血管懸吊法腹腔鏡腹主動(dòng)脈及下腔靜脈后淋巴結(jié)切除*

劉 暢 田景琳 梁曉磊 高 麗 姚 廣 雷 婷

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730000)

系統(tǒng)性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)根據(jù)上界可分為腸系膜下動(dòng)脈水平(低位)和左側(cè)腎靜脈水平(高位)[1]。根據(jù)NCCN指南[2,3]，對(duì)存在深肌層浸潤(rùn)、低分化癌及特殊病理類型的高危子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)行腎靜脈水平的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；卵巢癌手術(shù)分期原則要求腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，最好達(dá)腎靜脈水平，且盆腔或腹主動(dòng)脈區(qū)域有任何腫大或可疑的淋巴結(jié)均應(yīng)切除以排除轉(zhuǎn)移。實(shí)際中，通常只切除腹主動(dòng)脈和下腔靜脈表面、旁側(cè)及血管之間的淋巴結(jié)，若血管后方有腫大或可疑淋巴結(jié)，由于手術(shù)難度高、出血風(fēng)險(xiǎn)大而無法完整切除。2018年6月～2020年12月，我們對(duì)術(shù)前影像學(xué)提示或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍淋巴結(jié)腫大的7例子宮內(nèi)膜癌及8例卵巢癌，用紗布懸吊血管完成腎靜脈水平的腹腔鏡腹主動(dòng)脈及下腔靜脈后淋巴結(jié)切除，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

子宮內(nèi)膜癌7例：年齡(58.1±6.2)歲，BMI 23.2±1.0。陰道不規(guī)則流血4例，異常流液3例。查體子宮如孕3月余5例，4月余2例。分段診刮病理提示子宮內(nèi)膜漿液性癌3例，低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌4例。全腹增強(qiáng)CT及盆腔MRI提示深肌層浸潤(rùn)4例，可疑盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例(圖1A)。

卵巢癌8例：年齡(55.0±4.3)歲，BMI 23.1±2.7。2例外院?jiǎn)蝹?cè)附件切除術(shù)后確診卵巢漿液性癌，來我院補(bǔ)充全面分期手術(shù)。6例為我院確診并行全面分期手術(shù)，其中腹脹2例，盆腔包塊4例。查體子宮均正常大小。B超提示腫瘤最大直徑≤10 cm。全腹增強(qiáng)CT及盆腔MRI提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大5例(圖1B)，盆腔淋巴結(jié)腫大3例，腹膜、大網(wǎng)膜及腸系膜未見明顯異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜癌合并深肌層浸潤(rùn)，或低分化癌，或特殊類型如漿液性癌、透明細(xì)胞癌；卵巢癌為上皮性惡性腫瘤，考慮分期≤ⅢA期。②影像學(xué)提示或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈周圍淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤與周圍組織粘連緊密；②餅狀大網(wǎng)膜；③需行腸管、肝脾等其他盆腹腔臟器切除；④無法耐受手術(shù)。

符合以上指征行腹腔鏡系統(tǒng)性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)并切除血管后方的淋巴結(jié)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)者為同一人，使用普通腹腔鏡器械，氣管插管全麻。本組15例所有操作(腫瘤剝除、組織分離和淋巴結(jié)切除、創(chuàng)面縫合和腹腔引流)均在腹腔鏡下完成，trocar位置見圖2，常規(guī)切除子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)[2,3]，隨后清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

腹腔鏡系統(tǒng)性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除并采用血管懸吊法切除血管后方淋巴結(jié)：超聲刀切開后腹膜，游離雙側(cè)輸尿管，用絲線懸吊后腹膜，暴露腹膜后臟器。進(jìn)一步游離出腸系膜下動(dòng)脈，暴露左側(cè)輸尿管。向上游離十二指腸，暴露下方左側(cè)腎靜脈。以左側(cè)腎靜脈為頂點(diǎn)，向下切除腹主動(dòng)脈和下腔靜脈之間的淋巴結(jié)，隨后切除下腔靜脈表面和旁側(cè)淋巴結(jié)。用無損傷鉗提拉下腔靜脈，超聲刀沿下腔靜脈后方與淋巴結(jié)之間的間隙銳性分離，將下腔靜脈與后方淋巴組織完全游離，用紗布吊帶穿過下腔靜脈后方，或使用專業(yè)血管吊帶，將下腔靜脈懸吊起來，完整切除下腔靜脈后方的淋巴結(jié)(圖3)。同法切除腹主動(dòng)脈后方淋巴結(jié)(圖4)。此時(shí)可以清楚地看到腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、左側(cè)腎靜脈、腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腰大肌、椎體前面及側(cè)面等解剖標(biāo)志(圖5、6)。所有切除淋巴結(jié)分部位標(biāo)記送病理(圖7)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅱ期4例，子宮內(nèi)膜漿液性癌ⅢC1期3例；卵巢高級(jí)別漿液性癌ⅡB期4例，ⅢA1期2例，ⅢB期2例。子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌中位淋巴結(jié)切除數(shù)分別為45(36～78)、50(35～63)枚，其中盆腔淋巴結(jié)25(20～49)、28(16～31)枚，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)20(12～32)、23(15～37)枚。

7例子宮內(nèi)膜癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均為陰性，其中3例盆腔淋巴結(jié)陽性；8例卵巢癌中2例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性，均同時(shí)存在腹主動(dòng)脈、下腔靜脈表面淋巴結(jié)陽性和后方淋巴結(jié)陽性，其中1例盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽性，另1例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性而盆腔淋巴結(jié)陰性。

子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果見表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果

2.2 手術(shù)指標(biāo)

15例均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌中位手術(shù)時(shí)間分別為260(240～280)、300(270～350)min，出血量180(100～240)、300(150～400)ml，肛門排氣時(shí)間36(24～60)、72(36～96)h，術(shù)后住院時(shí)間6(5～8)、8(6～13)d。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)大出血(>500 ml)。1例卵巢癌術(shù)后3天乳糜漏，對(duì)癥支持治療5天轉(zhuǎn)為清亮淋巴液，1周后恢復(fù)正常。

3 討論

根據(jù)解剖學(xué)，腹主動(dòng)脈及下腔靜脈表面淋巴結(jié)會(huì)流向后方淋巴結(jié)并匯入左右腰干，若腹主動(dòng)脈表面淋巴結(jié)陽性，后方淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[4]。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃一直是婦科惡性腫瘤手術(shù)的難點(diǎn)[5]，我們通過懸吊腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的方式，對(duì)其后方淋巴結(jié)進(jìn)行完整切除，并按照解剖分類[6]，送病理確診。此方法有助于更好地暴露手術(shù)視野，增加操作空間，避免大血管損傷。本組僅1例并發(fā)癥(乳糜漏)，每例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)量均不小于12枚，證實(shí)該術(shù)式是安全、可行的。需要注意的是：術(shù)前操作者須熟悉腹主動(dòng)脈區(qū)域的局部解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)中操作輕柔細(xì)致，以防出血；淋巴結(jié)切除后須充分凝閉或夾閉淋巴管斷端，減少淋巴漏的發(fā)生。

卵巢癌手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)前影像學(xué)無法做到完全準(zhǔn)確的評(píng)估[7]。本組2例卵巢高級(jí)別漿液性癌ⅢA1期患者下腔靜脈后方淋巴結(jié)陽性，而術(shù)前全腹增強(qiáng)CT僅提示腹主動(dòng)脈側(cè)方淋巴結(jié)腫大，證實(shí)系統(tǒng)性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除可以發(fā)現(xiàn)血管周圍的隱匿性轉(zhuǎn)移[8]，明確腫瘤分期，并指導(dǎo)后續(xù)治療[9]。盡管有學(xué)者出于對(duì)并發(fā)癥的考慮而對(duì)該術(shù)式的價(jià)值存在爭(zhēng)議[10, 11]，但隨著手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)的提升和技巧的熟練，手術(shù)時(shí)間可進(jìn)一步縮短，并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低。此外，隨著淋巴顯影技術(shù)的廣泛使用[12]，對(duì)于淋巴繪圖下顯影的腹主動(dòng)脈或下腔靜脈后方的淋巴結(jié)，也可通過懸吊血管的方式將其安全、精準(zhǔn)地切除[13]。

本研究表明，在腹腔鏡下采用血管懸吊法切除腹主動(dòng)脈及下腔靜脈后方的淋巴結(jié)是安全、可行的，能夠發(fā)現(xiàn)血管后方的陽性淋巴結(jié)，對(duì)分期及后續(xù)治療方案選擇具有指導(dǎo)意義，但本組例數(shù)較少，只有2例腹主動(dòng)脈后方淋巴結(jié)陽性，且仍在隨訪中，尚需有更多臨床數(shù)據(jù)探討其意義。因此，建議在有影像學(xué)陽性表現(xiàn)的高危人群中開展該術(shù)式。同時(shí)，若血管后方有顯影淋巴結(jié)，該方法也為其完整切除提供了安全的方式。