微創(chuàng)旋切聯(lián)合抗生素封閉灌洗治療肉芽腫性乳腺炎

張 凱 王 佳

肉芽腫性乳腺炎亦稱特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是常見的非哺乳期慢性乳腺炎，病理表現(xiàn)為以終末小葉為中心的肉芽腫樣炎癥，包括上皮樣細胞、多核巨細胞、中性粒細胞等，特點為小的膿腫和壞死灶形成。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的非哺乳期炎癥性腫塊，逐漸發(fā)展成皮膚破潰、流膿以及竇道形成[1]。由于病因不明，尚無統(tǒng)一的治療標準。治療方法包括外科手術、激素療法、抗結核治療、免疫治療和中醫(yī)中藥療法等[2,3]，療效均不理想。外科手術需要切除的組織范圍大，且由于容易復發(fā)而多需反復手術，不但增加痛苦，且對乳房形態(tài)毀損嚴重。我們2018年在銀川參加寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院舉辦的非哺乳期乳腺炎學習班后，統(tǒng)一對肉芽腫性乳腺炎的診治方案，2019年1月～2021年6月采用Mammotome微創(chuàng)旋切聯(lián)合頭孢呋辛和替硝唑局部封閉灌洗治療25例(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院16例，河北省保定市婦幼保健院9例)，近期效果滿意，現(xiàn)將初步結果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，均為女性，年齡23～39歲，中位數(shù)32歲。已生育17例(12例哺乳期>6個月)，已婚未育5例，未婚3例。5例有短暫口服避孕藥史(<3個月)，無其他應用性激素史。無乳房外傷史。均為單側(cè)病變，以皮膚表面紅腫為主要表現(xiàn)22例，皮膚紅腫伴破潰及竇道形成3例。發(fā)病時間14 d～3年，中位數(shù)75 d。首次發(fā)病10例；復發(fā)15例，既往治療包括外科手術6例，抗生素保守治療7例，皮質(zhì)醇激素治療2例，最多一例3年內(nèi)反復發(fā)作9次。查體病變位于乳房外上象限9例，中央?yún)^(qū)4例，內(nèi)下象限2例，中央?yún)^(qū)及內(nèi)上象限6例，中央?yún)^(qū)及外下象限4例；腫塊直徑3～5 cm 4例，5.1～7 cm 18例，7.1～10 cm 3例。伴乳頭內(nèi)陷10例；伴乳頭溢液7例，淡黃色5例，淡血性2例。病變處于膿腫形成期22例，膿腫和竇道期3例。超聲檢查均顯示界限欠清晰的低回聲或伴有多處小的無回聲腫塊樣物，其間和周圍組織血供豐富。鉬靶主要表現(xiàn)為片狀、結節(jié)狀、條索狀模糊致密影。

1.2 術前檢查和診斷標準

除常規(guī)查體外，需檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能，雙側(cè)乳房及腋窩超聲和乳房鉬靶照相。術前穿刺行特殊抗酸染色，抽吸膿液或穿刺組織液做常規(guī)細菌培養(yǎng)。

通過臨床表現(xiàn)、病史和空芯針穿刺活檢病理確診[4,5]：①乳房局部腫塊，界限欠清，表面皮膚發(fā)紅及局部壓痛；②無發(fā)熱、血白細胞升高等急性乳腺炎的全身性癥狀；③經(jīng)空芯針穿刺獲組織學診斷，既往有類似發(fā)作且經(jīng)外科手術或空芯針穿刺已獲病理診斷者不再穿刺。

本組15例經(jīng)空芯針穿刺活檢確診，10例根據(jù)既往病理診斷確診。

1.3 治療方法

使用美國強生公司Mammotome SCM23K微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，術前超聲檢查評估炎癥腫塊區(qū)域。仰臥位，患側(cè)背部墊高5～10 cm。切口選擇在鄰近腫塊附近相對正常的乳房表面，根據(jù)腫塊大小可選擇2～3處切口，0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉液加入腎上腺素，沿旋切針道和乳房后間隙均勻注入麻醉液，總量40～80 ml。穿刺點作長3～5 mm小切口，在超聲引導下將8G穿刺旋切刀刺入腫塊并旋切，根據(jù)腫塊的大小及位置調(diào)整穿刺角度，每隔0.5～0.8 cm進行360°旋切4～5次，注意盡量保留皮下脂肪組織，對炎癥區(qū)域的腺體組織依次實施垂直交叉的“網(wǎng)格狀”切除，目的是盡量打通相互分隔的小的膿腫區(qū)域，以達充分引流之目的。用真空負壓抽吸殘留滲血，退出旋切刀。用無菌粘膠紙粘合切口，局部壓迫30 min，彈力繃帶加壓包扎24 h。切除組織均送常規(guī)病理檢查。

術后靜脈輸入頭孢呋辛3.0 g(分2次)和替硝唑1.6 g共7 d。術后24 h開始用50 ml注射器多點穿刺灌洗手術殘腔，每日2次，灌洗液為500 ml生理鹽水+頭孢呋辛1.0 g+替硝唑0.8 g。灌洗結束后觀察3～5 d，局部紅腫消失、觸診局部組織柔軟、超聲檢查無腫塊樣回聲，即可出院。

術后每3個月復查一次，包括查體和超聲檢查，觀察炎癥腫塊吸收情況以及是否復發(fā)，并對乳房外形進行評估。

治愈標準：治療后臨床癥狀消失，傷口愈合，皮膚顏色正常(傷口瘢痕除外)，經(jīng)乳腺超聲檢查，除乳腺結構紊亂外，無明顯腫塊回聲，無新發(fā)病灶。

復發(fā)標準：隨訪過程中，在原病變的區(qū)域或同側(cè)乳房其他部位出現(xiàn)新發(fā)病灶，并經(jīng)病理確診為肉芽腫性乳腺炎。

乳房外形評估：根據(jù)Liu等[6]肉芽腫性乳腺炎乳房美學評估標準并稍加改動(表1)，9項得分總和最高18分，≥14分為優(yōu)，8～13分為良，<8分為差。

表1 肉芽腫性乳腺炎乳房美學評價標準

2 結果

25例病理均確診為肉芽腫性乳腺炎(圖1)。鏡下表現(xiàn)為：以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布；一般局限在小葉內(nèi)，偶見累及小葉外；病變小葉的末梢導管或腺泡大部分消失，少數(shù)在邊緣區(qū)尚有殘存的小葉內(nèi)導管；病變主要由上皮樣細胞、淋巴細胞、多核巨噬細胞和嗜中性粒細胞構成，偶見漿細胞；病變中常見嗜中性粒細胞灶-微膿腫，纖維間質(zhì)增生伴肉芽腫形成；部分病例可見局部小灶狀壞死。病理抗酸染色均為陰性。15例穿刺組織液培養(yǎng)中3例革蘭染色陽性桿菌生長，其余培養(yǎng)陰性。術中術后未發(fā)生出血等嚴重并發(fā)癥。

開始灌洗出渾濁液體，后期為清亮液體。灌洗時間5～9 d，平均7 d，乳房炎癥消退，腫塊消失，傷口愈合，住院時間11～22 d，中位15 d，25例均治愈出院。

2例失訪，23例有完整隨訪記錄，中位隨訪8個月(3～28個月)，僅1例術后18個月復發(fā)?；紓?cè)乳房外觀評估，優(yōu)15例(65.2%)(圖2)，良7例(30.4%)(圖3)，差1例(4.3%)。優(yōu)良率95.7%(22/23)。

3 討論

肉芽腫性乳腺炎是一種慢性非哺乳期乳腺炎，病理特征是以乳腺終末導管小葉單位為中心的化膿性肉芽腫性炎，臨床主要表現(xiàn)為乳房腫塊、膿腫、竇道等，常短期內(nèi)發(fā)病，發(fā)展迅速[7]。臨床上一般分為腫塊期、膿腫形成期、膿腫期和竇道期，大部分患者首次就診在膿腫形成期。既往常采用單純局部切開引流或腫塊切除，由于不能徹底清除病灶，術后復發(fā)率高達50%[8]。

肉芽腫性乳腺炎病因及發(fā)病機制尚不清楚，目前多數(shù)認為本病與自身免疫有關，也可能與特殊的分枝桿菌感染有關[1,9]，因此治療手段包括免疫抑制劑、抗分枝桿菌藥物(抗癆)治療和中醫(yī)藥治療等[6]。雖然目前尚無統(tǒng)一治療規(guī)范，但外科手術仍然是最主要的治療手段[10]。

肉芽腫性乳腺炎病變常較廣泛，累及1個以上象限。常規(guī)手術需要切除整個病灶并包括周圍炎性組織達正常腺體，勢必造成大范圍的乳房腺體組織缺損，嚴重破壞乳房外形，而復發(fā)更需多次手術，無論在經(jīng)濟上還是肉體、精神上都給患者帶來巨大痛苦。

基于炎癥、感染、膿腫需要切開引流的想法，分析既往對此類疾病切開引流效果不佳的原因，肉芽腫性乳腺炎主要是小的分散膿腫，并無與哺乳期乳腺炎類似的大的膿腔，常規(guī)切開引流無法達到充分引流的目的。Mammotome旋切技術目前已廣泛應用于乳腺良性腫瘤的切除以及對可疑病灶的切除活檢，具有微創(chuàng)、美容效果好等優(yōu)勢[11,12]。結合哺乳期乳腺炎可以通過局部抽吸、灌洗等方法避免傳統(tǒng)外科切開引流手術帶來的創(chuàng)傷大、切口愈合時間長等痛苦，我們聯(lián)合以上2種手段，利用Mammotome旋切技術將炎癥腫塊區(qū)域切出多條引流通道并相互串通達到充分引流的目的，用含抗生素的液體在病變局部灌注沖洗，以達到快速消炎的效果。本組25例肉芽腫性乳腺炎采用2種方法聯(lián)合治療，不但手術創(chuàng)傷小，患者痛苦少，而且治療成本低，美容效果好。傳統(tǒng)外科切開引流多需數(shù)周甚至數(shù)月傷口才能愈合，本組中位住院時間只有15 d。

需要注意的是，在Mammotome旋切過程中，腺體組織區(qū)域盡量依次均勻間隔旋切，既不能留下較寬的未旋切區(qū)域而造成引流不充分，又不能將腺體完全切除，以免影響乳房的外形(留下的“柱狀”腺體對乳房形態(tài)的保持具有支撐作用)。另外，手術過程中要盡量保留乳房皮下脂肪組織，也對乳房形態(tài)的保持至關重要。

手術結束后的局部壓迫起到止血作用，本組25例術后壓迫24 h，均未出現(xiàn)嚴重出血。

本組25例近期效果良好，顯示微創(chuàng)旋切聯(lián)合局部封閉灌洗治療肉芽腫性乳腺炎具有恢復快、復發(fā)率低和對乳房外形影響小等優(yōu)勢，值得進一步擴大樣本量和更加深入的開展工作。但由于隨訪時間相對較短，遠期效果尚待進一步觀察。