中醫(yī)藥綜合康復(fù)方案干預(yù)重型、危重型新冠肺炎康復(fù)期患者的臨床隨訪研究*

任 毅 劉華寶 王瑜婧 牟方政 嚴(yán)曉峰 何德英 陳 勇

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400050；3.重慶市三峽中心醫(yī)院，重慶 404000；4.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心，重慶 400010）

重型、危重型新冠肺炎患者治愈出院后，康復(fù)治療與療效評估至關(guān)重要，后期康復(fù)方案研究與應(yīng)用成為意義重大的一項(xiàng)工作。重型、危重型新冠肺炎患者大部分有年齡偏大、基礎(chǔ)疾病較多等特點(diǎn)，對于治愈出院的新冠肺炎患者，其胸部CT病變會逐漸消退或持續(xù)為斑片狀纖維化［1］，對4名死于新冠肺炎的患者進(jìn)行死后肺臟穿刺活檢，顯示細(xì)胞外基質(zhì)和纖維蛋白形成的纖維細(xì)胞增生的實(shí)變較明顯［2］。肺纖維化改變使患者的肺功能下降，與之相應(yīng)的勞動能力和運(yùn)動耐量亦會下降，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，中醫(yī)藥針對重型、危重型新冠肺炎患者康復(fù)期的關(guān)鍵點(diǎn)在于改善肺功能和生活質(zhì)量。目前，中醫(yī)藥在康復(fù)期重型、危重型新冠肺炎患者方面的研究較少，本課題組觀察了中醫(yī)藥綜合康復(fù)方案對重慶地區(qū)重型、危重型新冠肺炎康復(fù)期患者的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［3］。其中重型成人符合下列任何一項(xiàng)：1）出現(xiàn)氣促，RR≥30次/min；2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；4）肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者。危重型符合以下情況之一者：1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2）出現(xiàn)休克；3）合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，臨床分型屬重型、危重型者；經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，病情好轉(zhuǎn)達(dá)到出院指征者；簽署知情同意書，能積極配合康復(fù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能損害患者（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常上限的3倍和（或）血清肌酐水平≥265 μmol/L）；合并嚴(yán)重腦血管疾病、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；合并急性心肌梗死、心源性休克者；孕婦或哺乳期婦女；有精神異?；虿辉负献髡?；參加其他研究者。

1.2 臨床資料 72例重型、危重型新冠肺炎患者來自重慶地區(qū)4個(gè)集中救治中心，其中重慶市公衛(wèi)生中心28人，永川片區(qū)救治中心10人，萬州片區(qū)救治中心32人，黔江片區(qū)救治中心2人。其中男性41例，女性31例，年齡25～89歲，平均值56歲，中位數(shù)69（56～79）。

1.3 治療方法 所有納入患者均進(jìn)行中醫(yī)藥綜合康復(fù)治療，包括口服中藥2個(gè)月，早晚各1次；八段錦每日1次，每次15 min；穴位貼敷選取雙側(cè)定喘、腎俞、神闕、膻中，1周1次，每次4～6 h；艾灸選取氣海、關(guān)元、雙側(cè)足三里、雙側(cè)魚際，每處灸10～15 min，1周1次；中藥浴足每日1次，一次20～30 min，每周不低于5次。結(jié)合前期新冠肺炎重型、危重型出院患者的臨床表現(xiàn)，出院患者基本分為陰、陽兩個(gè)證型，即氣陰兩虛、痰濁血瘀證和陽氣虧虛、痰濁血瘀證。陰證服用養(yǎng)肺化痰通絡(luò)湯（黃芪 15 g，黨參 15 g，百合 15 g，麥冬 15 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，澤瀉10 g，莪術(shù)6 g，生甘草6 g）。陽證服用溫肺化痰通絡(luò)湯（黨參15 g，淫羊藿15 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，肉桂10 g，炮姜10 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，莪術(shù)6 g，炙甘草6 g）?；颊叱鲈呵坝蓛晌恢髦我陨下毞Q中醫(yī)師辨證后給予對應(yīng)證型的中藥，本課題組拍攝了八段錦、穴位貼敷、艾灸、沐足操作視頻，出院時(shí)將中藥、穴位敷貼、灸條、浴足包和操作視頻整合為“康復(fù)包”一并交給患者。由于新冠肺炎屬于傳染病，課題組通過遠(yuǎn)程方式進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，出院前添加了所有納入課題的康復(fù)期患者的微信和電話，定期進(jìn)行微信和電話隨訪，指導(dǎo)患者康復(fù)操作，患者在微信里向課題隨訪工作人員視頻反饋，隨訪工作人員進(jìn)行督促并保證患者完成了以上操作。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價(jià) 1）患者通過網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查表填寫中醫(yī)證候療效積分量表、MMRC呼吸困難評分、圣喬治呼吸問卷，SF-36生活質(zhì)量量表、6 min步行試驗(yàn)等問卷，填寫網(wǎng)址為https：//www.wjx.cn/jq/62881624.aspx。2）影像學(xué)檢查：胸部CT。3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等。4）安全性評價(jià)：評價(jià)患者一般狀況、肝功能、腎功能、不良反應(yīng)及不良事件等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料若屬于正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)、方差分析，若不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對檢測指標(biāo)、量表的平均值和胸部CT進(jìn)行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究概況 1年后共有62人完成了中醫(yī)證候候積分、呼吸困難（MMRC評分）、圣喬治呼吸問卷評分、SF-36生活質(zhì)量量表、6 min步行距離、胸部CT檢查。其中屬氣陰兩虛、痰濁血瘀證43例，屬陽氣虧虛、痰濁血瘀證19例。56人完成了血常規(guī)、肝腎功能等血清學(xué)檢查，57人服用了中藥，5人因個(gè)人原因未服用中藥。

2.2 患者胸部CT變化 見表1。出院時(shí)及1年后行胸部CT檢查，胸部CT改善為復(fù)查胸部CT與基線胸部CT進(jìn)行比較，療效分為基本吸收、好轉(zhuǎn)、無變化、加重?；疚眨翰∽兎秶А?0%。好轉(zhuǎn)：病變范圍減少≥30%。無變化：病變范圍基本無變化。加重：病變范圍增加≥30%。有效率=（基本吸收+好轉(zhuǎn)）/總?cè)藬?shù)×100%。

表1 62例患者胸部CT變化（%）

2.3 患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的變化 見表2。中醫(yī)證候候積分、MMRC呼吸困難評分、圣喬治呼吸問卷評分、SF-36生活質(zhì)量量表數(shù)據(jù)均不滿足正態(tài)分布，計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，出院時(shí)及1年后前后對比，用四分位數(shù)反映出院時(shí)及1年后兩組數(shù)據(jù)的分布特征，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。

表2 患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的變化［分，M（P25～P75）］

2.4 患者6 min步行試驗(yàn)變化 見表3。以6min步行距離評價(jià)運(yùn)動耐力，將運(yùn)動耐力分為5級：6min步行距離≥450 m為正常；6min步行距離450～350 m為輕度；6min步行距離250～349 m為中度；6min步行距離150～249 m為重度；6min步行距離≤149 m為極重度。對5級進(jìn)行賦值，1代表正常，2代表輕度，3代表中度，4代表重度，5代表極重度。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，出院時(shí)及1年后前后對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 患者6 min步行試驗(yàn)變化［n（%）］

2.5 患者血清學(xué)變化 見表4～表5。評估出院時(shí)及1年后血常規(guī)變化，其中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比值、血小板均不滿足正態(tài)分布，計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，出院時(shí)及1年后前后對比，用四分位數(shù)反映出院時(shí)及1年后兩組數(shù)據(jù)的分布特征，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中性粒細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比值、血小板差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。紅細(xì)胞、血紅蛋白滿足正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 患者血常規(guī)變化［M（P25～P75）］

表5 患者紅細(xì)胞、血紅蛋白變化（±s）

表5 患者紅細(xì)胞、血紅蛋白變化（±s）

時(shí)間出院時(shí)1年后紅細(xì)胞（109/L）3.8±0.58 4.6±0.58*血紅蛋白（g/L）115.13±18.16 139.52±18*

2.6 Logistic回歸分析 見表6。以年齡、性別、中醫(yī)證候積分、是否服用中藥，6min步行試驗(yàn)、MMRC呼吸困難評分、圣喬治呼吸問卷、生活質(zhì)量量表、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比值、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板出院時(shí)及1年后之間的平均值作為自變量，胸部CT作為因變量，采用Logistic回歸方法，探討以上因素對胸部CT改善情況的潛在關(guān)系。

表6 Logistic回歸分析

2.7 患者不良反應(yīng)情況 所有納入的重型、危重型新冠肺炎患者采用中醫(yī)康復(fù)干預(yù)研究過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)及肝、腎功能損害。

3 討 論

肺康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的干預(yù)措施，其基礎(chǔ)是對患者進(jìn)行全面的評估，然后根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行治療，旨在改善呼吸道疾病患者的身體和心理狀況，并促進(jìn)患者長期堅(jiān)持有利于健康的行為［4］。結(jié)合現(xiàn)代肺康復(fù)理念，需從整體角度去幫助重型、危重型新冠肺炎回歸正常生活。研究結(jié)果提示，經(jīng)過中醫(yī)藥綜合康復(fù)方案可提高重型、危重型新冠肺炎患者的生活質(zhì)量，改善臨床癥狀，提高運(yùn)動耐力，改善呼吸功能，提高紅細(xì)胞、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比值，降低血小板、中性粒細(xì)胞比值。新冠肺炎患者多有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血紅蛋白減低、血小板減少［5］，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)在輕型組、重型組、危重型組逐漸降低［6］。經(jīng)過1年的中醫(yī)藥綜合康復(fù)方案干預(yù)后，淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比值、血紅蛋白較前增高。

Logistic回歸顯示，服用中藥可提高胸部CT的有效率。6 min步行試驗(yàn)得分越高的新冠肺炎患者，其胸部CT病灶吸收越好，由此可通過6 min步行試驗(yàn)預(yù)測胸部CT情況：6 min步行試驗(yàn)得分越低，運(yùn)動耐力越差，其胸部CT病灶可能吸收較差；運(yùn)動耐力越好，其胸部CT病灶可能吸收更好。

重型、危重型新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)為肺脾氣虛，陰虛津傷，陽氣虧虛，在臨床治療期間因病情較重、病程較長，部分患者出現(xiàn)痰濁與瘀血等病理產(chǎn)物停聚在肺部，阻滯肺絡(luò)。對于治愈出院的重型、危重型新冠肺炎患者，中醫(yī)辨證以陰陽為綱，痰瘀為標(biāo)，制定中醫(yī)藥綜合康復(fù)方案，八段錦通過形體運(yùn)動、呼吸調(diào)整與心理調(diào)節(jié)有機(jī)結(jié)合的鍛煉，對于肺康復(fù)患者可以緩解癥狀、增加運(yùn)動耐力、提高生活質(zhì)量［9］。中藥口服、穴位貼敷及中藥浴足在辨證的指導(dǎo)下可減輕患者乏力、氣短、納差、失眠等癥狀。

中醫(yī)藥綜合康復(fù)方案結(jié)合現(xiàn)代肺康復(fù)理念，采用中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治，運(yùn)動康復(fù)等方法，可提高重型、危重型新冠肺炎患者的生活質(zhì)量，改善臨床癥狀，提高運(yùn)動耐力，改善呼吸功能，對肺部病灶的吸收有積極影響。