有剖宮產(chǎn)史的不孕患者體外受精-胚胎移植的妊娠結(jié)局*

李金鈴 楊 蕊 劉 平

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

剖宮產(chǎn)可能給再次妊娠帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，如剖宮產(chǎn)瘢痕憩室/缺陷(previous cesarean scar diverticulum/defect，PCSD)、盆腔粘連繼發(fā)不孕、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，造成子宮破裂、胎盤異常、大出血等嚴(yán)重產(chǎn)科不良事件[1,2]。因二孩政策實(shí)行，再生育需求增加，有剖宮產(chǎn)史的繼發(fā)不孕患者行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)增加，子宮切口瘢痕是否影響妊娠及分娩結(jié)局，在IVF-ET過(guò)程中如何避免不良產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題得到廣泛關(guān)注。本研究回顧性分析2016年1～12月有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的IVF-ET資料，并與同期無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史的IVF-ET進(jìn)行比較，探討IVF-ET臨床結(jié)局的差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)本中心數(shù)據(jù)庫(kù)，查找2016年1～12月IVF-ET(新鮮周期)患者，并查看紙質(zhì)病歷，有剖宮產(chǎn)史者共215例(剖宮產(chǎn)史組)，按照年齡差<2歲1∶1匹配，選取有陰道分娩史但無(wú)剖宮產(chǎn)史(陰道分娩史組，n=215)、無(wú)分娩史(無(wú)分娩史組，n=215)作為對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道畸形；②子宮中隔切開、子宮肌瘤剔除、子宮穿孔、宮腔粘連Ⅱ度及以上松解等子宮手術(shù)史；③子宮腺肌癥、子宮黏膜下肌瘤；④復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；⑤夫妻任何一方存在染色體核型異常；⑥嚴(yán)重肝、腎、心、腦疾病。

3組年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、促性腺激素(gonadotropin，Gn)天數(shù)、Gn總量、人絨毛膜促性腺素(human chorionic gonadotropin，hCG)注射日血清雌二醇(estradiol,E2)水平及hCG注射日子宮內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 治療方法

均采用本中心常規(guī)控制性超促排卵方案(controlled ovarian hyperstimulation，COH)[3]，當(dāng)B超顯示1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥20 mm或2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm，當(dāng)日晚肌內(nèi)注射重組hCG(艾澤)250 μg，待36～38 h行B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)，常規(guī)IVF或胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)方法受精，黃體支持藥物為黃體酮40 mg/d肌內(nèi)注射+黃體酮凝膠90 mg/d陰道用藥，取卵后3～5天移植1～2枚胚胎，移植后14天測(cè)定血β-hCG，移植后4～6周行陰道超聲了解有無(wú)臨床妊娠。妊娠后定期復(fù)診或電話隨訪至分娩后6周。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：臨床妊娠率、多胎妊娠率、早產(chǎn)率；次要觀察指標(biāo)：胚胎種植率、流產(chǎn)率、新生兒結(jié)局、出生體重、分娩孕周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)史組臨床妊娠率、雙胎妊娠率較2個(gè)對(duì)照組更低(P<0.05)，3組獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植周期率、胚胎種植率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、孕周、新生兒出生體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2?？紤]剖宮產(chǎn)史組移植胚胎數(shù)目更少，根據(jù)移植胚胎數(shù)分為單胚胎移植和雙胚胎移植分別進(jìn)行比較，見表3，3組臨床妊娠率、雙胎妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組IVF-ET妊娠結(jié)局的比較(n=215)

表3 不同胚胎移植數(shù)時(shí)3組IVF-ET妊娠率的比較(%)

3 討論

隨著二孩政策的開放，有剖宮產(chǎn)史的不孕婦女行IVF-ET的人數(shù)增加，而瘢痕子宮婦女再生育顯然較非瘢痕子宮者更具復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。剖宮產(chǎn)史不孕婦女的IVF-ET及妊娠結(jié)局受到關(guān)注。

3.1 剖宮產(chǎn)史不孕婦女IVF-ET的結(jié)局

本研究回顧性分析2016年我院IVF-ET(新鮮周期移植)的資料，其中215例有剖宮產(chǎn)史，以年齡匹配有陰道分娩史但無(wú)剖宮產(chǎn)史(陰道分娩史組)、無(wú)分娩史2個(gè)對(duì)照組，3組獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示剖宮產(chǎn)手術(shù)史婦女的卵巢功能、卵泡形成、胚胎形成與無(wú)剖宮產(chǎn)史患者相近。關(guān)于剖宮產(chǎn)史是否影響IVF-ET妊娠結(jié)局，一直存在爭(zhēng)議。王雅琴等[4]的研究顯示，與陰道分娩組相比，剖宮產(chǎn)造成移植困難比例增加(6.25% vs.0.00%)，降低胚胎種植率(24.01% vs.34.98%)及臨床妊娠率(40.28% vs.54.82%)。但Zhang等[5]的大樣本研究顯示剖宮產(chǎn)史并沒有影響胚胎著床、臨床妊娠率及活產(chǎn)率。王婷等[6,7]的研究顯示，無(wú)論是單胚胎移植還是雙胚胎移植，剖宮產(chǎn)史并不影響IVF新鮮移植周期臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及繼續(xù)妊娠率，但剖宮產(chǎn)史增加患者在IVF新鮮周期中宮腔積液的可能，并導(dǎo)致因?qū)m腔積液取消新鮮胚胎移植的發(fā)生率升高。張印峰等[8]的研究顯示剖宮產(chǎn)史不影響IVF單胚胎解凍移植周期的臨床妊娠率、流產(chǎn)率及早產(chǎn)率。在本研究中，剖宮產(chǎn)史組較其他2個(gè)對(duì)照組臨床妊娠率、雙胎妊娠率更低(P<0.05)，胚胎種植率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率及新生兒出生體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到剖宮產(chǎn)史組移植胚胎數(shù)目更少(P=0.000)，為了避免其對(duì)結(jié)果的影響，根據(jù)移植胚胎數(shù)分為單胚胎移植和雙胚胎移植分別進(jìn)行比較，結(jié)果顯示3組臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示剖宮產(chǎn)手術(shù)史本身可能不影響生育能力。陳華等[9]根據(jù)B超測(cè)量的剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況將剖宮產(chǎn)史組再分為瘢痕不顯著亞組、瘢痕亞組和瘢痕憩室亞組，與順產(chǎn)史組相比，瘢痕不顯著亞組胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而瘢痕亞組和瘢痕憩室亞組胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率都隨著剖宮產(chǎn)切口愈合不良的程度增加而顯著降低，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高。隨著手術(shù)技術(shù)不斷提高和改良，目前剖宮產(chǎn)術(shù)采取子宮下段橫切口，將子宮切口處漿肌層全層及壁層腹膜進(jìn)行縫合，可促進(jìn)切口處瘢痕愈合，大大減少盆腹腔粘連、子宮內(nèi)膜炎以及PCSD等手術(shù)并發(fā)癥；其次，移植胚胎常規(guī)置于宮腔中上段，無(wú)論是將胚胎移植在距宮底1.0～1.5 cm處還是0.5～1.0 cm處，均遠(yuǎn)離剖宮產(chǎn)瘢痕所處的子宮峽部，支持剖宮產(chǎn)史不影響臨床妊娠率、胚胎著床率的結(jié)論。

3.2 剖宮產(chǎn)史患者移植策略選擇

Lawlor等[10]的研究顯示，與自然妊娠相比，IVF-ET周期多胎妊娠率顯著升高，雙胎妊娠率達(dá)29%，三胎妊娠率達(dá)3.7%，而合并瘢痕子宮的多胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)、兇險(xiǎn)性前置胎盤、產(chǎn)時(shí)子宮破裂及子宮切除、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。在本研究中，剖宮產(chǎn)史組55.3%(94/170)、陰道分娩史組11.7%(19/163)、無(wú)分娩史組11.3%(18/160)予以單胚胎移植，結(jié)果顯示，有效控制移植胚胎數(shù)目，并不降低剖宮產(chǎn)史患者的臨床妊娠率，相反可以有效控制雙胎妊娠率，將剖宮產(chǎn)史組的雙胎妊娠率下降近一半[16.1%(5/31)vs.8.1%(5/62)]，獲得較高的單胎妊娠率及足月產(chǎn)率，更低的早產(chǎn)率，保證患者在獲得滿意的臨床妊娠結(jié)局的前提下，減少雙胎妊娠帶來(lái)的不良產(chǎn)科結(jié)局。

另外，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連造成子宮彎曲度增加，或合并PCSD，腹式B超引導(dǎo)下移植可減少子宮內(nèi)膜及宮頸管損傷、出血及子宮收縮，移植前進(jìn)行長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)，宮腔鏡檢查和處理憩室等預(yù)處理宮腔內(nèi)環(huán)境，以及內(nèi)膜同步的準(zhǔn)備，均有助于改善子宮內(nèi)膜容受性，以提高臨床妊娠率[9]。

3.3 剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠的安全性

對(duì)于有生育需求的剖宮產(chǎn)史患者，在首次接診時(shí)需充分告知患者瘢痕子宮再次妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)行超聲或?qū)m腔鏡檢查明確有無(wú)PCSD形成。Marotta等[11]認(rèn)為，當(dāng)PCSD深度與其上方肌層厚度之比≥80%，或憩室上方殘存肌層厚度≤2.5 mm或3.0 mm，妊娠后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議孕前行腹腔鏡PCSD修補(bǔ)手術(shù)。陳潔等[2]的研究顯示，妊娠晚期PCSD肌層厚度臨界值為1.0 mm，診斷子宮破裂特異度為92.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值68.7%，靈敏度100.0%，陰性預(yù)測(cè)值100.0%，認(rèn)為可通過(guò)子宮瘢痕厚度對(duì)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。除此之外，應(yīng)盡量選擇單胚胎移植，孕早期行超聲檢查排除CSP，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，動(dòng)態(tài)了解子宮下段肌層厚度，警惕子宮破裂，分娩期加強(qiáng)產(chǎn)程管理。當(dāng)然，更應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。限于本研究樣本數(shù)有限，且為單中心回顧性研究，結(jié)論尚需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心協(xié)作進(jìn)一步研究驗(yàn)證。