經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤突出癥*

朱 劍 鎬英杰 任志楠 朱廣鐸 于 磊 張盼可 曹書嚴(yán) 宋 鑫

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450000)

腰椎融合手術(shù)是治療多種腰椎退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，術(shù)后相鄰節(jié)段退變引發(fā)神經(jīng)壓迫癥狀稱為鄰椎病(adjacent segment disease，ASD)[1]。對于高齡、內(nèi)科疾病較多的相鄰節(jié)段椎間盤突出患者，再次手術(shù)往往較首次手術(shù)具有更大的困難與不確定性。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有對肌肉軟組織、椎板等后方結(jié)構(gòu)破壞小，可在局麻下完成，麻醉并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但也存在操作空間有限，學(xué)習(xí)曲線較長等局限性，不適用于椎管狹窄及椎體滑脫病例。本文回顧性分析2015年8月～2019年8月我科行再次手術(shù)的66例腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤突出患者臨床資料，其中30例選擇椎間孔鏡手術(shù)，36例行開放后路手術(shù)，隨訪時間≥1年?，F(xiàn)將手術(shù)特點(diǎn)與隨訪結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)下肢放射性疼痛、麻木、肌力下降，或伴有不同程度的腰部疼痛，影像學(xué)資料證實(shí)為鄰近節(jié)段椎間盤突出，且癥狀、體征與影像學(xué)資料一致，保守治療不緩解；②責(zé)任節(jié)段無滑脫或不穩(wěn)定，無嚴(yán)重椎管狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法定位責(zé)任節(jié)段；②合并明顯終板炎癥或關(guān)節(jié)炎、腰椎骨折、感染性疾病、惡性腫瘤等；③責(zé)任椎間隙嚴(yán)重狹窄退變。

共納入66例，男35例，女31例。年齡60～83歲，(69.4±5.6)歲。初次手術(shù)因椎間盤突出32例，腰椎退變性滑脫15例，椎管狹窄19例。腰椎融合術(shù)后再次出現(xiàn)癥狀的時間1～21年，中位數(shù)7年。表現(xiàn)為一側(cè)下肢痛48例，一側(cè)下肢肌力下降、神經(jīng)根相應(yīng)支配區(qū)域感覺減退12例，腰痛及一側(cè)下肢痛6例。術(shù)前行腰椎MRI、CT提示椎間盤膨出7例，突出46例，脫出13例；中央型4例，旁中央型27例，旁側(cè)型35例；均無骨性椎管狹窄。合并冠心病和高血壓8例，糖尿病7例，冠心病、高血壓、糖尿病1例，輕度阻塞性肺通氣功能障礙1例。ASA分級Ⅰ級49例，Ⅱ級17例。術(shù)前體格檢查及影像學(xué)檢查確定責(zé)任節(jié)段，向患者及家屬詳細(xì)講解兩種手術(shù)方式各自的優(yōu)劣，由患者自行選擇手術(shù)方式，行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)30例，傳統(tǒng)后路開放手術(shù)36例。2組一般資料比較見表1，有可比性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)由同一醫(yī)師完成。

椎間孔鏡組(圖1)：使用德國joimax椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)。俯臥位，胸髖墊高。局部浸潤麻醉后使用導(dǎo)絲穿刺，C臂X線機(jī)透視下定位于正位在病變椎體后上緣，側(cè)位在病變椎體椎弓根連線內(nèi)側(cè)緣。切開皮膚1 cm左右，依次放置皮膚擴(kuò)張器，擴(kuò)張通道后放置套管，固定于椎間孔內(nèi)。連接光源后將椎間孔鏡置入套管內(nèi)，咬除管道周圍軟組織。如手術(shù)區(qū)域血管增生明顯，操作時易出血影響視野，可以適當(dāng)升高灌洗液平面提高水壓，并用射頻刀頭充分止血，避免粗暴操作出現(xiàn)不可控制的出血。使用環(huán)鋸在直視下緩慢磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露突出椎間盤部位，髓核鉗抓取突出髓核，充分暴露行走根，神經(jīng)根松弛、隨呼吸而活動，以神經(jīng)根張力明顯降低作為充分減壓標(biāo)志。最后行纖維環(huán)成形。再次探查神經(jīng)根周圍，確認(rèn)無明顯致壓物且神經(jīng)根松弛，無張力。

開放組：全麻，俯臥位，胸髖墊高。以責(zé)任椎間盤為中心，做腰背部正中切口5～10 cm(根據(jù)初次手術(shù)節(jié)段適當(dāng)增減)，切開皮膚、皮下、深筋膜，使用電刀及骨剝分離兩側(cè)椎旁肌，顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。于責(zé)任節(jié)段兩側(cè)椎弓根內(nèi)各置入一枚椎弓根螺釘。咬除責(zé)任節(jié)段棘突、椎板、黃韌帶，充分暴露硬膜，松解神經(jīng)根。用神經(jīng)拉鉤向內(nèi)側(cè)牽開硬膜囊保護(hù)，顯露責(zé)任椎間盤，絞刀切除髓核組織，刮匙刮取椎間盤并刮除上下軟骨終板。植入合適量骨塊，放入植有自體骨的cage，重新延長前次手術(shù)內(nèi)固定，加壓后將螺絲旋緊固定。透視椎弓根釘位置合適，沖洗并充分止血，放置引流管。

術(shù)后處理：2組均酌情給予消炎止痛、抗感染等對癥治療。椎間孔鏡組術(shù)后1天佩戴腰圍下地活動，術(shù)后1個月內(nèi)以臥床休息為主，1個月后鍛煉彎腰、下蹲等動作。開放組術(shù)后24 h新增引流量<50 ml后拔除引流管，佩戴腰圍下地活動，術(shù)后3個月內(nèi)以臥床休息為主，3個月后鍛煉彎腰、下蹲等動作。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時間，出血量，術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)為腰腿痛癥狀明顯緩解，可佩戴腰圍下地活動，切口愈合良好，無滲液)以及并發(fā)癥情況。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評估腰痛、腿痛程度(0分為無痛，10分為劇痛)，并進(jìn)行日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分[2](滿分29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯)。療效評價采用術(shù)后1年JOA評分改善率[3]，即[(術(shù)后1年評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)]×100%，JOA評分改善率為100%為治愈，60%～99%為顯效，25%～59%為有效，<25%為無效。行腰椎MRI等影像學(xué)檢查評估術(shù)前術(shù)后影像學(xué)改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

66例均順利完成手術(shù)，椎間孔鏡組較開放組手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后住院時間短，見表2。椎間孔鏡組1例術(shù)后一過性踝背伸無力，給予營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，術(shù)后1個月恢復(fù)正常。開放組2例術(shù)中腦脊液漏，及時修補(bǔ)，術(shù)后1周引流量<50 ml/d拔除引流管，加壓包扎，未見腦脊液滲出；1例術(shù)后2天譫妄，拔除鎮(zhèn)痛泵，口服喹硫平等藥物治療，出院前恢復(fù)正常。

2組術(shù)后均定期隨訪，隨訪時間12～50個月，(30.5±9.9)月。椎間孔鏡組術(shù)后1年療效評價優(yōu)于開放組，見表2。2組術(shù)后腰腿痛VAS評分均明顯下降，JOA評分明顯提高，且椎間孔鏡組優(yōu)于開放組，見表3。術(shù)后復(fù)查腰椎動力位X線片及腰椎MRI，椎間孔鏡組未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定及滑脫，典型病例手術(shù)前后MRI見圖2；開放組內(nèi)固定未出現(xiàn)松動、斷裂現(xiàn)象，cage位置正常，無明顯偏移及下沉，均實(shí)現(xiàn)骨性融合。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 2組手術(shù)前后VAS、JOA比較

3 討論

ASD是腰椎融合術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，一般定義為一次成功的腰椎融合手術(shù)后，鄰近節(jié)段加速退變并出現(xiàn)對應(yīng)節(jié)段神經(jīng)癥狀，發(fā)生率在1.8%～31.9%[4～6]。高齡、多節(jié)段融合、額外的椎板減壓可能加速ASD的發(fā)展[7,8]。多數(shù)采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，技術(shù)比較成熟，視野清晰，且減壓效果較好；但手術(shù)時間長，出血多，廣泛的組織剝離可能導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性腰痛[9]。Miwa等[10]對18例ASD行開放手術(shù)延長內(nèi)固定，短期優(yōu)良率為94%(17/18)，但長期隨訪只有56%(10/18)。Dekutoski等[11]的研究表明延長內(nèi)固定手術(shù)可能會促進(jìn)ASD復(fù)發(fā)。

由于相鄰節(jié)段椎間盤突出的患者通常年齡較大且心肺功能欠佳，常合并糖尿病、骨質(zhì)疏松等內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差，并發(fā)癥發(fā)生率較高，緩解臨床癥狀并改善生活質(zhì)量是治療的關(guān)鍵[12]。椎間孔鏡技術(shù)已廣泛用于脊柱退行性疾病，相較于開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，更重要的是，在局麻下進(jìn)行且盡可能地保留腰椎運(yùn)動功能，老年患者更容易接受。每種脊柱微創(chuàng)手術(shù)都有其優(yōu)勢，也存在缺點(diǎn)[13]。椎間孔鏡技術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線較長[14]，缺乏立體感，操作空間及可到達(dá)的病變靶點(diǎn)有限等局限性，對術(shù)者技術(shù)熟練度要求較高。因此，我們認(rèn)為椎間孔鏡治療相鄰節(jié)段椎間盤突出癥的適應(yīng)證為：①以單側(cè)下肢疼痛等根性癥狀為主要臨床表現(xiàn)；②責(zé)任節(jié)段無明確臨床不穩(wěn)定、滑脫征象；③責(zé)任節(jié)段無嚴(yán)重椎管狹窄。

本研究2組均符合以上標(biāo)準(zhǔn)，由患者選擇手術(shù)方式，結(jié)果顯示2組術(shù)后腰、腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低，JOA評分均較術(shù)前明顯升高，表明2種手術(shù)方式均可緩解相鄰節(jié)段椎間盤突出患者腰腿疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量。然而本研究中，明顯根性癥狀伴腰痛的患者開放手術(shù)后可能腰痛緩解緩慢，甚至加重；個別年齡較大、內(nèi)科疾病較多的患者開放手術(shù)后生活質(zhì)量未得到有效改善。相較于開放手術(shù)，椎間孔鏡組術(shù)后各時間點(diǎn)腰、腿痛VAS降低更多，JOA評分升高更顯著，這可能因?yàn)樽甸g孔鏡技術(shù)全程在內(nèi)鏡下操作，在解決突出髓核壓迫的同時，盡可能保護(hù)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后腰痛的可能，有利于術(shù)后早期功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，椎間孔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間均少于開放組，與Sun等[15]研究結(jié)果一致。由于存在前次手術(shù)瘢痕，開放手術(shù)在切除椎板及進(jìn)行神經(jīng)減壓時難度高，出血多，手術(shù)時間相對更長；而椎間孔鏡手術(shù)入路不受前次手術(shù)瘢痕影響，降低手術(shù)難度，且利用灌洗液靜水壓可有效減少術(shù)中出血。不僅如此，椎間孔鏡術(shù)后第1天就可以佩戴腰圍下地活動，可以更早地鍛煉腰背肌，利于快速康復(fù)。

本研究開放組2例術(shù)中硬膜與瘢痕組織粘連較重，松解時硬膜撕裂，雖然及時修補(bǔ)，但仍存在少量滲漏，術(shù)后無法及時拔除引流管，導(dǎo)致臥床時間久，不能及時下地活動，增加術(shù)后護(hù)理成本和發(fā)生感染、血栓等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。1例開放術(shù)后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，考慮麻醉藥物導(dǎo)致，雖及時給予藥物干預(yù)后逐漸恢復(fù)正常，但增加術(shù)后護(hù)理難度及家屬的心理負(fù)擔(dān)。相比之下，椎間孔鏡手術(shù)在局麻下進(jìn)行，在與患者交流的同時保障操作過程中神經(jīng)不受損傷；同時降低麻醉費(fèi)用，減少麻醉并發(fā)癥。硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷是椎間孔鏡技術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥[16]。本研究椎間孔鏡組1例術(shù)后踝背伸無力，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療1個月后好轉(zhuǎn)。因此，椎間孔鏡術(shù)中需仔細(xì)辨別神經(jīng)根及周圍組織，避免粗暴操作誤傷神經(jīng)。術(shù)中一旦發(fā)生硬膜撕裂，在水壓作用下容易出現(xiàn)嚴(yán)重的頸項(xiàng)痛，需及時終止手術(shù)。

準(zhǔn)確定位是椎間孔鏡手術(shù)成功的前提，還可以顯著縮短手術(shù)時間[17]。L5/S1穿刺點(diǎn)高度在髂嵴最高點(diǎn)連線上約1 cm，L4/5在連線上約2 cm；L5/S1穿刺點(diǎn)距中線12～14 cm，每上升一個節(jié)段，距離相對縮短約2 cm；外展角度一般為20°～40°，頭傾30°～50°，不同體型、節(jié)段患者需要適量增減[18]。在去除硬脊膜及神經(jīng)根表面增厚的黃韌帶時，使用斜口通道緊貼黃韌帶較為薄弱的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，利用斜口通道的剝離作用逐漸旋轉(zhuǎn)加壓，沿黃韌帶纖維間隙進(jìn)入直至看見椎管內(nèi)脂肪即可。

既往報道椎間孔鏡手術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為3.92%[19]，與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似[20]。由于初次手術(shù)內(nèi)固定融合制動會使鄰近節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力增高，生物力學(xué)的改變?nèi)菀讓?dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤突出，因此椎間孔鏡技術(shù)治療相鄰節(jié)段椎間盤突出是否會導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)率值得商榷。為達(dá)到滿意療效及避免復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中應(yīng)將突出游離于椎管及椎間盤內(nèi)退變的髓核組織一并取出，但不要刻意摘除椎間盤內(nèi)“新鮮黏膩”的髓核。②上關(guān)節(jié)突磨除程度不應(yīng)超過1/2，最好不要超過1/4。③神經(jīng)根背側(cè)減壓完成后，旋轉(zhuǎn)斜口通道將神經(jīng)根推至一側(cè)顯露側(cè)隱窩腹側(cè)進(jìn)行探查減壓，徹底松解行走根。④由于椎間盤血供差，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)中摘除髓核后應(yīng)小心仔細(xì)進(jìn)行纖維環(huán)皺縮成形。⑤把握好手術(shù)結(jié)束指征，把硬膜囊和神經(jīng)根隨心臟搏動良好作為手術(shù)結(jié)束指征[21]。本研究隨訪期間2組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可能與納入研究的患者人數(shù)較少、隨訪時間較短有關(guān)，我們會繼續(xù)跟蹤隨訪以明確該術(shù)式復(fù)發(fā)情況。

本研究的局限性在于只隨訪1年，缺乏長期隨訪結(jié)果說明椎間孔鏡技術(shù)治療相鄰節(jié)段椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期臨床療效和復(fù)發(fā)率；且為回顧性研究，證據(jù)質(zhì)量較低；未統(tǒng)計適合做椎間孔鏡患者占鄰椎病患者的比例。此外，椎間孔鏡技術(shù)無法處理鄰近節(jié)段滑脫或嚴(yán)重的椎管狹窄，對于這類ASD患者仍需傳統(tǒng)開放手術(shù)。

綜上，對于相鄰節(jié)段椎間盤突出癥，在嚴(yán)格掌控適應(yīng)證前提下，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一種可供選擇的手術(shù)方式，與開放手術(shù)相比，手術(shù)時間短，出血少，住院時間短，恢復(fù)快。