瑞麗地區(qū)新型冠狀病毒（delta變異株）肺炎重型、危重型中醫(yī)治療臨床實踐探討

王銀萍 葉 勇 吳 英 朱 達 甘玉瓊 王新茹 周 楠 陳喬林 王懷體

（1.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000；2.云南省瑞麗市中醫(yī)傣醫(yī)醫(yī)院，云南 瑞麗 678600）

新型冠狀病毒的出現(xiàn)和流行，給全世界的衛(wèi)生安全形勢造成巨大沖擊，隨著全球感染人數(shù)的不斷增加，新型冠狀病毒也在不斷地演變與進化。Delta變異株［1］具有病毒傳播能力更強、更加適應人體、復制快、體內(nèi)載量高、患者轉(zhuǎn)陰速度慢，治療時間長，容易出現(xiàn)重癥、甚至出現(xiàn)抗原逃逸現(xiàn)象的特點［2］。瑞麗作為我國邊境城市，在本次Delta變異株的大流行背景下，成為威脅當?shù)厝嗣袢罕娚】蛋踩闹攸c因素。

目前西醫(yī)尚無治療COVID-19感染的特效藥物，輕型多給予對癥處理，重癥給予糖皮質(zhì)激素免疫療法以及呼吸支持等手段。目前主要以采取預防為主，《新型冠狀病毒防治方案（第八版）》［3］提出加強對中、高風險地區(qū)的預防管理及監(jiān)控管理，做到早、小、嚴、實，科學有效處理疫情［3］。而中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)免疫，防治疾病方面具有獨特的優(yōu)勢，從《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》［4］提出中醫(yī)藥治療開始，歷經(jīng)各個診療方案版本，《方案》都把中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒作為極其重要的手段。尤其是針對本次Delta變異株的流行，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第八版）》指出中醫(yī)藥治療仍然適應Delta病毒感染治療［5］。參考《方案》指導意見，結(jié)合瑞麗地區(qū)的實際特點，現(xiàn)將2例病例進行分析，探討中醫(yī)藥在新型冠狀病毒治療中的優(yōu)勢。

1 病例介紹

1.1 阻斷重型向危重癥轉(zhuǎn)化 病例1：患者，男性，28歲，患者因“咽干1 d，新冠病毒核酸檢測陽性10 h”于2021年8月10日入院。自訴近1日來感咽干，無明顯咽痛，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，無胸悶、呼吸困難，無嗅覺、味覺減退等癥狀，患者自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠可，大、小便正常，近期體質(zhì)量變化不詳。入院查體及輔助檢查：體溫37.0℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血壓122/89 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO297%，隨機血糖5.3 mmol/L。2021年8月11日血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）77 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）48 U/L。糖化血紅蛋白11.5%。尿常規(guī)：葡萄糖2+。血常規(guī)、凝血功能、傳染病五項、C反應蛋白、D-二聚體、電解質(zhì)無異常。8月11日畹町新冠病毒核酸檢測：陽性（ORF1ab+，N+）。8月11日中傣新冠病毒抗體：IgM（-）0.051，IgG（-）0.001。2021年8月10日胸腹部CT：胸部CT平掃未見明顯異常，重度脂肪肝。2021年8月10日心電圖：竇性心動過速，T波低平。中醫(yī)診斷：疫病，濕熱蘊肺證；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎，輕型；重度脂肪肝；糖尿病。

圖1 病例1患者2021年8月14日肺部CT

中醫(yī)首診（2021年8月17日，方艙轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院第1日）；患者仍訴咳嗽、咯黃色黏稠痰，昨日轉(zhuǎn)入后仍有發(fā)熱，最高體溫39.3℃（今日4∶00）。無味覺、嗅覺減退，無咽痛、鼻塞、流涕，無頭痛、心悸、胸悶、胸痛及呼吸困難，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。四診合參，考慮濕毒郁肺，正虛邪實。予清瘟解熱合宣肺敗毒方清熱解毒、化濕健脾，方藥組成：滇柴胡20 g，黃芩片12 g，廣藿香15 g，滑石15 g，法半夏12 g，厚樸12 g，草果10 g，炒建曲20 g，蜘蛛香15 g，生姜15 g，白薇15 g，連翹12 g，馬鞭草60 g，茵陳15 g，虎杖30 g，麻黃10 g，石膏180 g，杏仁15 g，甘草片9 g，西洋參30 g，葛根30g。用法：3劑，煎藥機煎藥9袋，每日3次，每次1袋。予羚羊角粉1支（0.3 g）口服，每日3次。

圖2 病例1患者2021年8月16日肺部CT

中醫(yī)二診（2021年8月19日，方艙轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院第3日）：患者咳嗽、咯痰同前，仍有反復發(fā)熱，昨晚最高體溫40.5℃，予退熱對癥處理。余無特殊。查體：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。四診合參，考慮濕毒郁肺，正虛邪實。予清瘟解熱合宣肺敗毒方，方藥組成：滇柴胡30 g，黃芩片12 g，廣藿香15 g，滑石15 g，法半夏12 g，厚樸 12 g，草果 10 g，炒建曲 20 g，蜘蛛香 15 g，生姜15 g，白薇15 g，連翹12 g，馬鞭草60 g，茵陳15 g，虎杖30 g，麻黃10 g，石膏180 g，杏仁15 g，甘草片9 g，西洋參30 g，葛根30 g，天花粉30 g，水牛角60 g，蟬蛻15 g。用法：3劑，煎藥機煎為9袋，每日4次，每次1袋。予羚羊角粉1支，口服，每日3次。

圖3 病例1患者2021年8月20日肺部CT

中醫(yī)三診（2021年8月20日至2021年8月21日，方艙轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院第4～5日）：患者仍訴咳嗽、咯痰、活動后胸悶氣促，持續(xù)高熱，體溫波動在38.5～40.8℃，余無特殊。查體：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。四診合參，考慮濕毒閉肺，氣營交爭。繼續(xù)予原方加重清熱解毒、化濕祛邪，方藥組成：滇柴胡30 g，黃芩片12 g，滑石30 g，姜半夏12 g，廣藿香15 g，姜厚樸15 g，草果10 g，炒建曲20 g，蜘蛛香15 g，茵陳蒿30 g，麻黃15 g，生石膏240 g，苦杏仁15 g，甘草9 g，白薇15 g，金銀花30 g，連翹30 g，馬鞭草60 g，虎杖30 g，葛根30 g，西洋參30 g，天花粉30 g，蘆根100 g，水牛角90 g，知母15 g，生地黃30 g，蟬蛻15 g。用法：每日2劑，每次1袋，每4小時1次。予羚羊角粉1支（0.3 g）口服，每日4次。

中醫(yī)四診（2021年8月22日至2021年8月24日，方艙轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院第6～8日）：患者咳嗽、咯痰同前。胃口差，22日有4次水樣便，便后感舒適?；颊呷杂邪l(fā)熱，體溫波動于36～38.3℃。脫氧活動后SPO291%～95%。查體：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。四診合參，考慮濕毒閉肺，正虛邪戀。繼續(xù)予原方加重健脾化濕祛邪藥物，方藥組成：滇柴胡30 g，黃芩片12 g，滑石30 g，姜半夏12 g，廣藿香15 g，姜厚樸15 g，草果10 g，炒建曲 20 g，蜘蛛香 15 g，茵陳蒿 30 g，麻黃 15 g，生石膏240 g，苦杏仁15 g，甘草9 g，白薇15 g，金銀花30 g，連翹30 g，馬鞭草60 g，虎杖30 g，蘆根100 g，葛根30 g，西洋參30 g，天花粉30 g，蟬蛻15 g，砂仁10 g，水牛角90 g，知母15 g，生地黃30 g，干姜15 g，蒼術(shù)20 g。用法：1劑3袋，22日服6次，23日服4次，24日服3次。

中醫(yī)五診（2021年8月25日至2021年8月26日，方艙轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院第9～10日）：無發(fā)熱，咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，精神、飲食、睡眠可，二便正常。脫氧活動后SPO293%～95%。查體：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈滑數(shù)。四診合參，考慮邪毒留肺，正盛邪去?；颊咭褵o發(fā)熱予原方減輕清熱藥物，方藥組成：滇柴胡30 g，黃芩片12 g，滑石30 g，姜半夏12 g，廣藿香15 g，姜厚樸15 g，草果10 g，炒建曲20 g，蜘蛛香15 g，茵陳蒿30 g，麻黃30 g，生石膏180 g，苦杏仁15 g，甘草9 g，白薇15 g，金銀花30 g，連翹30 g，馬鞭草60 g，虎杖30 g，蘆根100 g，葛根30 g，西洋參30 g，葶藶子30 g，萊菔子30 g，瓜蔞子 30 g，水牛角 60 g，知母 15 g，生地黃 30 g，天花粉30 g，蟬蛻15 g。用法：1劑3袋，每天3次，每次1袋。

圖4 病例1患者2021年8月25日肺部CT

患者2021年8月20日訂正為新冠肺炎重癥型轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療于2021年8月26日癥狀好轉(zhuǎn)，訂正為新冠肺炎普通型轉(zhuǎn)出ICU。

1.2 中藥逆轉(zhuǎn)危重癥轉(zhuǎn)化 病例2：患者，女性，69歲，因“咳嗽、咯痰、胸悶伴呼吸困難1周，新冠核酸陽性4 h”于2021年7月27日14∶44入院。近1周來出現(xiàn)咳嗽、咯痰，反復心悸、呼吸困難，胸悶，活動后明顯，無發(fā)熱，無咽痛，無腹痛、腹瀉，無味覺及嗅覺減退等癥，自發(fā)病以來精神、飲食、睡眠極差，近5 d未飲食，大便5 d未解，小便正常。入院生命體征及輔助檢查：體溫36.1℃；心率86次/min；呼吸23次/min；血壓78/60 mmHg，氧飽和度85%（未吸氧）。2021年7月27日血常規(guī)：白細胞 6.53×109/L、淋巴細胞絕對值 1.62×109/L。血生化：肌酐106.18 μmol/L，GLU 15.4 mmol/L，糖化血紅蛋白13.5%。感染指標：降鈣素原（PCT）0.56 NG/mL，C反應蛋白（CRP）81.4 mg/L，白細胞介素-6（IL-6）100.41 pg/mL，血沉60 mm/h。血凝：114.1 s，PT-ING 0.94 mg/L，PT%4.8 g/L，D-二聚體0.9 mg/L。血氣分析：pH7.46，二氧化碳分壓（PCO2）29 mmHg，氧分壓（PO2）83 mmHg，K+3.7 mmol/L，P/F 166 mmHg。新冠病毒核酸CT值：ORF1 ab 26.34，N 27.07。新冠病毒血清抗體：IgM 0.494，IgG 0.158。

中醫(yī)首診（2021年7月28日）：患者一般情況差，發(fā)熱，體溫37.7℃，感咳嗽、少痰、胸悶呼吸困難，大便未解，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈細數(shù)。四診合參，予中藥湯劑麻杏苡甘湯加減解表宣肺、清化痰濕，方藥：麻黃10 g，石膏 90 g，苦杏仁 15 g，柴胡 15 g，西洋參 30 g，麥冬30 g，知母15 g，干姜10 g，藿香15 g，葶藶子30 g，瓜蔞子30 g，甘草 10 g，連翹30 g，馬鞭草60 g，金銀花60 g，大黃10 g。

圖5 病例2患者2021年7月27肺部CT

中醫(yī)二診（2021年7月30日）：患者一般情況仍差，仍有反復發(fā)熱的情況，體溫36.2～38.4℃，仍咳嗽、少痰、感胸悶，呼吸困難，飲食差、睡眠欠佳，大便未解。舌質(zhì)紅，少苔黃燥，脈沉滑。四診合參，考慮患者疫毒閉肺，陽明腑實，繼續(xù)前方宣肺化痰、增液通腑、溫陽固脫，方藥：麻黃10 g，苦杏仁15 g，生石膏90 g，藿香 20 g，西洋參30 g，瓜蔞子 30 g，葶藶子30 g，大黃10 g，連翹30 g，馬鞭草60 g，金銀花60 g，黃連35 g，甘草10 g，干姜10 g，黑順片15 g，山茱萸肉60 g，生地黃30 g，玄參45 g，麥冬30 g，知母 15 g。

中醫(yī)三診（2021年8月3日）：患者目前無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸中，體溫36.1～37.2℃，大便昨日2次約1 000 mL。仍咳嗽、少痰、感胸悶，呼吸困難，乏力，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉滑。四診合參，考慮患者疫毒閉肺，陽明腑實，繼續(xù)前方宣肺化痰、增液通腑、溫陽固脫，方藥：麻黃10 g，杏仁15 g，生石膏90 g，藿香20 g，生地黃30 g，麥冬60 g，知母15 g，玄參45 g，干姜10 g，黑順片15 g，山茱萸肉60 g，甘草10 g，連翹30 g，馬鞭草60 g，金銀花60 g，葶藶子30 g，西洋參60 g，紅參30 g。

圖6 病例2患者2021年8月5日肺部CT

中醫(yī)四診（2021年8月5日）：患者體溫36.1～37.5℃，大便2次700 mL。仍感胸悶，呼吸困難，咳嗽咯痰減輕，右側(cè)面頰明顯腫脹疼痛，飲食差、睡眠欠佳。舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈滑數(shù)。繼續(xù)前方宣肺化痰、增液通腑、溫陽固脫，方藥：麻黃10 g，杏仁15 g，生石膏90 g，藿香20 g，黑順片15 g，山茱萸肉60 g，干姜10 g，甘草10 g，麥冬 60 g，知母 15 g，玄參 45 g，生地黃 30 g，天花粉30 g，黃連35 g，葶藶子30 g，西洋參60 g，連翹30 g，馬鞭草60 g，金銀花60 g，夏枯草30 g，皂角刺30 g，蒲公英30 g，重樓30 g。

中醫(yī)五診（2021年8月9日）：患者精神稍差，體溫36.1～37.2℃，大便2次550 mL，胸悶呼吸困難，咳嗽咯痰明顯減輕，右側(cè)面頰脹疼緩解，自訴饑渴欲食，舌質(zhì)紅、舌苔白膩脈沉細，繼續(xù)前方宣肺化痰、增液通腑、溫陽固脫，方藥：麻黃10 g，杏仁15 g，生石膏90 g，藿香20 g，黑順片15 g，山茱萸肉60 g，干姜10 g，甘草10 g，麥冬60 g，知母15 g，玄參45 g，生地黃30 g，天花粉30 g，黃連35 g，葶藶子30 g，西洋參60 g，連翹30 g，馬鞭草60 g，金銀花 60 g，夏枯草 30 g，皂角刺 30 g，蒲公英30 g，重樓30 g。

2021年8月10日患者癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，核酸檢測陰性，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 重視“肺開竅于鼻，外合皮毛”的理論 中醫(yī)強調(diào)觀察疾病的變化的必要條件——把人看作一個有機的整體辨證去看待，而臟腑作為這個整體中的核心部分，是無法忽視的。其中“肺開竅于鼻，外合皮毛”尤為重要?！端貑枴そ饏T真言論》曰“西方色白，入通于肺，開竅于鼻，藏精于肺”，鼻為肺之竅，亦為肺之官，肺鼻關(guān)系密切。肺為華蓋，為嬌臟，疫癘邪氣最易經(jīng)過口鼻、皮毛侵襲人體，《素問·皮部論》中提出“是故百病之始生也，必先客于皮毛”，肺氣虧損，肺氣失宣，“肺朝百脈，主制節(jié)”，肺失宣降，臟腑精微不能輸送至皮毛，衛(wèi)外不固，腠理不固，孔竅散開，邪毒迅速突破皮毛腠理屏障，直透入某處（或幾處）經(jīng)絡(luò)臟腑，邪正激爭。這與細胞因子引起一系列器官和全身的炎癥反應頗為相似。現(xiàn)代醫(yī)學認為細胞風暴是導致機體過度炎癥反應的重要因素，過度的炎癥反應將會引起器官衰竭等不良反應［6］。此時，機體陷入免疫麻痹，凝血功能衰竭，最終出現(xiàn)氣陰耗盡，陽亡陰竭，而致臟竭的嚴重后果。同時，“肺與大腸相表里”“肺主氣，通調(diào)水道，下輸膀胱，氣化則能出焉”，對于機體排除濁穢，實現(xiàn)新陳代謝有重要意義，所以《素問·標本病傳論》強調(diào)“小大不利者死”。在臨床上，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性腎功能衰竭（ARF）是最常見的能表現(xiàn)出肺在氣機升降出入中重要性的兩種疾病。在ARDS早期，多表現(xiàn)為熱毒壅肺、水滯肺絡(luò)，以致肺阻腑結(jié)的情形。此與肺容積減小、腸麻痹相關(guān)，應著重瀉肺通腑，清熱解毒，活血行瘀，常用俞根初《通俗傷寒論》加味涼膈煎，增損方等，如：醋煮甘遂、葶藶子、杏仁、瓜蔞、黃連、大黃、芒硝、金蕎麥、赤芍、桃仁、白芥子。急性腎功能之少尿期，常因疫毒犯肺，肺氣壅遏，水津不布，水熱互結(jié)者，癥見胸滿喘憋，便結(jié)，少尿或無尿。當瀉肺清熱、通腑利水、活血行瘀，常用宣白承氣湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

因此，固護肺衛(wèi)，充實腠理、孔竅，強壯正氣，才能阻止疫病在人體的傳導。肺為脾土之子，固護衛(wèi)氣的重要手段便是“培土生金”，李東垣認為“脾胃一虛，肺氣先絕”，若外邪侵襲脾胃，則“必口失谷味，必腹中不和……鼻中清涕或有或無”；若外邪侵襲肺，則“鼻氣不利，聲重濁不清利，其言壅塞，盛有力，而口中必和”。新冠肺炎發(fā)病早期，僅表現(xiàn)出輕微干咳的肺系疾病癥狀，反而食欲減退、腹瀉的脾胃系表現(xiàn)更為常見，加之“濕、毒、熱”為本次新冠病毒主要病理因素［7］，培補脾土，強壯正氣，減輕機體虛損是重要手段，病例1患者舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，以濕熱內(nèi)閉為主，為緩解咳嗽、咯痰癥狀，方中多用虎杖、茵陳蒿、厚樸等祛濕化熱之品，以燥脾土，炒神曲固護脾胃。

2.2“截斷扭轉(zhuǎn)”的合理運用 “截斷扭轉(zhuǎn)”作為治療溫病中重要的治療手段，它本于《素問·四氣調(diào)神大論》“治未病”思想，不拘泥于疾病的常規(guī)傳變，主張在疾病的初期給予合理的中醫(yī)藥手段阻斷疾病的遷延，扭轉(zhuǎn)疾病向良好的方向發(fā)展。東漢張仲景遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“可汗、可瀉”之法，具體提出了麻桂辛溫發(fā)汗，三大承氣湯助瀉，金元時期劉完素的“溫病下不嫌早”、張子和的“速攻之”，明清時期吳又可“客邪貴乎早治”、葉天士“先安未受邪之地，恐其陷入易耳”、戴天章“傷寒上焦有邪不可下，必待結(jié)在中下二焦方可下；時疫上焦有邪亦可下，若必待結(jié)至中下二焦始下，則有下之不通而死者”都為“截斷扭轉(zhuǎn)”的出現(xiàn)提供了思想上的啟蒙。至20世紀60年代，趙錫武認為針對肺炎應采用“直搗巢穴”的方法，這是“截斷扭轉(zhuǎn)”的雛形［8］。另外，王孟英也深有體會：“然氣血流通，經(jīng)絡(luò)貫通，邪之所湊，隨處可傳，其分其合，莫從界限。故臨證者，宜審病機而施活變，弗執(zhí)死法以困生人?！苯喝A領(lǐng)悟尤其獨到，提出了“截斷療法”［9］，這就是不拘泥于“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，到氣才可清氣”的順應療法，主張先證而治，直搗黃龍，阻斷疾病深入傳變?！敖財嗯まD(zhuǎn)”的具體做法是：1）早用或重用清熱解毒［10］；2）早用苦寒攻下；3）及時涼血化瘀；4）強調(diào)特效方的使用，尤其是“三藥三方”的使用［11］。周仲瑛［12］在治療新型冠狀病毒時強調(diào)三焦辨證，但總以肺為主，主張汗、和、清、下法合用。所謂“截斷扭轉(zhuǎn)”“先證而治”，并非不須辨證濫用攻伐，而是有預見性抓住證情由急轉(zhuǎn)重的征兆，早一步投藥阻止其向惡變轉(zhuǎn)化，是一種積極地防治方法。

新冠肺炎具有很強的隱蔽性，同時具有傳變速度快、病情重的特點，初期大部分患者并無明顯的癥狀，但能在短時間快速給機體帶來嚴重破壞，因此，對于新冠肺炎需要強調(diào)“早”字，這與“截斷扭轉(zhuǎn)”不謀而合。

2.3 預護正氣，先安未受邪之地，強主逐寇 疫病，毒邪入體，正邪交爭，邪盛則病邪入體傳變，出現(xiàn)耗氣傷津液、甚至嚴重的“厥脫”癥狀，正盛則交爭劇烈，且交爭處在“肺”，肺本嬌臟，固受損嚴重，故應該在新冠的初期便要注重正氣的扶持。邪退之后，注重津液的保護，特別是有基礎(chǔ)疾病的老年患者。