腸內延伸型膽管支架引流治療胰腺假性囊腫7例*

范 雪 閆秀娥 黃永輝

(北京大學第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)為急性胰腺炎、慢性胰腺炎、外傷、胰腺術后的局部并發(fā)癥之一。近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡引流已逐漸成為PPC的一線治療方案。超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)引導下透壁穿刺引流的支架有多種選擇，包括雙豬尾塑料支架、全覆膜自膨式金屬支架(fully covered self-expandable metal stents，FCSEMS)、新型啞鈴型金屬支架(lumen-apposing metal stents，LAMS)，但各有利弊。腸內延伸型膽管支架為我團隊發(fā)明(專利號：ZL201620979681.5)，2019年12月～2021年3月我們應用腸內延伸型膽管支架在EUS下經胃穿刺引流治療7例PPC，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得北京大學第三臨床醫(yī)學院倫理委員會批準(批文號：201721802)。本組7例，男4例，女3例。年齡6～66歲，中位數36歲。癥狀均為腹痛、腹脹，其中2例伴發(fā)熱(最高體溫分別為37.6、38.5 ℃)。假性囊腫原因為6例胰腺炎(急性2例，慢性4例)，1例胰腺術后胰漏。6例胰腺炎原因包括酒精性2例，高脂血癥1例，藥物性2例，膽源性1例。假性囊腫大小5.6 cm×4.1 cm×4.8 cm～11.1 cm×12.3 cm×16.3 cm(按長軸計算，5.6～16.3 cm，平均9.2 cm)；均位于體尾部。術前均經B超、CT或MRI證實PPC與胃壁緊貼。7例一般資料見表1。

表1 7例一般資料

病例選擇標準：PPC直徑>6 cm且有壓迫癥狀等臨床表現，或持續(xù)觀察直徑增大。

1.2 方法

1.2.1 設備和器械 超聲內鏡采用日本Fujinon EG-530UT和EG-580UT，十二指腸鏡采用日本 Fujinon ED-530XT和ED590XT，腸內延伸型膽管支架采用美國Boston Scientific鼻膽引流管改制而成，制作方法：鼻膽引流管由專人在無菌操作臺上用手術刀自頭端截取26 cm長度，見圖1。

1.2.2 手術方法 所有患者術前均簽署知情同意書。EUS測定囊腫大小、位置和囊壁的厚度。于胃內清楚顯示病灶，取囊腫向胃明顯壓迫部位為穿刺區(qū)域，胃壁與囊腫緊鄰處為穿刺點。穿刺時避開血管，盡量將針頭與囊壁保持垂直，拉近距離快速進針。拔除針芯，回抽無血，觀察囊液顏色，插入小丑導絲(美國COOK公司)于囊腫內，應用經導絲的F6囊腫切開刀行穿刺路徑的切開與擴張，在導絲引導下置入F8.5腸內延伸型膽管支架引流(彎曲端位于囊腫內，直頭端位于胃內)，更換胃鏡(前視鏡)將胃內端應用鼠齒鉗送至十二指腸降部。X線透視觀察位置后，退鏡。術后常規(guī)應用抗生素、抑酸藥物。手術過程見圖2。

1.2.3 術后處理 術后監(jiān)測生命體征(包括血壓、心率)和腹部體征，觀察是否出現消化道出血、穿孔、感染及支架移位、堵塞等并發(fā)癥。術后4、24 h觀察血常規(guī)、生化和淀粉酶。術后復查腹部CT/MRI確定囊腫大小以評估治療效果、有無復發(fā)。當囊腫消失后經內鏡取出內引流管。

2 結果

7例均完成穿刺并成功置入腸內延伸型膽管支架。術中囊液送常規(guī)、生化、細胞學和培養(yǎng)，囊液淀粉酶均高于正常，6436～136 689 U/L，中位數34 300 U/L，提示均為胰液。1例囊液為渾濁黃色液體，白細胞數15 086 U/L，多核細胞百分比96%，提示合并感染；余6例細胞學和培養(yǎng)結果均陰性。置管引流后當天患者腹痛、腹脹均減輕，腹部包塊均縮小(圖3)。均未出現出血、穿孔、感染、胰漏、支架移位堵塞并發(fā)癥。住院9～20 d，平均13.3 d。7例隨訪2～21個月，平均9.1月，6例囊腫完全吸收，1例囊腫由12.0 cm×7.0 cm×7.3 cm明顯縮小至3.0 cm×1.6 cm×1.3 cm，術后定期復查均未見假性囊腫復發(fā)，見表2。

表2 7例胰腺假性囊腫術后情況

3 討論

胰周液體積聚為胰腺炎的常見并發(fā)癥，也可見于外傷、術后、移植后或胰管堵塞等，5%～15%胰腺炎并發(fā)PPC。部分可自行吸收，國內外指南建議有胃腸道梗阻或其他癥狀持續(xù)4～6周未改善，或直徑>6 cm或持續(xù)觀察直徑增大時，可考慮引流[1,2]。手術方法包括傳統(tǒng)手術、腹腔鏡手術、經皮穿刺引流術和超聲內鏡引導下穿刺支架引流術。1975年Rogers等[3]首次報道PPC的內鏡治療，1992年Grimm等[4]首次在治療中引入超聲內鏡。相比手術，內鏡介入極大改善手術的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]。EUS引導下胰腺假性囊腫引流術(EUS-pancreatic pseudocyst drainage，EUS-PPD)目前應用的支架類型包括雙豬尾塑料支架、FCSEMS和LAMS。EUS-PPD的主要并發(fā)癥包括感染(0～8%)、出血(0～9%)、腹膜后穿孔(0～5%)和支架移位(4.0%～6.5%)[6]。內鏡治療方案的選擇，以下因素的評估顯得至關重要：解決積液，減少不良事件，降低復發(fā)率，降低成本。

國內外研究表明，3種支架手術成功率和有效性相當。雙豬尾塑料支架最早應用于本內鏡技術，治療PPC單根或多根置入均具有高成功率和良好有效性[1]。FCSEMS具有口徑大(8～10 mm)的優(yōu)勢，邏輯推斷可改善引流，于塑料支架相比成功率和復發(fā)率無差異[7～9]。LAMS管腔直徑10 mm或15 mm，有利于囊腫內容物的快速引流；兩邊的凸緣呈喇叭口狀，以降低支架移位風險，手術成功率和有效性好[10～15]。7例腸內延伸型膽管支架手術成功，降低手術成本，適合臨床應用。

3種引流支架相關的不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率各不相同。塑料支架因豬尾支架末端位于胃內，胃內容物可能會造成支架堵塞，有時需要追加支架或鼻囊引流管加強引流。FCSEMS因缺乏管腔對合和長度過長可能增加移位率，多數研究顯示支架移位率6.6%～8.8%[11, 16～18]，個別高達20%[19,20]，因此，需要支架內置入多根雙豬尾塑料支架解決，手術成本和風險明顯增加[21]。LAMS支架成本高，為金屬支架約2倍；同時因支架摩擦、撞擊囊壁和周圍臟器導致血管損傷、嵌入胃壁、出血、支架包埋綜合征、感染等延遲不良事件報道增加[13,14,22～26]。近年來，關于塑料支架和金屬支架并發(fā)癥比較的結果不甚一致，Bang等[7]對17項研究的系統(tǒng)綜述顯示塑料支架和金屬支架治療PPC和包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)不良事件發(fā)生率(16% vs.23%)和復發(fā)率(10% vs.9%)無統(tǒng)計學差異。但之后的隨機對照研究[18]顯示，并發(fā)癥發(fā)生率塑料支架明顯低于LAMS(6.9% vs.32.3%，P=0.014)。Fugazza等[26]多中心回顧性研究顯示，328例置入LAMS，79例嚴重不良事件，其中20 例(25.3%)支架移位，19 例(24.1%)感染，14 例(17.7%)支架閉塞。因此，金屬支架被廣泛接受，但不良事件和并發(fā)癥亦是國內外學者關注的問題。本組7例置入腸內延伸型膽管支架均未出現并發(fā)癥，隨訪時間內亦未出現支架堵塞和移位。

PPC內容物主要為稀薄的液體，少數可含有固體物質。PPC引流不暢是術后感染、支架堵塞及復發(fā)的主要原因。引流不暢主要是囊內分隔或囊液渾濁所致，另外，胃內容物反流也可造成細菌入侵。李文忠等[27]報道PPC應用鼻囊引流管外引流療效好且無感染，元海成等[28]報道PPC采用雙豬尾支架內引流加鼻囊管外引流，可充分引流，減少感染。

腸內延伸型膽管支架由鼻膽管改制而成，優(yōu)點在于鼻膽引流管具有多側孔可以有效增加囊液排出速度，改制后的超長膽管支架頭端彎曲成豬尾狀，不易移位。對膽管狹窄患者進行回顧性和自身對照研究結果顯示，支架通暢時間延長，支架移位率低[29, 30]。我們由此得到啟發(fā)，將腸內延伸型膽管支架應用于PPC，7例(1例術前合并感染)引流、操作均成功，隨訪均未發(fā)生并發(fā)癥，分析可能原因：改制支架的豬尾狀頭端置于囊內，不易移位，尾端置于十二指腸降部遠端，十二指腸降部食物已基本成為食糜，而且食物在腸腔內的推送順應支架的走行，使由于食物與支架尾端接觸造成的支架堵塞明顯減少。

關于支架取出時間，目前觀點主張多在囊腔消失及臨床癥狀緩解后，一般留置時間不少于2個月，早期支架取出可能增加PPC的復發(fā)率。本組除1例未遵醫(yī)囑來院、1例置入時間尚短外，3例因既往胰腺炎反復發(fā)作，為防止復發(fā)尚未取出，有待長期隨訪。

綜上，EUS引導下應用腸內延伸型膽管支架經胃引流治療PPC是有效且安全的，由于病例數較少，療效以及是否可應用于WON患者尚有待長期的術后隨訪和大樣本隨機對照研究驗證。