中藥熏洗聯(lián)合平衡手法治療膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床研究*

卜天生 李 寧 高曉娟 劉文郁

（1.甘肅中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000）

膝關節(jié)作為全身關節(jié)中滑膜面積最大的關節(jié)，其滑膜反應也最明顯［1］。膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關節(jié)在受到急性外力損傷后關節(jié)囊纖維的內襯滑膜產生的非感染性炎癥反應［2］。膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎多導致膝關節(jié)局部的急性腫脹、疼痛、活動受限等［3］。西醫(yī)常規(guī)保守療法在治療此疾病上，局限性較大，無法從根本上修復滑膜，難以完全改善病情，容易出現(xiàn)因治療不當而延誤病情［4］。因長期的關節(jié)受損和退化，易形成慢性滑膜炎的發(fā)生，出現(xiàn)關節(jié)的長期慢性疼痛，甚至關節(jié)功能活動的喪失等，嚴重影響生活質量［5］。中醫(yī)學對急性病癥亦有較深研究，治療方法多種多樣，均有良好療效［6］。筆者在常規(guī)西醫(yī)保守治療基礎上，應用中醫(yī)外治理念，對膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者給予中藥熏洗聯(lián)合平衡手法推拿治療，經治療后膝關節(jié)癥狀明顯緩解，膝關節(jié)功能均得到顯著改善?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 根據(jù)《骨科疾病診療指南》［7］及《中醫(yī)臨床診療指南釋義：骨傷疾病分冊》［8］《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］中相關診斷標準制定。納入標準：符合上述膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標準；年齡16～70歲；病程≤7 d；單側膝關節(jié)患??；同意參加本研究并能自主簽署知情同意書。排除標準：骨折、韌帶斷裂及脫位者；慢性創(chuàng)傷性滑膜炎者；合并心腦血管等其他功能性疾病者；自身免疫性疾病者；對本研究使用的藥物過敏者；已經接受過其他類似治療者；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選擇2020年10月至2021年5月甘肅中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院中醫(yī)科、關節(jié)骨科、急診科收治的90例膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者為研究對象，以治療方法分為試驗組與對照組各45例。對照組男性25例，女性 20例；年齡18～65歲，平均（39.28±13.43）歲；病程1～6 d，平均（3.22±1.62）d。試驗組男性24例，女性21例；年齡16～68歲，平均（38.15±15.82）歲；病程1～7 d，平均（3.46±1.87）d。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組給予布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，批準文號：H10900099）0.3 g口服，每日2次；加壓包扎，臥床休息；膝關節(jié)腫脹、活動受限嚴重者使用限制性支具制動；彩超膝關節(jié)積液深度大于4 mm者進行膝關節(jié)穿刺抽取積液后注入鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，批準文號：H14024045）2 mL，每周1次，連續(xù)治療2次。試驗組在對照組基礎上給予中藥熏洗聯(lián)合平衡手法推拿。中藥熏洗操作方法：使用五味甘露藥浴顆粒（西藏奇正藏藥股份有限公司生產，批準文號：Z20030021）進行雙側膝關節(jié)熏洗治療。具體方法：將40 g藥物用100 mL水溶散后倒入浴盆，加水25～30 L，保持水溫約40℃熏洗雙膝關節(jié)，每次30 min，每日1次，連續(xù)治療14 d，然后進行膝關節(jié)平衡推拿手法，具體操作方法如下。1）解除痙攣的手法。膝關節(jié)受急性創(chuàng)傷后多伴有膝關節(jié)周圍肌群的緊張痙攣等，此手法的作用為松解膝關節(jié)周圍肌群及筋膜、韌帶，達到緩解肌肉、筋膜、韌帶的過度緊張。操作為按照膝關節(jié)群肌纖維方向推按、拿捏等。2）點穴止痛的手法。膝關節(jié)因氣滯血瘀等原因多出現(xiàn)疼痛的主癥，點穴止痛手法可顯著消除膝關節(jié)周圍固定痛點，其取穴包括循經取穴、阿是穴等。常用穴位：鶴頂、足三里、委陽、三陰交、血海、犢鼻等穴。以患者酸、重、困為度，每穴點按2 min左右。強調阿是穴的作用。3）松解粘連的手法。患者常因疼痛而制動膝關節(jié)，膝關節(jié)的活動量急劇下降，肌纖維及筋膜無適量的活動導致粘連的發(fā)生，膝關節(jié)松解粘連手法主要為彈撥分離配合屈伸被動活動。操作為使用一指禪手法輕撥病變組織，以內外側副韌帶為主，同時配合患膝屈的被動活動以達到松解粘連的目的。4）消除腫脹手法。膝關節(jié)急性受傷后常有局部腫脹的表現(xiàn)。此法可促進膝關節(jié)周圍血運及淋巴系統(tǒng)回流，達到消除腫脹的目的。具體方法：患者取仰臥位，助手稍用力牽引患肢，術者輕揉髕周、腘窩，順著肌纖維走向由下向上推搓肌肉，后逆著肌纖維反方向推搓，最后使用搖法、抖法治療。此法要求操作者對患者病情充分了解。

1.4 觀察指標 1）關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分［10］：WOMAC主要測評疼痛、僵硬、功能障礙3個方面，分數(shù)越高，表明癥狀越嚴重。2）疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［11］：VAS總分0～10分，分數(shù)由低到高，表示疼痛的越劇烈程度。3）Lysholm評分［12］：分數(shù)越高，膝關節(jié)功能越好。4）膝關節(jié)周徑差［13］：取髕骨上2 cm處測量健側和患側膝關節(jié)周徑，兩者差值即為膝關節(jié)周徑差值。5）關節(jié)腔內積液最大深度值：在治療前和治療14 d后用超聲測量膝關節(jié)腔內積液最大深度。6）血清學指標：治療前及治療14 d后，采集外周空腹靜脈血6～8 mL，使用3 000 r/min離心8～10 min獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］制定本評價標準：經治療后膝關節(jié)功能活動正常，無腫脹，無疼痛，能正常生活為痊愈；膝關節(jié)功能活動基本正常，無明顯腫脹，關節(jié)活動時伴輕微疼痛可忍受，不影響正常生活為顯效；膝關節(jié)功能活動受限，關節(jié)疼痛腫脹，無法進行正常生活為無效。總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。試驗組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)、VAS評分和Lysholm評分比較 見表2。治療后兩組WOMAC指數(shù)、VAS評分均低于治療前（P＜0.05），試驗組WOMAC指數(shù)、VAS評分較對照組低（P＜0.05）；治療后兩組Lysholm膝關節(jié)功能評分顯著高于治療前（P＜0.05），試驗組高于對照組（P＜0.05）。

表2 治療前后WOMAC指數(shù)、VAS評分和Lysholm評分（±s）

表2 治療前后WOMAC指數(shù)、VAS評分和Lysholm評分（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別試驗組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后WOMAC指數(shù)70.20±2.19 12.35±1.35*△69.25±2.68 23.45±2.45*VAS評分（分）6.52±1.15 1.58±0.89*△6.24±1.24 2.45±0.92*Lysholm評分（分）45.25±3.68 87.65±8.68*△43.56±5.47 76.25±6.45*

2.3 兩組治療前后IL-1、IL-6、TNF-α水平比較 見表3。治療后兩組IL-1、IL-6、TNF-α水平均低于治療前（P＜0.05），試驗組較對照組低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后IL-1、IL-6、TNF-α水平（±s）

表3 兩組治療前后IL-1、IL-6、TNF-α水平（±s）

組別試驗組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后IL-1（ng/mL）90.64±5.68 20.68±5.78*△89.25±4.57 23.45±2.45*IL-6（ng/mL）6.52±1.15 1.58±0.89*△6.24±1.24 2.45±0.92*TNF-α（pg/mL）75.65±6.68 43.56±5.47*△76.25±6.45 45.25±3.68*

2.4 兩組治療前后關節(jié)周徑差與關節(jié)積液深度比較 見表4。治療后，兩組膝關節(jié)周徑差值與治療前相比明顯降低（P＜0.05），且試驗組周徑差值低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組膝關節(jié)積液深度均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組膝關節(jié)積液深度明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后關節(jié)周徑差與關節(jié)積液深度比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后關節(jié)周徑差與關節(jié)積液深度比較（mm，±s）

組別試驗組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后關節(jié)周徑差390.64±20.61 368.78±20.21*△389.22±22.12 381.45±16.58*關節(jié)積液深度5.22±3.15 2.54±1.02*△5.12±2.92 3.45±0.97*

3 討 論

急性膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的病因多為劇烈的機械性損傷，其臨床特點是膝關節(jié)創(chuàng)傷后，短時間內迅速腫脹，因關節(jié)內張力急速增加以及紅細胞破壞后的產物，對滑膜的刺激，可引起局部疼痛，皮溫顯著增高［14］。目前臨床上如保守療法，多使用口服非甾體抗炎藥配合關節(jié)穿刺及制動，有一定的療法，但容易反復發(fā)作，逐步發(fā)展成為慢性創(chuàng)傷性滑膜炎［15］。

中醫(yī)學認為膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎屬于傷科病中“筋傷病”?！端貑枴らL刺節(jié)論》“病在筋，筋攣節(jié)痛不可以行”。“筋”若病變會導致關節(jié)肌肉攣縮疼痛。傳統(tǒng)醫(yī)學認為筋傷后會出現(xiàn)脈絡受損，血溢脈外，脈絡不通，瘀血停滯，故局部疼痛、腫脹、瘀紫?！堆C論》云“離經之血即為瘀血，瘀血不去，新血不生”。瘀血阻滯經脈，不除瘀血，新血不生，疾病不能痊愈。本病明確為傷后氣滯血瘀，故以活血化瘀、通絡止痛為治法。中藥熏洗在傷科病癥中使用廣泛，可用于各類急慢性損傷，不僅具有熱療的作用，還有透皮藥物吸收的作用，可促進血運，改善代謝，清除運動后體內的血乳酸，可加快機體恢復［16］。本研究中使用的五味甘露方最早記載于公元8世紀的藏醫(yī)著作《四部醫(yī)典》，是由刺柏、烈香杜鵑、大籽蒿、麻黃、水柏葉5味藥物經過特殊的加工工藝后組成的經典處方，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，五味甘露方可以通過皮膚黏膜的吸收擴張外周血管，改善血液循環(huán)，促進周圍組織的修復［17］。平衡手法是基于“筋-骨”［18］平衡理論，結合現(xiàn)代解剖，是筆者在數(shù)年臨床實踐中總結而來的手法。此手法以輕柔為特征，疼痛小，耐受度高，經過多年臨床實踐有效，主要手法以點按揉和活動關節(jié)為主，并不會加重局部的腫脹。通過松解周圍肌群，可以放松肌肉及筋膜，緩解肌肉及筋膜的緊張。局部點穴手法更易于接受，循經取穴與阿是穴結合的應用，點其外而動其內，達到緩解疼痛的目的［19］。筆者認為創(chuàng)傷性滑膜炎屬于“筋傷”，彈撥粘連組織配合被動運動，達到緩解軟骨間壓力、肌肉間的粘連。在牽引下的整復手法歷史悠久，現(xiàn)吸收適度牽引的優(yōu)勢，在牽引下反復理順肌肉纖維。已有研究證明，手法能抑制炎性介質的釋放，促進血液、淋巴系統(tǒng)的循環(huán)，抑制細胞的凋亡，促進軟骨細胞的再生從而達到修復軟骨的目的［20］。

此次研究中治療后兩組VAS評分均降低，實驗組顯著低于對照組，由此可見中藥熏洗聯(lián)合平衡手法推拿可顯著改善膝關節(jié)功能，緩解疼痛，可能與熏洗和手法促進了水腫和炎性物質吸收消散，減少炎性因子的刺激有關。軀體受到損傷時，會誘導巨噬細胞分泌炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6等，而其中IL-6對軟骨損傷最多，可誘導滑膜炎的發(fā)生發(fā)展［21］。TNF-α會抑制成骨細胞，促進破骨細胞的生產，它通過抑制軟骨膠原和蛋白聚糖合成致使軟骨細胞加速凋亡，生成更多纖維細胞，破壞關節(jié)軟骨，進一步加重炎癥水腫［22］。本研究中，治療后兩組TNF-α、IL-1、IL-6水平及關節(jié)積液深度均較治療前減低，且試驗組低于對照組。肌骨超聲已廣泛應用于臨床診療中，能為創(chuàng)傷性滑膜炎提供客觀的療效評估指征［23］。本次研究中，兩組患者膝關節(jié)周徑差值與積液深度均隨著治療下降，探討可能與癥狀的緩解，炎癥水平的降低后，血液和淋巴的回流均開始正常，關節(jié)腔內積液代謝到正常水平有關。

本研究顯示，治療后觀察組臨床總有效率高于對照組。兩組VAS評分和WOMAC評分均降低，且試驗組低于對照組，Lysholm評分均升高，且試驗組高于對照組，說明中藥熏洗聯(lián)合平衡手法可顯著改善膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎（氣滯血瘀證）關節(jié)功能，緩解并消除疼痛、腫脹，其治療痛苦小，患者依存性好。