心衰患者液體管理及容量管理的最新研究進(jìn)展

寧福娟

摘要：心力衰竭（HF）作為常見(jiàn)的一類心血管疾病，臨床顯示HF患者由于缺乏自我管理能力，導(dǎo)致自身的生活質(zhì)量急劇下降，并對(duì)生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅，因此對(duì)該類患者的臨床診療護(hù)理需要進(jìn)行嚴(yán)格觀察并監(jiān)控。針對(duì)HF患者展開液體管理及容量管理的核心目的是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的準(zhǔn)確護(hù)理和精細(xì)化護(hù)理，減輕患者的臨床不良表現(xiàn)，以縮短患者的住院時(shí)間，有效降低病死率。本文就液體管理和容量管理在HF患者護(hù)理中的最新臨床應(yīng)用現(xiàn)況展開綜述，為后續(xù)HF患者的臨床診療工作優(yōu)化調(diào)整奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：心力衰竭;護(hù)理;液體管理;容量管理;研究進(jìn)展

心力衰竭（heart failure，HF）的誘發(fā)機(jī)制源于人體心臟器官周邊心肌損傷、心肌病損、心腔壓力明顯升高、容量負(fù)荷過(guò)重等，進(jìn)而引發(fā)體內(nèi)心血管輸出量降低并見(jiàn)明顯淤血等癥狀[1]。HF患者多病發(fā)于老年人群，臨床具備明顯胸悶、氣短，并伴有心包腔積液等表現(xiàn)，其中容量符合過(guò)重是誘發(fā)并加劇心力衰竭病情的重要原因之一[2]。臨床診療護(hù)理過(guò)程中開展液體管理和容量管理方案的最終目標(biāo)是保障HF患者體內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)得以有效控制、減輕容量負(fù)荷壓力、改善患者臨床癥狀[3]。目前針對(duì)HF患者液體管理和容量管理的臨床研究方案不一，本文圍繞最新臨床應(yīng)用情況分析并探討液體管理和容量管理方案的優(yōu)化完善，后續(xù)對(duì)HF患者的臨床診療護(hù)理制定科學(xué)方案具備研究?jī)r(jià)值。

1液體管理應(yīng)用于HF患者的主要內(nèi)容及臨床應(yīng)用現(xiàn)況

1.1液體管理主要內(nèi)容

1.1.1實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者液體狀態(tài)

HF病癥多發(fā)于老年群體，且HF患者多伴有心率不穩(wěn)、冠心病等合并癥，液體管理內(nèi)容需要針對(duì)根據(jù)患者個(gè)體疾病史進(jìn)行了解，并對(duì)患者生命體征進(jìn)行輔助檢查以確認(rèn)患者機(jī)體液體狀況[4]。臨床中針對(duì)患者液體狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)的主要指標(biāo)包括患者體重、尿排泄量、患者機(jī)體局部水腫程度、呼吸表現(xiàn)、血壓測(cè)量值、腦鈉肽、氨基末端腦鈉肽前體和中心靜脈壓等[5]。需要注意的是，HF患者病情程度及臨床表現(xiàn)不同，其監(jiān)測(cè)指標(biāo)也需要進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，若存在嚴(yán)重病情表現(xiàn)的患者需行血液動(dòng)力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，例如動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管輔助肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)等;BMI監(jiān)測(cè)是有效幫助患者自我判斷是否存在液體潴留的重要手段.也是調(diào)節(jié)利尿劑劑量的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.2采取藥物治療實(shí)現(xiàn)液體有效控制

針對(duì)HF患者的液體狀態(tài)管理需要圍繞患者病情為中心，合理選擇有效的藥物治療方案，目前臨床針對(duì)HF病癥多采用利尿劑治療以實(shí)現(xiàn)液體管理，臨床上具備利尿劑特點(diǎn)的藥物種類較多，且不同藥物的具體應(yīng)用特點(diǎn)也各不相同，適用于心力衰竭患者的利尿劑包括具備強(qiáng)效利尿特性的袢利尿劑、具備抑制鈉和氯元素重吸收特點(diǎn)的噻嗪類利尿劑以及保鉀利尿劑等[7]。Shah N等[8]在對(duì)利尿劑的具體應(yīng)用研究中指出，HF患者的利尿劑藥物方案首選呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等袢利尿劑，選擇性使用噻嗪類利尿劑或保鉀利尿劑，但由于不同的利尿劑對(duì)患者體內(nèi)各指標(biāo)的影響不同，需要控制好攝入量，就患者治療后狀態(tài)持續(xù)密切監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

1.1.3實(shí)現(xiàn)水、鈉攝入管控

水、鈉攝入控制對(duì)HF病情發(fā)展影響的相關(guān)研究結(jié)論不一。限制食物中鈉鹽攝入對(duì)避免液體潴留的發(fā)生存在爭(zhēng)議。De Vecchis R等[9]就液體攝入對(duì)HF患者病情影響的研究中認(rèn)為對(duì)患者采取嚴(yán)格的水?dāng)z入量方案對(duì)患者的病死率及再住院率無(wú)顯著也影響，Li Y等[10]的研究結(jié)果與之相似。徐曉華等[11]針對(duì)水鈉控制對(duì)改善HF病癥的效果采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析的方法，發(fā)現(xiàn)HF患者控制每日鈉攝入量1.5 g、水?dāng)z入量1000mL對(duì)機(jī)體心臟功能改善具備明顯作用。2018年心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議[12]以及2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的心力衰竭管理指南[13]內(nèi)容中并不推薦對(duì)HF患者進(jìn)行攝水量的嚴(yán)格控制，可見(jiàn)目前臨床對(duì)對(duì)鈉鹽攝入的限制建議仍不統(tǒng)一，關(guān)于最佳的鈉鹽攝入量并未達(dá)成共識(shí)。上述結(jié)果顯示，并不是所有的心力衰竭患者均需水鈉限制，需結(jié)合患者具體的病情、用藥方案等進(jìn)行。

1.2液體管理臨床應(yīng)用現(xiàn)況

1.2.1針對(duì)液體潴留病情建立專門護(hù)理管理小組

針對(duì)HF患者體內(nèi)液體有效管理控制，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在相關(guān)研究中均提出采用多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)并成立專門的護(hù)理管理小組，小組成員包括主治醫(yī)師、護(hù)理人員、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師等，為患者提供心理、用藥、營(yíng)養(yǎng)等護(hù)理干預(yù)，Takeda A等[14]針對(duì)HF病癥管理有效性的研究發(fā)現(xiàn)采用多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)并建立專門護(hù)理小組對(duì)再入院率的降低具備積極影響;周艷等[15]在研究中通過(guò)對(duì)HF患者建立液體管理團(tuán)隊(duì)合作護(hù)理干預(yù)來(lái)觀察具體改善效果，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科合作使液體管理充分展示其多維度、多層面的積極影響，整個(gè)護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)中護(hù)士作為與患者直接接觸和溝通者，對(duì)患者臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展程度的評(píng)估具備重要作用，小組中針對(duì)患者液體管理目標(biāo)方案的制定也需要護(hù)士擔(dān)負(fù)起工作職責(zé)來(lái)監(jiān)督并引導(dǎo)患者完成目標(biāo)。上述研究結(jié)果表明，護(hù)士作為與HF患者直接溝通并就液體管理展開護(hù)理工作的重要成員，應(yīng)加強(qiáng)自身專業(yè)能力和護(hù)理實(shí)踐能力，與患者和家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系.對(duì)患者進(jìn)行全面的、個(gè)體化的評(píng)估，了解患者的需求以及在液體管理過(guò)程中遇到的困難，確保心力衰竭患者液體管理有效、順利的實(shí)施。

1.2.2液體管理日記

液體管理日記在HF患者護(hù)理管理中的應(yīng)用重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)并記錄患者的體重及臨床癥狀表現(xiàn)并展開相應(yīng)的有效管理，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有積極影響。Park LG等[16]對(duì)心力衰竭患者使用日記的方式監(jiān)測(cè)體重與癥狀變化并通過(guò)組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)24個(gè)月后試驗(yàn)組的病死率顯著低于對(duì)照組。此外，Lee S等[17]指出，采取液體管理日記記錄模式可以引導(dǎo)患者更好地了解自身癥狀表現(xiàn)并加強(qiáng)識(shí)別和管理能力，一定程度上可以提高患者自護(hù)能力，醫(yī)護(hù)人員也能從中掌握患者液體管理實(shí)施的具體情況和存在的困難，了解患者液體管理的依從性水平。

2容量管理應(yīng)用于HF患者的主要內(nèi)容及及臨床應(yīng)用現(xiàn)況

2.1容量管理主要內(nèi)容

2.1.1臨床癥狀表現(xiàn)和容量狀態(tài)評(píng)估

影響HF疾病病情變化程度的關(guān)鍵因素之一為容量負(fù)荷變化，超負(fù)荷表現(xiàn)會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)心肌缺血等不良癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多器官出現(xiàn)功能性障礙，體現(xiàn)容量管理有效性需要在護(hù)理過(guò)程中就患者個(gè)體病發(fā)機(jī)制、容量狀態(tài)、機(jī)體特質(zhì)等展開長(zhǎng)期性個(gè)體化的容量評(píng)估及管理[18]。只有對(duì)HF患者的臨床病情表現(xiàn)和容量評(píng)估作深入分析和科學(xué)評(píng)估，才能保證容量管理方案的實(shí)施能獲得更好的效果，這與王富文等[19]研究結(jié)論相似。

2.1.2施加利尿劑治療并關(guān)注患者血鉀和血鈉水平指標(biāo)

利尿劑的應(yīng)用對(duì)改善HF患者容量負(fù)荷壓力具備明顯療效，不同病狀的HF患者在利尿劑選擇上有所不同，袢利尿劑雖然具備高利尿特性，但若劑量控制不佳可能會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、感官功能出現(xiàn)障礙等不良癥狀[20];噻嗪類利尿劑臨床效能中等，但若用藥過(guò)量會(huì)導(dǎo)致鉀元素流失過(guò)多，且一定幾率會(huì)對(duì)藥物及劑量產(chǎn)生依賴性，進(jìn)而會(huì)誘發(fā)離子紊亂、低鉀血癥等不良反應(yīng);保鉀類利尿劑可有效緩解患者局部水腫癥狀，但由于該類藥物具備鉀元素重吸收效果，用藥期間需注意監(jiān)測(cè)鉀離子濃度，避免高鉀血癥的出現(xiàn)[21]。

2.1.3制定HF患者自我護(hù)理計(jì)劃

由于HF病癥的治療期長(zhǎng)，患者達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)后需要提高自我管理意識(shí)以實(shí)現(xiàn)對(duì)體內(nèi)容量的有效管理，具體表現(xiàn)為：（1）對(duì)自身體重進(jìn)行監(jiān)測(cè)并管理，于每日便前、便后進(jìn)行體重測(cè)量及尿排泄量監(jiān)測(cè);（2）癥狀管理，讓患者及家屬參與制定自我護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬定期監(jiān)測(cè)血壓、心率情況;（3）藥物管理，讓患者及家屬知曉所服用藥物的名稱、劑量、作用及常見(jiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)其嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥;（4）運(yùn)動(dòng)鍛煉管理，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，實(shí)行運(yùn)動(dòng)方案時(shí)應(yīng)有家屬在旁進(jìn)行監(jiān)督及照護(hù)[22]。

2.2容量管理臨床應(yīng)用現(xiàn)況

2.2.1開展容量管理知識(shí)宣教活動(dòng)，引導(dǎo)患者增強(qiáng)自我管理

HF患者在臨床中久病不愈的具體表現(xiàn)為體內(nèi)液體潴留、容量負(fù)荷壓力增大、液體潴留所致，臨床具備治療期長(zhǎng)、病情變化復(fù)雜等特點(diǎn)，患者病情若得不到有效控制，很容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象[23]。HF病癥很難通過(guò)臨床治療而治愈，需要患者出院后自身實(shí)現(xiàn)有效自我護(hù)理。王路遙等[24]在協(xié)同護(hù)理模式研究中針對(duì)試驗(yàn)組HF患者及家屬展開疾病知識(shí)培訓(xùn)活動(dòng)，并向患者及家屬容量管理過(guò)程中可能存在的問(wèn)題，并通過(guò)實(shí)踐演示讓患者和家屬能夠深刻了解容量管理流程，提高家屬及患者的認(rèn)知，引導(dǎo)患者家屬主動(dòng)參與護(hù)理管理，提高其照護(hù)水平，最終結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者自我護(hù)理能力得到有效提升，患者自身護(hù)理自信心得以有效增強(qiáng)，研究過(guò)程中通過(guò)指導(dǎo)患者及家屬詳細(xì)記錄每天的體重、出入量、用藥、血壓脈搏等情況，填寫《液體管理手冊(cè)》，同時(shí)囑咐家屬督促患者執(zhí)行，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的自我管理行為習(xí)慣。

2.2.2對(duì)HF患者臨床表現(xiàn)效果作總體評(píng)價(jià)

就HF患者住院期間的具體表現(xiàn)，專業(yè)護(hù)理管理小組成員與患者及其家屬對(duì)患者病情表現(xiàn)進(jìn)行共同探討，并就患者臨床狀態(tài)、合并癥及體質(zhì)情況評(píng)估其容量狀態(tài)，將患者自我管理能力、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)平衡狀態(tài)作綜合考量，共同為患者制定個(gè)性化合理化的自我容量管理措施[25]。幫助HF患者制定自我管理方案的主要目標(biāo)是引導(dǎo)患者了解自身狀態(tài)變化與病情表現(xiàn)之間的關(guān)系，控制患者短期內(nèi)體重未發(fā)生明顯變化且持續(xù)心力衰竭病情穩(wěn)定性，主要內(nèi)容包括針對(duì)患者發(fā)病類型及表現(xiàn)來(lái)確定利尿劑藥物應(yīng)用方案和劑量攝入控制、目標(biāo)體重確定及監(jiān)測(cè)、限鹽限水量、出入量記錄、運(yùn)動(dòng)耐量監(jiān)測(cè)、不適癥狀的識(shí)別及就醫(yī)的時(shí)機(jī)、門診隨訪頻次確定等[26]。后續(xù)定期監(jiān)測(cè)患者的自我容量管理行為，并定期為患者護(hù)理提供針對(duì)性指導(dǎo)。

3總結(jié)

綜上所述，針對(duì)HF患者的液體管理和容量管理是臨床診療過(guò)程中的一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，相關(guān)護(hù)理工作的開展需要臨床各專業(yè)人士共同努力，為促進(jìn)患者機(jī)體功能改善、提高患者生活質(zhì)量、增強(qiáng)自身護(hù)理能力提供助力。同時(shí)，液體管理和容量管理相關(guān)護(hù)理工作的開展也為護(hù)理人員提出了更高的要求，液體管理和容量管理的核心目標(biāo)就是針對(duì)HF患者的臨床診療實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、差異化護(hù)理方案，保證患者預(yù)后的持續(xù)改善。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)HF患者的液體管理和容量管理干預(yù)的研究較少，今后需要圍繞HF患者展開相應(yīng)的實(shí)證研究，為后續(xù)針對(duì)HF臨床診療效果的提升提供實(shí)踐支持。

參考文獻(xiàn)：

[1]樓娟，何一群，劉志輝，等.個(gè)體化自我容量管理對(duì)慢性心力衰竭病人預(yù)后的影響[J].護(hù)理研究，2020，34（21）：3914-3917.

[2]PONIKOWSKI P， VOORS A A， ANKER S D， et al.2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure： the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA） of the ESC[J]. Eur J Heart Fail， 2016，18（8）：891-975.

[3]Knox L，Rahman R J，Beedie C.Quality of life inpatients Receiving telemedicine enhanced chronic heart failure disease management ： A meta-analysis[J].J Telemed Telecare ，2017，23（7）：639-649.

[4]高麗紅，王丹華.心力衰竭患者液體限制治療的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（19）：111-114.

[5]聞靜，孔一慧，李為民.心力衰竭與容量負(fù)荷評(píng)估研究進(jìn)展[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（9）：1135.

[6]張艷云.兩年體重管理對(duì)慢性充血性心力衰竭患者預(yù)后的影響[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2016.

[7]萬(wàn)秋華.心衰患者利尿劑抵抗的研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2018，8（10）：953-957.

[8]Shah N，Madanieh R，Alkan M，et al.A perspective on diuretic resistance in chronic congestive heart failure[J].Ther Adv Cardiovasc Dis，2017，11（10）：271-278.

[9]De Vecchis R，Baldi C，Cioppa C，et al.Effects of limiting fluidintake on clinical and laboratoryoutcomes inpatients with heart failure.Results of a meta—analysisof randomizedcon-trolled trials[J].Herz，2016，41（1）：63-75.

[10]Li Y，F(xiàn)u B，Qian X.Liberal versus restricted fluid administration in heart failurepatients.A systematicreview and meta—analysis of randomized trials[J].Int Heart J，2015，56（2）：192-195.

[11]徐曉華，林穎，董忻悅，等.水鈉限制對(duì)心力衰竭患者心功能改善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2019，25（27）：3513-3518.

[12]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)，中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會(huì).心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議[J].中華心力衰竭和心肌病雜志，2018，2（1）：8-16.

[13]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].Circulation，2013，128（16）：e240-e327.

[14]Takeda A，Martin N，Taylor RS，et al.Disease management intervention for heart failure[J]. Cochrane database of systematic reviews （Online）， 2019， 1（9）.

[15]周艷，陳梅青，焦云根.心力衰竭容量管理護(hù)理專案改善對(duì)心力衰竭患者的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2019，27（4）：103-106.

[16]Park LG，Dracup K，Whooley MA，et al.Symptom diary use and improved survival for patients with heart failure[J].Circ Heart Fail，2017，10（11）：e003874.

[17]MILLER W L.Fluid volume overload and congestion in heart failure：time to reconsider pathophysiology and how volume is assessed[J].Circ Heart Fail，2016，9（8）：e002922.

[18]Lee S，Riegel B.State of the science in heart failure Symptom perception research：an integrative review[J].J Cardiovasc Nurs，2018，33（3）：204.

[19]王富文，史俊，施靜，等.以體重為指導(dǎo)的管理和干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭患者心功能的影響[J].中華心血管病雜志，2017，45（10）：874-879.

[20]王立立，韓爽，張至，等.不同劑量托伐普坦治療老年慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者的療效與安全性觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2019，21（4）：375-378.

[21]尚偉偉，岑梅，金銘，等.慢性心力衰竭患者容量管理的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，2020，6（6）：222-223.

[22]董麗麗，梁濤.慢性心衰患者姑息照護(hù)的挑戰(zhàn)和策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2020，41（4）：15-19.

[23]Khan MS，Jones DW，Butler J.Salt，no salt，or less salt for patients with heart failure.[J].Am J Med，2020，133（1）：32-38.

[24]王路遙，張建薇，王旭.基于協(xié)同護(hù)理模式的容量管理對(duì)老年慢性心力衰竭患者的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究， 2021，18（14）：5.

[25]Khan MS，Jones DW，Butler J.Salt，no salt，or less salt for patients with heart failure.[J].Am J Med，2020，133（1）：32-38.

[26]王子迎，米冬花，王水蓮，等.老年慢性心力衰竭患者的自我管理現(xiàn)狀及其影響因素研究[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（4）：431-435.