改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑鈉治療急性上消化道出血的臨床觀察*

李永靜 彭 雷 楊瓊英 羅 云

（四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州 635002）

急性上消化道出血（AUGIB）具有病情進(jìn)展迅速、臨床治療難度大、預(yù)后較差及并發(fā)癥較多等特點(diǎn)。止血治療是AUGIB臨床治療的關(guān)鍵［1］。目前，臨床推薦手術(shù)、內(nèi)鏡止血、氣囊壓迫止血及介入等手段止血治療，但由于醫(yī)療條件和患者個(gè)體差異等因素限制，AUGIB的治療仍以藥物治療為主。奧美拉唑是臨床治療AUGIB的常用質(zhì)子泵抑制劑藥物，可抑制胃酸分泌，促進(jìn)血凝塊穩(wěn)定，達(dá)到止血效果［2］。近年來(lái)，中醫(yī)辨證治療AUGIB療效滿意，黃土湯在治療AUGIB中取得了較好的效果，但隨著我國(guó)居民生活方式改變，黃土湯中灶心黃土已少見(jiàn)，故本科室對(duì)該方進(jìn)行改良，將灶心黃土換為赤石脂，并將黃芩換為大黃，形成改良黃土湯。為此，本研究探討改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑鈉治療AUGIB的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］，辨證為脾胃虛弱證；西醫(yī)診斷符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》［4］中AUGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胃鏡檢查確診；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：白血病、尿毒癥、血小板減少性紫癜等疾病所引起的出血者；急性胃黏膜病變、惡性腫瘤、食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血者；合并心肝腎等臟器衰竭或嚴(yán)重功能不全、全身嚴(yán)重感染者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2019年5月至2020年12月本院收治的AUGIB患者，最終納入105例，嚴(yán)格遵循隨機(jī)對(duì)照原則進(jìn)行分組。對(duì)照組50例，男性28例，女性22例；年齡29～57歲，平均（44.57±8.31）歲；出血原因?yàn)槲笣?0例，十二指腸潰瘍18例，急性胃炎12例；病情分級(jí)［5］為輕度15例，中度27例，重度8例。研究組55例，男性31例，女性24例；年齡31～55歲，平均（44.32±8.60）歲；出血原因?yàn)槲笣?2例，十二指腸潰瘍19例，急性胃炎14例；病情分級(jí)為輕度16例，中度29例，重度10例。兩組患者性別、年齡、出血原因及病情分級(jí)等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均予常規(guī)基礎(chǔ)治療，主要包括維持水/電解質(zhì)平衡、糾正酸堿失衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、輸血治療、吸氧等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予奧美拉唑注射液（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066772）40 mg加0.9%氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013310）100 mL靜脈滴注，每次滴注時(shí)間20～30 min，每日1次，連續(xù)治療7 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用改良黃土湯：赤石脂、白附片各30 g，生地黃、白術(shù)各15 g，大黃6 g，阿膠12 g，甘草3 g。隨癥加減：腹痛嚴(yán)重患者加用延胡索15 g，川楝子10 g；嘔吐患者加用法半夏12 g，陳皮10 g；胃脘灼熱脹痛伴嘈雜患者加用吳茱萸10 g，黃連5 g。每日1劑，水熬成500 mL后分早晚服用，方中阿膠研末，用中藥湯液或溫水沖服，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄兩組止血時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間。2）采集患者入院時(shí)和治療72 h外周靜脈血3 mL，2 000 r/min離心（離心半徑10 cm）5 min取血清。3）采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，檢測(cè)試劑均購(gòu)自瑞士ROCHE公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案》［6］評(píng)定臨床療效。顯效：24 h內(nèi)成功止血，凝血功能、血紅蛋白指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：24～72 h內(nèi)成功止血，凝血指標(biāo)明顯改善，血紅蛋白持續(xù)穩(wěn)定升高。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至加重，總有效率為顯效率與有效率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果、腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。研究組12、24、48、72 h止血率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），與對(duì)照組比較，研究組止血時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05）。

表1 兩組止血效果、腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組治療前后IL-1β、CRP水平比較 見(jiàn)表3。治療72 h兩組血清IL-1β、CRP均較治療前顯著下降（P＜0.01），且研究組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清IL-1β、CRP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清IL-1β、CRP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別研究組（n=55）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療72 h治療前治療72 h IL-1β（ng/L）23.12±2.23 7.37±1.78*△22.44±2.15 16.89±2.01*CRP（mg/L）21.30±7.51 5.09±1.16*△20.42±7.62 10.53±2.05*

3 討論

我國(guó)AUGIB發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其病死率為8.5%～14.5%［7］，不及時(shí)予以有效止血治療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓下降、心悸、昏厥等癥狀，嚴(yán)重可并發(fā)失血性休克，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［8］。學(xué)者普遍認(rèn)為［9］，胃液侵蝕胃黏膜引發(fā)潰瘍并進(jìn)一步損傷消化道基底血管而致使其破裂，從而導(dǎo)致出血。以質(zhì)子泵抑制劑為主的藥物治療是AUGIB治療的首選方法，可顯著降低出血率。奧美拉唑鈉是質(zhì)子泵抑制劑的代表性藥物，可通過(guò)抑制胃壁細(xì)胞膜的H+、K+-ATP酶系而減少胃酸分泌，同時(shí)上調(diào)消化道pH值，促進(jìn)凝血而達(dá)到止血效果［10］。但國(guó)內(nèi)較多研究發(fā)現(xiàn)［11-12］，中醫(yī)治療結(jié)合質(zhì)子泵抑制劑在治療消化道出血中可獲得更佳的臨床效果，且副作用少，安全性更高。

AUGIB屬中醫(yī)學(xué)“吐血”“便血”范疇，其多因臟腑病變、功能失調(diào)而引起氣火逆亂、血不循經(jīng)，導(dǎo)致火熱熏灼、氣虛不攝而血溢于外。并有學(xué)者認(rèn)為，該病為本虛標(biāo)實(shí)證，脾胃虛弱為本，痰濕瘀火為標(biāo)。因此，應(yīng)以益氣生血、祛瘀生新之法進(jìn)行治療。黃土湯出自《金匱要略》，以灶心黃土、附子（炮）、白術(shù)等八味藥入方，有溫陽(yáng)健脾、養(yǎng)血止血的功效。臨床研究證實(shí)［13］，黃土湯結(jié)合西藥治療上消化道出血可提高止血有效率，縮短止血時(shí)間；并有研究發(fā)現(xiàn)黃土湯內(nèi)鏡下噴灑止血效果顯著，安全性較高［14］。本研究結(jié)果顯示，研究組12、24、48、72 h止血率均顯著高于對(duì)照組，與對(duì)照組比較，研究組止血時(shí)間、腹疼緩解時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且研究組臨床總有效率為94.55%，明顯高于對(duì)照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑鈉可顯著縮短AUGIB止血時(shí)間，減輕腹疼癥狀，提高止血有效率。改良黃土湯方中赤石脂為君藥，歸大腸、胃經(jīng)，澀腸止血，溫中生肌；白附片歸脾經(jīng)，補(bǔ)火助陽(yáng)，益氣健脾；白術(shù)燥濕化痰、補(bǔ)氣健脾、祛風(fēng)散寒，白附片、白術(shù)共為臣藥溫脾陽(yáng)而補(bǔ)中氣；生地黃涼血、止血、清熱生津；阿膠滋陰補(bǔ)血、止血，大黃涼血止血，生地黃、阿膠、大黃共為佐藥，滋陰養(yǎng)血、清熱涼血之效；甘草為使藥調(diào)藥和中；諸藥合用共奏溫中止血、祛瘀生新的功效。藥理研究表明，改良黃土湯中赤石脂中礦物質(zhì)含量豐富，具有止血、抗血栓形成作用，并能吸附胃黏膜表面炎性滲出物，保護(hù)消化道黏膜［15］。而白附片、白術(shù)、大黃均具有增強(qiáng)血小板活性的作用，可縮短凝血時(shí)間［16］。

此外，本研究結(jié)果顯示，治療72 h兩組血清IL-1β、CRP均較治療前顯著下降；且研究組治療72 h血清IL-1β、CRP均明顯低于對(duì)照組，提示改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑鈉可減輕AUGIB炎癥反應(yīng)。消化道出血常觸發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)的炎癥癥狀是止血效果不佳和再次出血的高危因素。因此，AUGIB治療過(guò)程中炎癥控制也是重要內(nèi)容。CRP為重要急性相蛋白，其水平與AUGIB患者預(yù)后不良具有顯著相關(guān)性［17］。而IL-1β為常見(jiàn)致炎因子，可刺激T細(xì)胞分泌多種炎癥因子，導(dǎo)致機(jī)體炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生。本研究中研究組血清IL-1β、CRP水平顯著降低，且降低幅度明顯大于對(duì)照組，表明改良黃土湯可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善AUGIB患者預(yù)后。

綜上所述，改良黃土湯聯(lián)合奧美拉唑鈉治療AUGIB可縮短止血時(shí)間，提升止血有效率，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，治療效果顯著。