PCI術后再發(fā)心絞痛患者中醫(yī)證候與冠脈病變關系及危險因素分析*

林 昌 袁先琢 高發(fā)林 袁正華

（安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 滁州 239000）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可以快速有效重建責任血管血運。但PCI術后仍有部分患者心絞痛反復發(fā)作，甚者較前加重，支架內(nèi)再狹窄等，因此目前如何預防支架再狹窄、改善患者預后，已成為PCI治療的臨床趨勢點［1］。中醫(yī)治療PCI術后患者，可有效緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、改善心臟功能及預防支架內(nèi)再狹窄等療效明顯［2-3］。因此，此次研究主要是從中醫(yī)學角度針對患者在PCI術后出現(xiàn)再發(fā)心絞痛時，其相對應的證候情況和特點進行探索，以了解冠狀動脈病變和證候之間的聯(lián)系，同時借助回歸分析探討支架再狹窄的相關證候危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：年齡18～80歲；符合《缺血性心臟病的命名和診斷標準》［4］與《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016》［5］中冠心病心絞痛診斷標準；配合研究，并簽署知情同意書。排除標準：患有血液系統(tǒng)疾病者；嚴重心、腎、肝功能不全者；未接受PCI者；不能展開協(xié)助工作的較嚴重的精神障礙者。

1.2 臨床資料 隨機選擇2018年4月至2021年4月于本院就診的冠心病PCI術后心絞痛患者110例。其中男性有71例，女性39例；年齡40～70歲，平均（57.64±6.51）歲；冠心病病程1～12年，平均（5.02±1.31）年；合并高血壓90例，糖尿病83例，高脂血癥78例；支架原位狹窄致心絞痛31例，其他血管狹窄致心絞痛30例，無進展組49例。

1.3 研究方法 1）冠脈血管評估：如果冠狀動脈狹窄程度超過50%，則判定為病變血管。病變支數(shù)評分：右冠、前降支、回旋支病變按分數(shù)進行累計，各計1分。血管狹窄程度積分：50%～70%（不含70%）計1分，70%～85%（不含85%）計2分，85%～100%（不含100%）計3分，100%計4分。對其總積分進行計算。2）中醫(yī)證候分類方法。基于《冠心病中醫(yī)辨證標準》［6］，按照主癥的不同劃分成相應證候組。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPASS統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，并對其進行t檢驗；對于通過相對數(shù)方式表示的計量資料選擇χ2檢驗；用秩和檢驗的方式處理等級資料。采用多因素Logistic回歸分析術后再狹窄危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證候分布情況 見表1。110例患者中，以血瘀證94例、氣虛證82例、痰濁證58例多見。

表1 中醫(yī)證候分布情況［n（%）］

2.2 患者臟腑虛證分布情況 見表2。在110例患者的證候中，以心虛證92例、腎虛證79例、脾虛證54例多見。狹窄組以腎虛證、心虛證、脾虛證多見。無進展組以心虛證、腎虛證、肝虛證多見。

表2 患者臟腑虛證分布情況［n（%）］

2.3 患者中醫(yī)證候的證候組合特點 三證組合58例，其中有43例為氣虛血瘀證候組合與其他一個證候，合并痰濁證28例、陰虛證12例、陽虛證3例。還有15例的患者表現(xiàn)為陽虛血瘀證合并其他證候，合并寒凝證5例、4例痰濁證，6例合并其他證型。二證組合38例，氣虛血瘀證17例、氣滯血瘀證9例、氣虛痰濁證7例、其他證型5例。四證組合14例，主要為氣虛血瘀痰濁證基礎上，合并陽虛證7例、陰虛證4例，其他證型3例。

2.4 患者臟腑虛證組合特點 單證共3例，其中心虛證2例、肝虛證1例。二證組合52例，以心腎兩虛17例、心脾兩虛11例、心肝虛證8例為主，其他證型16例。三證組合共55例，主要為心腎兩虛基礎上合并脾虛證30例、肝虛證18例為主，其他證候7例。

2.5 不同中醫(yī)證候與冠脈病變的關系 見表3。血瘀證的平均病變支數(shù)積分數(shù)值最多，寒凝證的平均總狹窄程度積分最多。

表3 不同中醫(yī)證候與冠脈病變的關系（分，±s）

表3 不同中醫(yī)證候與冠脈病變的關系（分，±s）

證候痰濁血瘀氣滯寒凝氣虛陰虛陽虛n 58 94 14 11 82 27 18平均病變支數(shù)積分2.54±1.13 3.00±1.79 1.94±0.97 2.67±1.23 2.60±1.26 2.06±1.21 2.80±1.09平均總狹窄程度積分6.69±2.56 5.50±3.73 5.71±2.64 7.33±3.26 6.20±1.81 5.28±2.85 6.80±1.92

2.6 冠心病PCI術后再狹窄的中醫(yī)證候因素回歸分析 見表4。通過回歸分析，發(fā)現(xiàn)在導致冠心病PCI術后再狹窄方面，血瘀證、痰濁證以及寒凝證影響更加顯著。其中相對危險程度由低到高為痰濁證、寒凝證和血瘀證。

表4 冠心病PCI術后再狹窄的中醫(yī)證候因素回歸分析

2.7 冠心病PCI術后再狹窄的臟腑虛證影響因素回歸分析 見表5。通過回歸分析，發(fā)現(xiàn)在導致冠心病PCI術后再狹窄方面，脾虛證、腎虛證影響更加顯著。脾虛證和腎虛證的相對危險度分別是3.908與7.086。

2.8 冠心病PCI術后再狹窄的多因素Logistic回歸分析 見表6。變量：年齡（賦值：實測值）、高血壓發(fā)生情況（賦值：有=1，無=0）、糖尿病發(fā)生情況（賦值：有=1，無=0）、吸煙（賦值：有=1，無=0）、術前冠脈病變支數(shù)（賦值：實測值）、支架長度（賦值：實測值）、植入時間（賦值：實測值）、按醫(yī)囑服用抗血小板藥物（賦值：有=1，無=0）、按醫(yī)囑服用調(diào)脂藥物（賦值：有=1，無=0）。Logistic回歸分析，所得結(jié)果表明，吸煙、尿酸偏高、血脂紊亂、術前責任血管病變程度及植入支架長度可能為冠心病PCI術后再狹窄的危險因素。

3 討 論

3.1 PCI術后心絞痛患者中醫(yī)證候特點的研究 通過此次研究發(fā)現(xiàn)患者PCI術后的主要中醫(yī)證候是血瘀證以及氣虛證兩證候；在所有患者中，最常見的證候組合就是氣虛血瘀，除氣虛血瘀證以外，最常見為痰濁、陰虛，其一般與陽虛、氣虛血瘀或者寒凝合并，因此，氣虛血瘀合并痰濁或者是陰虛為PCI術后較為普遍的證候組合。陽虛證、寒凝證所出現(xiàn)的比例會隨著證候組合的增多也會增多。

冠心病的主要病位在心，其他臟腑功能失調(diào)也會引起［7-11］。目前臨床上對冠心病的中醫(yī)學研究主要是證候組合情況，所得結(jié)果表明，冠心病患者雖有可能是受心虛證單一因素影響導致，但是大部分還是因為心脾腎虛的三證組合或者是心脾虛證、心腎虛證的二證組合導致的。因此冠心病PCI術后心絞痛主要病位在心，與脾、腎相關。

3.2 冠心病PCI術后冠脈病變進展的中醫(yī)證候分析 病變支數(shù)積分及血管狹窄程度積分越高反映冠脈病變程度越重。楊陽等［12］研究顯示，寒凝證患者血管狹窄最重。胡麗娜等［13-14］發(fā)現(xiàn)冠心病血瘀證病變血管多為多支病變。本研究顯示，中醫(yī)證候以血瘀證冠脈病變支數(shù)最多，以寒凝證冠脈血管狹窄程度最重，與上述研究相符。通過分析發(fā)現(xiàn)，導致患者PCI術后再狹窄的中醫(yī)證候中，影響較大的分別為血瘀證、痰濁證、寒凝證、脾虛證和腎虛證。

3.3 冠心病PCI術后再狹窄危險因素的分析 通過相關研究能夠發(fā)現(xiàn)［15-16］，PCI術后患者的年齡、血脂水平、血管病變情況、是否吸煙、手術植入支架尺寸和時間以及是否合并其他疾病等因素均會對其術后是否出現(xiàn)再狹窄問題產(chǎn)生影響。本課題研究發(fā)現(xiàn)吸煙、尿酸偏高、血脂紊亂、血管病變程度及植入支架長度可能為PCI術后再狹窄的危險因素。所以吸煙既會提高冠心病的風險，同時也會增加支架再狹窄的概率。有關學者［17］認為他汀類藥物能夠穩(wěn)定易損斑塊、有效防止動脈硬化，從而干預支架內(nèi)再狹窄。結(jié)果表明尿酸是再狹窄發(fā)生危險因素，因此，調(diào)節(jié)血尿酸能夠有效降低患者支架再狹窄的概率。

3.4 冠心病PCI術后再發(fā)心絞痛的中醫(yī)防治思路 PCI術屬于治療冠心病的一種方法，其和中醫(yī)中所說的消法存在共通點，它能夠直通病變所在，發(fā)揮活血破瘀的作用，盡管PCI能夠處理血瘀這一問題，但手術本身耗氣破血，勢必損傷脈管，客觀上加劇氣虛血瘀。如何防治冠心病術后復發(fā)，最重要的措施是對造成冠心病PCI術后再狹窄的危險證候因素進行有效的干預。根據(jù)此次研究情況和相關中醫(yī)學理論知識，對冠心病患者PCI術后，應對氣虛、血瘀和心腎虛證進行有效的預防。第一步需要對患者合并疾病加以治療，從而降低患者腎臟負擔，然后結(jié)合中醫(yī)辨證論治的方法，對其氣虛血瘀以及心腎虧虛等問題加以治療。