰的特點，子宮深靜脈入路這一方法適用于腹腔鏡宮頸癌根治術。2018年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登了美國婦科腫瘤學組(Gynecologic Oncology Group，GOG)牽頭的多中心宮頸癌腹腔鏡手術臨床試驗(Laparoscopic Approach to Cervical Cancer，LACC)[3]，提出微創(chuàng)手術較開腹手術的復發(fā)率升高而無瘤生存率下降；同期發(fā)表的美國西北大學的回顧性文章[4]表明，微創(chuàng)手術的4年病死率高于開腹手術。但也有學者對LACC的結果提出質疑[5,6]，認為其隨訪時間短，數據缺失嚴重，術者的經驗和熟練程度也會對結果產生影響，仍需大樣本的前瞻性研究進一步證實腹腔鏡手術對預后的影響。2020年更新的《子宮頸癌腹腔鏡手術治療的中國專家共識》指出[7]，腹腔鏡在宮頸癌中的應用價值不應被目前的爭議全盤否定，需要掌握宮頸癌微創(chuàng)手術的指征，如宮頸病灶小，分化好，無深肌層浸潤等。同時注意術中無瘤原則，推薦“提吊舉宮法”替代原來的舉宮器舉宮，避免對腫瘤組織的擠壓；陰道離斷前封閉腫瘤組織下方的陰道；切除的淋巴結組織置入標本袋中取出；注射用水沖洗腹腔等。我們選擇低危病例，充分告知患者相關風險，尊重患者選擇，采取子宮懸吊法(免舉宮)行腹腔鏡宮頸癌根治術，進腹后先凝閉雙側輸卵管，套扎線套扎陰道前后壁，再環(huán)行切開，切除淋巴結置入標本袋取出，避免trocar頻繁進出，手術結束前予43 ℃蒸餾水嚴格沖洗腹腔，防止腫瘤細胞擴散。

子宮深靜脈是C型子宮切除術切除主韌帶的下界的標志，是切除足夠宮旁組織的解剖標志。同時，盆叢的上緣(腹側)是子宮深靜脈的深部(背側)，所以子宮深靜脈也是保留盆腔自主神經的重要解剖標志。全程游離并結扎子宮深靜脈可以降低術中癌細胞轉移的風險[8]。對子宮深靜脈及其屬支走向理解不清，易導致術中出血。所以如果能在手術開始階段即識別子宮深靜脈，將使后續(xù)的手術更準確、安全地進行。2021年Horie等[1]報道腹腔鏡宮頸癌根治術在手術開始尋找子宮深靜脈的方法，即手術第一步先定位輸尿管，然后分離輸尿管周圍的筋膜組織，并向盆腔深部分離，逐漸暴露子宮深靜脈，將包繞子宮深靜脈周圍的宮旁淋巴結組織與血管分離后切除，夾閉子宮深靜脈及其屬支以及膀胱上靜脈。我們借鑒這一手術方式開展17例，我們體會，這種子宮深靜脈入路宮頸癌根治術，解剖層次清晰，易于掌握，可以推廣。手術開始夾閉子宮深靜脈可以防止術中癌細胞轉移，對子宮深靜脈及其屬支和膀胱上靜脈進行精細分離，逐根夾閉、切斷，可以避免整體處理主韌帶造成的血管鉗夾不全引發(fā)的大出血，并且可以減少接下來處理膀胱宮頸韌帶的出血量，提高手術安全性。精細分離子宮深靜脈及其屬支后切除子宮深靜脈周圍的宮旁淋巴結組織，符合單獨切除宮旁淋巴結(parametrial lymph node，PLN)理念，提高PLN檢出，避免遺漏轉移[9]。

按照矢吹朗彥[8]在《新式廣泛全子宮切除術》一書的介紹：主韌帶的上界是子宮動脈，下界是子宮深靜脈，外側界是子宮動脈和子宮深靜脈在髂內血管的分叉處，主韌帶的實質除了子宮動脈和子宮深靜脈之外是疏松的結締組織。子宮動脈和子宮深靜脈是夾著盆段輸尿管走行的，理論上找到輸尿管即可顯露子宮深靜脈。正是基于這樣的解剖特點，首先在闊韌帶后葉定位輸尿管，游離輸尿管后，充分利用超聲刀的精細解剖功能分離宮旁疏松結締組織，即可逐漸暴露子宮深靜脈，沿著靜脈的走行全程游離直至深靜脈回流入髂內靜脈處，至此，尋找深靜脈即完成。我們在完成這17例后有了改進，在定位、分離輸尿管后向內側牽拉，分離輸尿管外側的疏松結締組織，首先暴露子宮動脈，由于子宮動脈和子宮深靜脈幾乎平行走行，順著子宮動脈背側分離結締組織可逐漸暴露子宮深靜脈。改良后的益處是：①子宮動脈比較表淺，容易暴露；②可以盡可能保留輸尿管的系膜(尿管板)，保證輸尿管的血供和尿管板下方的腹下神經平面。

早期宮頸癌患者首選手術治療，其5年生存率可達88%～97%[10]。但宮頸癌根治性手術也帶來一些近期和遠期并發(fā)癥。手術對盆腔自主神經的損傷引起術后膀胱(如尿失禁、排尿困難等)，直腸(腸脹氣、便秘、大便失禁等)及性功能障礙等問題[11]。近年來，宮頸癌發(fā)病年輕化趨勢明顯，更引起對術后生活質量的關注。2017年更新的Querleu-Morrow分型[12]再次強調C1型手術，即保留神經的宮頸癌根治術(nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)為主流手術。由于盆腔自主神經結構復雜，到目前為止，NSRH仍然缺乏手術技術和程序的標準化。本文的子宮深靜脈入路也適用于C1型子宮切除，暴露子宮深靜脈后，減少因為對盆腔內臟神經和盆腔神經叢辨識不清而造成的盆腔自主神經損傷。在輸尿管和骶韌帶之間打開岡林間隙，于輸尿管系膜下方可見腹下神經平面，外推該平面并予以保留。處理宮旁主韌帶的下界是子宮深靜脈，切斷子宮深靜脈后向宮頸方向進行全程游離，其下方是S2～S4骶神經發(fā)出的盆腔內臟神經走行部位，要注意避免損傷。腹下神經和盆腔內臟神經形成“十”字交叉，穿出主韌帶形成盆腔神經叢，盆腔神經叢再向下繼續(xù)分為膀胱支和宮頸支，膀胱支位于膀胱深靜脈的下方，C1型廣泛子宮切除需要保留膀胱支，切斷向宮頸方向走行的宮頸支。

本組平均手術時間較長(3.4 h)，隨著臨床經驗的積累，手術時間會逐漸縮短。本組術中出血量少，術后無并發(fā)癥，NSRH術后14天嘗試拔除尿管均成功，接下來我們將適當提早拔除尿管。盡管本組例數較少，但我們寫這篇文章的目的是推廣該技術，后續(xù)我們將進一步擴大樣本量，對已開展病例，尤其是子宮深靜脈入路的NSRH進行長期隨訪，對該術式的安全性和臨床療效進一步研究。