針刺內(nèi)關(guān)穴提高心肺復(fù)蘇成功率的可行性探討*

黃建慧 曾瑞峰， 陳百堅(jiān) 朱德才 陶蘭亭 李志尚， 丁邦晗△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120）

心臟驟停是威脅人類健康的重大疾病，由多種因素導(dǎo)致，其機(jī)制復(fù)雜，所涉及的臟器系統(tǒng)眾多，目前的研究雖已從宏觀及微觀出發(fā)，對心臟驟停的病理有了一定的認(rèn)識，但仍存在空白。自1974年始，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）不斷更新完善心肺復(fù)蘇與心血管急救指南，其在各救治環(huán)節(jié)及具體急救細(xì)節(jié)方面作出優(yōu)化，對于心臟驟停的急救具有重要的參考意義，而中成藥注射劑如參附注射液、生脈注射液的效果得到驗(yàn)證［1-2］。一項(xiàng)回顧性研究收集2011年至2015年共40 849名心臟驟?；颊?，經(jīng)救治其完好神經(jīng)功能發(fā)生率處于1.6%～1.8%之間［3］，提高心臟驟停復(fù)蘇成功率及完好神經(jīng)功能出院率仍需繼續(xù)探索。

本文圍繞心臟驟停后機(jī)體所處病理狀態(tài)，從中西醫(yī)出發(fā)，分別對針刺內(nèi)關(guān)穴治療心臟驟停的可行性進(jìn)行探討。

1 中醫(yī)與心臟驟停

心臟驟停與“卒死”“暴死”“厥證”“脫證”等中醫(yī)病癥密切相關(guān)。《靈樞》認(rèn)為“乘年之衰”“逢月之空”“失時(shí)之和”是其主要發(fā)病原因，陰陽隔絕，陰衰陽厥是其總體病機(jī)。中醫(yī)治療以回陽救逆為主，《金匱要略》中記載“三物備急丸”“還魂湯”等急救湯劑。而在針灸史上，《針灸甲乙經(jīng)》中有諸如“尸厥死不知人，脈動(dòng)如故，隱白、大敦主之。尸厥暴死，金門主之”等取穴記載；而古代急救手冊《千金翼方》則論載“針間使各百余息，又灸鼻下人中”。眾多的古籍說明中醫(yī)已嘗試運(yùn)用針灸治療心臟驟停這一急危重癥。

1.1 針刺可提高自主循環(huán)恢復(fù)成功率 針灸作為中醫(yī)的重要組成部分，其科學(xué)性在神經(jīng)遞質(zhì)釋放、免疫等方面的研究成果在一定程度上得到解釋［4］。臨床上，因其簡便快捷的特點(diǎn)，參與多種急癥的救治［5］，在心臟驟停的治療上也突顯自己的特點(diǎn)［6］。

已有學(xué)者在臨床中嘗試將針刺運(yùn)用于心肺復(fù)蘇的搶救，其研究結(jié)果顯示，常規(guī)救治加用針刺手段的干預(yù)能縮短心臟驟停心肺復(fù)蘇時(shí)間、促進(jìn)復(fù)蘇后腦功能的恢復(fù)［7-8］。而在現(xiàn)場心肺復(fù)蘇同時(shí)予針刺對比標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，針刺組ROSC率及ROSC維持時(shí)間≥24 h比例（分別為53.57%和40%）均高于非針刺組（分別為34.43%和16.67%），但因其樣本量較少，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］。以上研究說明，現(xiàn)場心肺復(fù)蘇同時(shí)予針刺這一治療，并不延遲標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的啟動(dòng)或降低ROSC率，反而對救治有益。

1.2 取內(nèi)關(guān)穴切中病機(jī) 針灸的選穴如用藥，合適的選穴至關(guān)重要。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，其走行“起于胸中，出屬心包絡(luò)”，隨后沿著上肢內(nèi)側(cè)中部循行終于中指末端，在急癥的救治上運(yùn)用廣泛，目前臨床上廣泛用于急性胃痛、突發(fā)心悸等的治療。卒死時(shí)，心包受邪，針刺心包經(jīng)遠(yuǎn)端的內(nèi)關(guān)穴可直達(dá)病所，發(fā)揮腧穴的“遠(yuǎn)治”作用［10］；作為絡(luò)穴，是氣血匯集、轉(zhuǎn)輸、分流的部位，與手少陽三焦經(jīng)相表里，刺之可通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽；作為八脈交會(huì)穴，通于陰維脈，而陰維脈與陽維脈維系聯(lián)絡(luò)全身經(jīng)脈，調(diào)節(jié)一身之血?dú)猓?1-12］。

卒死時(shí)機(jī)體氣血陰陽處于失衡狀態(tài)，內(nèi)關(guān)穴可改善其陰陽失衡狀態(tài)，使其趨于平衡。心臟驟停后，元陽將散，如何守住其最后的神尤為重要。心主神明，而心包代君受邪，刺其經(jīng)上的內(nèi)關(guān)穴可以醒神開竅，正如《針灸大成》所載“內(nèi)關(guān)，主失志，實(shí)則心暴痛瀉之，虛則頭強(qiáng)補(bǔ)之”。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與心臟驟停

目前心臟驟停的初始救治主要是心肺復(fù)蘇術(shù)，胸外按壓的質(zhì)量對于復(fù)蘇成功率影響息息相關(guān)，因此對于按壓的頻率和深度有嚴(yán)格的要求。胸外按壓目的是通過按壓等外力作用暫時(shí)補(bǔ)充心臟的射血功能，但原發(fā)病及心臟驟停后機(jī)體所處的病理狀態(tài)仍需要糾正。

針對按壓頻率及按壓深度的治療，目前可運(yùn)用心肺按壓儀，其在一定程度可代替人工按壓時(shí)深度和頻率的不穩(wěn)定，對于心肺復(fù)蘇的按壓部分可起到重要的作用。但對于心臟驟停發(fā)生后機(jī)體所處的內(nèi)環(huán)境及生理病理狀態(tài)，需要藥物及綜合治療。若從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出發(fā)，目前已有文獻(xiàn)表明，針刺內(nèi)關(guān)穴具有以下的作用，其可能會(huì)對心臟驟停的救治發(fā)揮有益的影響。

2.1 減少缺血再灌注損傷 心臟驟停后，組織器官缺血缺氧，細(xì)胞不能進(jìn)行正常代謝活動(dòng)，引起正常細(xì)胞機(jī)構(gòu)破壞、胞內(nèi)物質(zhì)溢出、毒害物質(zhì)堆積等一系列病理損害。當(dāng)機(jī)體復(fù)血復(fù)氧時(shí)，病理產(chǎn)物與新血里的物質(zhì)，特別是氧氣產(chǎn)生反應(yīng)，形成危害性更大的氧自由基，對器官、組織、細(xì)胞進(jìn)行破壞，并使病理產(chǎn)物進(jìn)一步產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致器官衰竭［13］。現(xiàn)熱點(diǎn)研究認(rèn)為，線粒體動(dòng)力學(xué)中相關(guān)蛋白的表達(dá)調(diào)節(jié)在降低缺血再灌注損傷中意義重大［14］。

學(xué)者們從如何減少心臟驟停后缺血狀態(tài)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)激發(fā)與扶持機(jī)體內(nèi)源性抗損傷能力是缺血心肌保護(hù)最有效的措施。缺血后機(jī)體保護(hù)機(jī)制與控制再灌注條件、減輕微循環(huán)功能障礙、誘導(dǎo)內(nèi)源性保護(hù)蛋白合成、激活相關(guān)信號通路等途徑密切相關(guān)，而電針內(nèi)關(guān)穴可通過下調(diào)PTPs蛋白表達(dá)，上調(diào)Nav1.5、PTKs的蛋白表達(dá)水平，進(jìn)而改善細(xì)胞內(nèi)高鈣高氯狀態(tài)，從而改善心肌缺血，減少心肌損傷［15-16］。此外，對于缺血缺氧導(dǎo)致腦血管收縮而致腦缺血狀態(tài)，針刺內(nèi)關(guān)等穴位能通過增加新生毛細(xì)血管數(shù)量，減少腦組織水腫、滲出及壞死從而增加腦血流量［17］。

隨著心肺復(fù)蘇術(shù)的教育普及，心臟驟停后機(jī)體缺血狀態(tài)能通過胸外按壓得到一定的改善，而再灌注損傷是目前臨床面臨的更主要問題。如何減輕缺血再灌注損傷，對心臟驟停的救治意義重大。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，電針內(nèi)關(guān)穴可提高心肌組織中一氧化氮和一氧化氮合酶的含量，減輕鈣超載，從而保護(hù)缺血再灌注的心肌細(xì)胞［18］。此外，在腦組織的再灌注損傷當(dāng)中，電針內(nèi)關(guān)穴同樣具有保護(hù)作用，其通過調(diào)整相關(guān)蛋白基因如miRNA-29、miRNA-320、單磷酸腺苷激活蛋白激酶等的表達(dá)，從而減輕缺血再灌注腦損傷［19］。

2.2 減輕炎癥反應(yīng) 當(dāng)機(jī)體處于缺血缺氧狀態(tài)或剛經(jīng)歷缺血缺氧情況后，中性粒細(xì)胞表面黏附因子會(huì)因這一特殊狀態(tài)而表達(dá)上調(diào)，白細(xì)胞大量聚集增高氧耗并釋放大量顆粒成分、酶、炎癥因子，使循環(huán)中細(xì)胞因子和黏附分子水平增高，這將逐漸演變成全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），而SIRS最終導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS）［20］。

在心臟驟停后炎癥反應(yīng)的研究當(dāng)中，有研究表明電針?biāo)疁稀?nèi)關(guān)可縮短心臟驟停大鼠自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間，鏡下觀察發(fā)現(xiàn)海馬CA1區(qū)細(xì)胞排列紊亂減輕，神經(jīng)元存活數(shù)目增多；檢測提示海馬區(qū)炎性因子IL-1、IL-6表達(dá)降低，抗炎因子IL-10表達(dá)增多［21］。說明電針的腦保護(hù)作用可能與抑制炎性因子表達(dá)、促進(jìn)抗炎因子表達(dá)有關(guān)，從而發(fā)揮抗炎癥反應(yīng)的作用。

2.3 減少細(xì)胞凋亡 心臟驟停后，出現(xiàn)非正常的細(xì)胞凋亡，其在復(fù)蘇后機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、過激炎癥反應(yīng)、器官損傷并最終發(fā)展成MODS的一系列病理過程中起到了重要作用。

當(dāng)心肌缺血時(shí)，細(xì)胞凋亡啟動(dòng)，天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-9（Caspase-9）、天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）是心肌細(xì)胞凋亡的信號通路標(biāo)志物［22］。予電針預(yù)處理內(nèi)關(guān)、關(guān)元、足三里穴，檢測發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞Caspase-9、Caspase-3基因的表達(dá)水平明顯下調(diào)，說明電針能抑制心肌缺血狀態(tài)的細(xì)胞凋亡［23］；電針針刺內(nèi)關(guān)穴后，心肌細(xì)胞凋亡的重要調(diào)節(jié)因子miRNA的表達(dá)發(fā)生變化，從而起到抑制細(xì)胞凋亡，減少心肌損害的作用［24］。目前搶救心臟驟停患者時(shí)，神經(jīng)功能的恢復(fù)是重要的評價(jià)指標(biāo)。研究表明，針刺內(nèi)關(guān)、百會(huì)穴可以有效抑制腦缺血神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，其保護(hù)機(jī)制可能上調(diào)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激保護(hù)性GRP78表達(dá)，同時(shí)抑制促凋亡Caspase-12表達(dá)有關(guān)［25］。

2.4 減少心律失常 心臟驟停可出現(xiàn)室顫（VF）、無脈性室速（VT）、無脈性電活動(dòng)（PEA）和心室停搏（ASY）異常心電圖表現(xiàn)。救治過程中，對于VF的識別及早期除顫至關(guān)重要。美國2019年的一項(xiàng)回顧分析顯示，在29萬院內(nèi)成人心臟驟?；颊咧?，有20%心臟驟?；颊叱跏夹穆蔀閂T/VF，為可除顫心律［26］。在公共場所VF的發(fā)生率較高，并且VF/VT的發(fā)生率與醫(yī)護(hù)人員的急救反應(yīng)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，因此，延遲對心臟驟?；颊叩木戎慰稍斐蒝F/VT轉(zhuǎn)化為PEA/ASY［27］。因此出現(xiàn)可除顫心律時(shí)，使用各種方法復(fù)律對于心臟驟停的救治是有益的。

學(xué)者對于針灸與心律失常的研究從未停止，研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴可明顯延緩家兔模型快速心律失常出現(xiàn)時(shí)間，縮短其恢復(fù)時(shí)間，這可能與其能阻斷心肌細(xì)胞離子通道的表達(dá)有關(guān)［28］。對于室性期前收縮，電針內(nèi)關(guān)可通過影響自主神經(jīng)放電活動(dòng)，從而終止室性期前收縮，恢復(fù)心律［29］。而臨床觀察性研究也表明，針刺內(nèi)關(guān)穴對房早、房顫、室早等心律失常的治療有效［30-31］。

2.5 調(diào)動(dòng)神經(jīng)中樞 中樞神經(jīng)系統(tǒng)是應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)中樞，正常情況下，機(jī)體可通過大腦的認(rèn)知和評估功能，感受應(yīng)激源的刺激。但在意識喪失后，機(jī)體大多數(shù)應(yīng)激源不起反應(yīng)，無法對應(yīng)激進(jìn)行調(diào)節(jié)。能否通過相關(guān)手段調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌物質(zhì)的釋放，對心臟驟停的救治意義重大。

薛艷等［32］的文獻(xiàn)回顧表明，針刺內(nèi)關(guān)穴對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的延髓端腹外側(cè)區(qū)、下丘腦-垂體-腎上腺軸、孤束核等結(jié)構(gòu)具有調(diào)節(jié)作用，一是通過交感神經(jīng)以低位腦干為中繼站影響心交感神經(jīng)的活動(dòng)；二是通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響其他神經(jīng)遞質(zhì)分泌調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)。通過神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，最終達(dá)到保護(hù)機(jī)體的目的。

3 討 論

雖然現(xiàn)有研究表明針刺內(nèi)關(guān)穴對心臟驟停復(fù)蘇治療可能獲益，但在實(shí)際操作中，我們?nèi)孕杩紤]操作的可行性，以最大限度減少針刺過程對心肺復(fù)蘇操作造成的不良影響。既往針刺對心臟驟停的研究當(dāng)中，選取的穴位多位于鼻唇溝處，當(dāng)需要球囊面罩輔助通氣時(shí)，則無法繼續(xù)針刺或留針，因此實(shí)際操作易受到限制。內(nèi)關(guān)穴位于上肢前臂，根據(jù)現(xiàn)有指南的推薦，在基礎(chǔ)及高級生命支持同時(shí)予針刺內(nèi)關(guān)穴，對靜脈通道的建立、呼吸支持等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急救操作影響小。在急救過程中，其操作簡單迅速，在急救人員充足的情況下，不耽誤心肺復(fù)蘇術(shù)的開展。因此對于現(xiàn)場心肺復(fù)蘇聯(lián)合針刺的中西醫(yī)結(jié)合救治，針刺內(nèi)關(guān)穴可作為提高救治成功率的一個(gè)嘗試。具體流程請見圖1。

圖1 中醫(yī)治療參與心臟驟?；颊呒本攘鞒虉D

在心臟驟停急救中，針刺內(nèi)關(guān)穴有可能通過其改善心肌缺血、控制心律失常、抑制細(xì)胞凋亡、抑制炎性因子、調(diào)節(jié)神經(jīng)物質(zhì)分泌等方面，促進(jìn)心腦循環(huán)的恢復(fù)，提高復(fù)蘇成功率。但其心臟驟停復(fù)蘇效果及減輕心肺腦功能損傷的效果仍需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。內(nèi)關(guān)穴對于心臟驟停的救治具有較強(qiáng)的可行性，我們期待心肺復(fù)蘇同時(shí)，針刺內(nèi)關(guān)穴的加入能提高復(fù)蘇成功率，從而在心臟驟停的治療上體現(xiàn)中醫(yī)特色，擴(kuò)大中醫(yī)的影響力。