信息時(shí)代下病案管理中存在的問題分析及其對(duì)策研究

關(guān)鍵詞：信息時(shí)代;病案管理;存在問題;策略分析

【中圖分類號(hào)】 C93 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）06--01

病例檔案最早是由科室醫(yī)生進(jìn)行人工書寫，不能保證書寫質(zhì)量，而且在查詢時(shí)，有可能丟失或者損壞，具有較多的醫(yī)患糾紛。隨著社會(huì)的發(fā)展，病案信息管理也要順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，跟上改革的腳步，創(chuàng)新管理模式。人們自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，法律意識(shí)越來越強(qiáng)，要求醫(yī)護(hù)人員為患者提供信息全面、準(zhǔn)確、可觀的病例信息，因此，病案管理必須具有知識(shí)化、信息化，滿足人們的需求。

1 病案管理過程中存在的問題

1.1病案收集

病案資料回收過程中存在質(zhì)量問題，內(nèi)容書寫不完整，很多病案資料項(xiàng)目空缺，診療記錄記錄不完整，知情同意談話內(nèi)容僅僅對(duì)常見問題進(jìn)行了記錄，但是補(bǔ)充內(nèi)容記錄不完整。很多臨床醫(yī)生所寫的病案，簽名潦草，難以確認(rèn)，病程記錄中對(duì)于患者病情分析比較表淺，不能對(duì)原因進(jìn)行全面分析[1]。臨床規(guī)定病案資料要在患者出院24小時(shí)內(nèi)上交病案室進(jìn)行存檔，由于多種原因，導(dǎo)致部分病案難以在規(guī)定時(shí)間歸檔。

1.2病案歸檔

病案中關(guān)于患者編號(hào)經(jīng)常出現(xiàn)較為混亂的情況，有一個(gè)患者多個(gè)編號(hào)的問題，對(duì)于住院號(hào)、醫(yī)保號(hào)、住院號(hào)互相混用。部分短時(shí)間內(nèi)多次住院的患者，其住院編號(hào)不一致，不利于日后對(duì)病案進(jìn)行查詢和調(diào)取[2]。有些基層醫(yī)院，由于缺乏先進(jìn)的病案管理設(shè)施，所以管理方法較為簡單，停留在機(jī)械管理階段，效果較低，隨著病案資料不斷增多，存放空間有限，限制了病案管理的發(fā)展。

1.3病案借閱

醫(yī)院病案閱覽空間較小，大多數(shù)病案室都沒有設(shè)置獨(dú)立的閱覽室，環(huán)境較為吵鬧，不利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案資料進(jìn)行深入研究。目前，大多數(shù)醫(yī)院病案室管理人員都是從其他科室調(diào)入，對(duì)病案管理流程、手續(xù)了解有限，病案管理水平有限。病案管理人員法律意識(shí)不強(qiáng)，根據(jù)病案管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)于已經(jīng)入庫保存的病歷資料，需要借閱時(shí)，必須要辦理手續(xù)，但是時(shí)長有違反借閱規(guī)定的情況發(fā)生，借閱后長期不還，加大了病案管理工作難度[3]。

2 改進(jìn)病案管理有效策略

2.1健全病案管理制度

醫(yī)院要充分調(diào)動(dòng)病案管理人員的工作積極性，提高她們對(duì)于病案質(zhì)量的認(rèn)知，定期組織臨床科室對(duì)患者病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。病案管理科室可以制定科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲管理制度，讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真對(duì)待病案書寫，提高全員醫(yī)護(hù)人員病案書寫質(zhì)量，讓醫(yī)護(hù)人員參與到病案管理過程中。除此之外，院領(lǐng)導(dǎo)要重視病案管理工作，對(duì)病案管理工作實(shí)行全面監(jiān)督和管理，可以在全院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議上，成立病案管理委員會(huì)，成立現(xiàn)代化病案室，健全病案歸檔、回收、借閱制度，對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范管理，保證病案管理人員能夠根據(jù)制度工作，保證管理有效性。

2.2更新觀念，強(qiáng)化職能

醫(yī)院要提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病案管理的認(rèn)識(shí)，更新管理理念，對(duì)病案管理有新的理解。病案資料在醫(yī)療服務(wù)過程中，所占比率較大，涵蓋著患者的治療信息，對(duì)于患者后續(xù)治療具有重要的參考價(jià)值，因此需要醫(yī)護(hù)人員參與到病案管理過程中[4]。醫(yī)院要不斷對(duì)病案管理系統(tǒng)進(jìn)行發(fā)展，使之成為醫(yī)療信息資料存儲(chǔ)庫，此外，醫(yī)院要保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。為了保證醫(yī)院管理能夠符合社會(huì)發(fā)展需要，要將病案質(zhì)量管理添加到醫(yī)院管理議事中，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的病案管理意識(shí)，對(duì)病案管理進(jìn)行全程跟蹤式管理。

2.3注重人員引進(jìn)和培養(yǎng)

醫(yī)院病案室要培養(yǎng)專業(yè)人才，專門負(fù)責(zé)電子病案管理工作，根據(jù)管理內(nèi)容設(shè)置權(quán)限，保證病案管理的保密性，讓病案能夠共享和調(diào)閱。醫(yī)院可以指派病案管理人員到上級(jí)醫(yī)院病案室進(jìn)行學(xué)習(xí)、進(jìn)修，豐富經(jīng)驗(yàn)，汲取經(jīng)驗(yàn)，利用傳幫帶模式，共同進(jìn)步、學(xué)習(xí)，提高病案管理整體質(zhì)量，將所學(xué)到的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于本院病案管理工作中。

2.4對(duì)病案管理工作進(jìn)行精準(zhǔn)定位

病案管理工作的職能，是為廣大醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)各界，提供合法、正規(guī)的病案信息。隨著病案資料使用對(duì)象和方式的改變，病案管理工作必須要加強(qiáng)對(duì)外應(yīng)用管理。作為醫(yī)院病案管理部分負(fù)責(zé)人必須要了解我國有關(guān)法律，清楚病案的法律作用，保存好病案原件，及時(shí)為合法需要者提供病案原件。病案管理要在提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，擴(kuò)大服務(wù)范圍，正確認(rèn)識(shí)病案資料，科學(xué)、可觀管理病案資料，保證并按資料完整性，為醫(yī)患糾紛提供可靠、合法、合理依據(jù)，體現(xiàn)并按資料的客觀、科學(xué)性。

2.5加大病案管理資金投入

隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于各大醫(yī)院，病案電子化管理已經(jīng)是數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案要進(jìn)行縮微處理，電子病歷要具備相應(yīng)的硬件配置，如計(jì)算機(jī)、縮微儀、掃描儀等配套設(shè)備，這些設(shè)備也是現(xiàn)代化醫(yī)院的必備軟件。所以，醫(yī)院要加大對(duì)病案管理方面的資金投入，奠定病案管理基礎(chǔ)，讓醫(yī)務(wù)人員可以通過院內(nèi)電子病歷、紙質(zhì)病案縮微處理進(jìn)行病理查看、借閱、打印等，與此同時(shí)，可以與外界有關(guān)部門建立病案信息合法共享渠道。

結(jié)束語：

總而言之，信息化快速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)院要注重病案管理質(zhì)量，加大資金投入，為社會(huì)各界和本院醫(yī)護(hù)人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的病案信息服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，提高病案書寫質(zhì)量，參與到病案管理中，不斷提高病案管理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]于華，張俊全，邢維榮.現(xiàn)代化信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2019，32（16）：56-57.

[2]馮利霞.淺談電子病案對(duì)病案管理的影響及對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（A0）：204.

[3]劉海燕.電子病案的現(xiàn)狀及發(fā)展前景[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（85）：36-37.

[4]蘇仁娜.新形勢(shì)下病案管理工作存在的問題及對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（10）：1476-1477+1481.

作者簡介：何琰（1985-03）女，漢，江蘇靖江人，助理館員，本科，研究方向：信息時(shí)代下的病歷檔案管理。