疫情背景下在線清單式教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培中的實踐及思考*

張先進 劉 敏 許建強 趙 馥 寧怡樂 林新鋒

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

新冠肺炎（COVID-19）疫情給全球的政治、經(jīng)濟和社會生活等各方面都帶來深遠的影響，也對教育行業(yè)帶來極大的沖擊，而作為醫(yī)學(xué)的根基、醫(yī)務(wù)人員來源的醫(yī)學(xué)教育行業(yè)，更是面臨著疫情的“大考”。廣東省各級政府部門迅速調(diào)整部署相關(guān)工作，為阻斷疫情向校園蔓延，教育部門要求學(xué)校停課，但同時也提出“停課不停教，停課不停學(xué)”的要求［1］。為響應(yīng)上級部門的政策，并借鑒之前疫情防控的經(jīng)驗，學(xué)校指示要打破既往的教學(xué)模式，借助當(dāng)前一些優(yōu)秀的遠程網(wǎng)絡(luò)平臺開展在線教學(xué)，在保證完成教學(xué)任務(wù)的同時也要兼顧教學(xué)效果［2］。

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）培訓(xùn)基地是培養(yǎng)和輸送重癥人才的搖籃，學(xué)員通過在ICU接受醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)危重病相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識，可使受訓(xùn)者具備一定的危重癥意識，熟悉ICU常見病、多發(fā)病的診治，掌握一些基本的搶救技能，最終能收獲一些臨床中管理重癥患者的經(jīng)驗和能力［3］。但是，由于危重疾病往往涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科、外科及麻醉等多學(xué)科知識，錯綜復(fù)雜且實踐性強，對于輪訓(xùn)人員來說有較大的學(xué)習(xí)難度，大部分學(xué)員進入ICU后會顯得無所適從［4］，“昏昏然，不知所以然”，所以如何建立規(guī)范化的教學(xué)方式來提高學(xué)員的理論及實操能力一直是我們教學(xué)改革的方向。我院ICU作為醫(yī)院的危重癥培訓(xùn)站點，常年承擔(dān)著我院大量的規(guī)培及進修醫(yī)生等的教學(xué)和實踐的任務(wù)，目前已打造出了一支從助教到教授共20余名師資的教學(xué)梯隊。多年來教學(xué)組在帶教方法上不斷探索并完善，逐步形成了清單式（checklist）教學(xué)管理方法［5］，此方法應(yīng)用于科室的帶教和考核中，收效顯著。疫情期間，由于無法進行面對面的線下授課，各臨床科室需利用計算機設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)、通信系統(tǒng)和多媒體技術(shù)等開展線上教學(xué)［6］。如何在這種情況下保質(zhì)保量地完成ICU的帶教工作是困擾我們的問題。我科首次嘗試將已運作成熟的清單式管理教學(xué)法與線上教學(xué)相融合，取得了良好的實踐反饋，茲報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年3至5月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輪科的50名規(guī)培學(xué)員作為對照組，本組學(xué)歷構(gòu)成：本科生8名，碩士生32名，博士生10名，其中男生22人，女生28人；平均年齡（24.8±2.7）歲；該組學(xué)員接受了傳統(tǒng)面授式教學(xué)實習(xí)。另選取2021年5至7月在我科規(guī)培輪訓(xùn)的50名學(xué)員作為觀察組，本組學(xué)歷構(gòu)成：本科生7名，碩士生34名，博士生9名，其中男生20人，女生30人；平均年齡（24.1±2.4）歲；該組規(guī)培學(xué)員因受新冠肺炎疫情影響，接受了在線的清單式教學(xué)。兩組學(xué)員的基本資料經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 教學(xué)方法

前期先由科室醫(yī)療組成員依據(jù)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱和近期國內(nèi)外指南制定一系列ICU checklist，主要涉及膿毒癥與感染性休克、深靜脈血栓的防治、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征與機械通氣、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理、血液凈化以及重癥患者營養(yǎng)支持等危重癥領(lǐng)域的知識內(nèi)容，通過使用checklist來確定不同階段具體的教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，科室按照各位老師擅長的專業(yè)給教學(xué)組各成員分配好教學(xué)任務(wù)。在學(xué)員入科時checklist分別發(fā)給帶教老師和學(xué)員人手一份，老師根據(jù)checklist安排教學(xué)工作，學(xué)員則通過checklist知悉要學(xué)習(xí)內(nèi)容，針對性地開展預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)，同時亦可檢查自己所學(xué)成效［7］。1.2.1 對照組 按照常規(guī)的面授式教學(xué)模式進行帶教，帶教過程中使用清單式教學(xué)法。

1.2.2 觀察組 采用優(yōu)化的在線教學(xué)模式進行教學(xué)，暨借助“雨課堂”“釘釘”及“微信視頻”等多種傳播平臺進行線上教學(xué)的同時，要求各帶教老師將在線教學(xué)與清單式教學(xué)方法相結(jié)合，給在線學(xué)習(xí)的學(xué)員每人一份電子版的 checklist，“教”與“學(xué)”都按照checklist上的內(nèi)容來進行。具體步驟如下：1）前期準(zhǔn)備階段，按照科室統(tǒng)一安排，教學(xué)組成員提前準(zhǔn)備好相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計好教學(xué)教案、幻燈片及checklist；對于實操性強的內(nèi)容，需提前錄制好示教視頻；另籌備一些臨床病例供課堂討論時用；準(zhǔn)備一些可用于在線課堂演示的教具。此外，授課老師需提前熟悉教學(xué)應(yīng)用軟件，清楚各軟件的使用過程，并能熟練應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)平臺中的突發(fā)狀況，以保障教學(xué)順利進行。2）上課前，教師通過微信、雨課堂等在線方式，提前把教學(xué)checklist、課件及教案等資料分享到學(xué)生群讓他們先行預(yù)習(xí)課程內(nèi)容。3）授課時，按照checklist的內(nèi)容開展授課。老師在授課時開啟視頻直播，基于在線教學(xué)的實時互動性，啟用彈幕與學(xué)生交流和互動，鼓勵學(xué)員使用彈幕討論交流，促使他們更好地融入課堂氛圍中。授課過程中除了闡述基本理論外，中間穿插一些臨床問題及真實的病例，以調(diào)動學(xué)員的興趣，啟發(fā)學(xué)生的思維。課程中，提到一些重點知識點時，可以出一些題目供大家隨堂討論，在監(jiān)督學(xué)員聽課的同時也能促進學(xué)員思考。4）課后，老師分析課堂教學(xué)數(shù)據(jù)，針對學(xué)生的薄弱項有針對性地進行指導(dǎo)。此外，還需給學(xué)員布置一些課后任務(wù)，學(xué)員將作業(yè)以答卷或記錄感言的形成通過郵箱反饋給教師，并由指導(dǎo)老師逐一檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，總結(jié)易錯的共性問題，集中點評。涉及實操性的任務(wù)，則交代學(xué)員錄制操作視頻再反饋給老師，由各授課教師檢查并糾正錯誤或不規(guī)范的操作。同時，教師還要總結(jié)和反思教學(xué)方案，及時調(diào)整后續(xù)授課策略［8］。

1.3 觀察指標(biāo)

通過學(xué)員的理論考核成績，病例分析成績，技能考核成績以及學(xué)員對教學(xué)效果的評價4個方面比較兩種教學(xué)形式的應(yīng)用效果。

1.3.1 理論考核 試題均從我院重癥醫(yī)學(xué)科試題庫中隨機抽取，試題范圍均是教學(xué)所涉及的內(nèi)容，進行在線考試，系統(tǒng)自動閱卷評分，滿分為100分。

1.3.2 病例分析考試 由科室教學(xué)組提前設(shè)計一個綜合性臨床病案，在月底交由每位同學(xué)完成，通過郵箱提交答案，滿分100分，該項不僅考查學(xué)生對基礎(chǔ)理論的掌握情況，更考查學(xué)生的臨床思維、綜合分析能力等。

1.3.3 臨床技能操作 考核范圍包括心肺復(fù)蘇、深靜脈置管、動脈穿刺、床邊超聲操作、氣管插管、纖維支氣管鏡等，從中隨機抽取一項內(nèi)容進行考核，學(xué)員均采用口述的方式回答操作流程及注意事項，觀察組在線視頻考核，對照組則當(dāng)面答題。

1.3.4 教學(xué)效果評價 為了解學(xué)員對兩種教學(xué)方法的滿意度，采用“問卷星”以無記名方式填寫調(diào)查問卷，主要評價內(nèi)容包括兩種不同的教學(xué)方法對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、理論知識的掌握、臨床能力的提高及總體滿意度等方面，每項內(nèi)容分為非常滿意、滿意、一般及不滿意4個等次［9］。共收到兩組學(xué)員反饋的問卷100份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生考試成績分析

見表1。兩組學(xué)生在學(xué)習(xí)完成后進行理論考核、病案分析和技能考核，其中，觀察組學(xué)員的理論考核和病案分析優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；但在臨床技能得分上，對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組學(xué)生考試成績分析（分，±s）

表1 兩組學(xué)生考試成績分析（分，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別觀察組對照組臨床技能考核63.07±5.21△△68.28±5.97 n 50 50理論成績88.08±6.75△△76.25±5.37病案分析成績79.58±5.38△△71.49±4.37

2.2 兩組學(xué)員對教學(xué)滿意度的調(diào)查分析

見表2。結(jié)果顯示，對于教師的授課思路、課前告知學(xué)習(xí)任務(wù)及重難點以及對教學(xué)總體滿意度3個方面，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05或P＜0.01）。但在課后布置任務(wù)并檢查、提供學(xué)習(xí)資料方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組學(xué)員對教學(xué)滿意度的調(diào)查分析［n（%）］

3 討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)是促進醫(yī)學(xué)生成長和發(fā)展的重要渠道，關(guān)乎國家醫(yī)療體系的未來。不斷地鉆研和改進臨床教學(xué)方法，幫助規(guī)培醫(yī)生更好地成長進步，讓他們不僅具備扎實的理論，更具有較高的臨床綜合診治能力，未來能很好地服務(wù)大眾、回饋社會，是醫(yī)療教學(xué)單位所必須承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。在各臨床學(xué)科中，重癥醫(yī)學(xué)是一門覆蓋面廣、實操性強、綜合性高的學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)不只局限于授予學(xué)生基礎(chǔ)理論知識，更重要的是提高學(xué)員的綜合技能，特別是危重病的處理能力，因此對帶教老師的綜合素質(zhì)要求較高，教學(xué)亦頗具難度。我科在長期的線下帶教中，逐步淘汰以往相對混亂無序的教學(xué)方法，結(jié)合當(dāng)今流行的教學(xué)理念，總結(jié)出了適合我科的清單式教學(xué)法，綜合重癥教材和最新的國內(nèi)外指南制定一系列checklist，一方面讓帶教老師通過checklist明確要授課的章節(jié)和內(nèi)容，倒逼老師們不斷反思、提高自己的業(yè)務(wù)能力；更重要的是，幫助學(xué)員們規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容和步驟，培養(yǎng)學(xué)生有條理、嚴謹?shù)膶W(xué)習(xí)思維，激發(fā)學(xué)員的興趣和積極性，明顯提升了ICU規(guī)培教育的質(zhì)量［10］。

但是，隨著社會的進步，信息化時代的到來，單純的線下醫(yī)學(xué)教育已不能完全滿足如今社會的需要，特別是不利于遠程教育。早些年，隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)的進步和多媒體工具的推廣，線上醫(yī)學(xué)教學(xué)已初具雛形。新冠肺炎疫情的來襲，迫使醫(yī)療教育行業(yè)也進行變革，在線醫(yī)學(xué)教育也在此背景下進一步發(fā)展壯大，這既是適應(yīng)疫情防控的需要，更是順應(yīng)時勢的改變［11］。在線教學(xué)模式使教學(xué)的雙方做到足不出戶就可參與到課堂，既能打破傳統(tǒng)教學(xué)受時空的限制，又可實現(xiàn)高質(zhì)量的教學(xué)資源快速共享，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)在應(yīng)對突發(fā)狀況時的不足，真正實現(xiàn)“停課不停教、不停學(xué)”。重癥在線課堂不應(yīng)只在網(wǎng)絡(luò)上枯燥地照本宣科，更強調(diào)師生在平臺上的互動，以及將重癥臨床實踐通過虛擬現(xiàn)實生動地再現(xiàn)于網(wǎng)絡(luò)上，通過引用臨床上真實的病案，引發(fā)學(xué)生的思考共鳴，并將醫(yī)學(xué)人文教育貫穿始終，讓學(xué)員在學(xué)習(xí)理論知識的同時又有切身參與感，感受到臨床搶救各種危重患者時的那種爭分奪秒、與“死神”賽跑的緊張感，體會到身處一線的醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任與使命，學(xué)會敬畏生命，引導(dǎo)他們樹立正確的生死觀、人生觀和價值觀［12］。此外，師生都從線上教學(xué)中獲益匪淺，教師學(xué)會了操作網(wǎng)絡(luò)平臺的技術(shù)、掌握了線上教學(xué)的方法，對教學(xué)理念、教學(xué)技術(shù)都有很好的提升［13］。而學(xué)員則從這種模式中明白，要珍惜來之不易的學(xué)習(xí)機會，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，充分利用各種優(yōu)質(zhì)的線上資源，按照checklist量表規(guī)劃、核查自己所學(xué)內(nèi)容，夯實理論基礎(chǔ)，鍛煉臨床思維，積極主動地投入到教學(xué)中，這就充分調(diào)動了學(xué)員的主觀能動性，讓他們真正地成為教學(xué)的主體［14］。本研究中，觀察組學(xué)生的理論考核和病案分析成績高于對照組，證明了學(xué)員從中的獲益，肯定了線上結(jié)合清單式教學(xué)的價值。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，高達92.00%的學(xué)員喜歡這種在線學(xué)習(xí)形式，對在線課程總體表示滿意，總體學(xué)習(xí)效果符合我們的預(yù)期，能取得這樣的教學(xué)效果是與checklist的合理使用、線上良好的互動、高質(zhì)量的教學(xué)資源以及教學(xué)評價正反饋效應(yīng)所分不開的。

盡管在線教學(xué)有各種優(yōu)勢，但也暴露中其存在的不足，比如依賴于網(wǎng)絡(luò)和各類教學(xué)軟件才得以實施，一旦這些媒介出現(xiàn)問題，就會影響在線教學(xué)效果，比如直播過程中曾出現(xiàn)斷網(wǎng)、信號不佳而卡頓等突發(fā)狀況，因此需要良好的網(wǎng)絡(luò)支持才能保障教學(xué)的順利進行。此外，在線教學(xué)無法實現(xiàn)師生面對面互動，教師看不到學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)，即使采用簽到、點名等方式，也無法保證全體成員全程高效學(xué)習(xí)，對于少數(shù)自律性較差的學(xué)員可能存在效率低下的情況，故需要采取更多手段來督促他們［15］。此外，由于重癥醫(yī)學(xué)包含大量臨床實踐內(nèi)容，盡管各授課教師通過各種辦法努力營造貼近現(xiàn)實的氛圍，但終究難完全還原ICU的環(huán)境，需要在恢復(fù)線下教學(xué)后讓學(xué)員進ICU補實習(xí)，以體驗真實的重癥氛圍，鍛煉實操能力。

當(dāng)前，新冠疫情仍在反復(fù)，留給醫(yī)學(xué)教育的思考也未曾停止，在線教學(xué)對于當(dāng)下的教育行業(yè)既是機遇，也是挑戰(zhàn)，它為現(xiàn)代教育改革開創(chuàng)了新路徑、奠定了新基礎(chǔ)，鞭策我們行業(yè)積極探索教學(xué)方式改革創(chuàng)新，不斷推進在線教學(xué)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育之間深度融合，既能發(fā)揮傳統(tǒng)教學(xué)在師生互動和臨床實踐方面的優(yōu)勢，又能利用在線教學(xué)的便捷、靈活性和優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，取長補短顯現(xiàn)出最佳的教學(xué)效果［16］。全方位地培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，為社會輸送更多優(yōu)質(zhì)的人才，為我國醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻。