三仁湯加減治療急性期潰瘍性結(jié)腸炎（濕熱證）患者的臨床研究*

柴小琴 馮文哲 雷 彪 牛 魁 石 鵬

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種以腹痛、腹瀉、腹脹、里急后重、膿血便以及肛門灼熱等為主要表現(xiàn)的進(jìn)展性的非特異性炎癥，病變主要累及結(jié)直腸黏膜及黏膜下［1］。UC主要發(fā)病于20～50歲之間的青年人群，部分患者可呈現(xiàn)爆發(fā)型發(fā)病，病情危重，不僅給患者身心帶來較大痛苦，還可伴發(fā)全身性損害如皮膚、心肌、肝、口腔等，甚至可能發(fā)生癌變，危及患者生命［2］。由于病因尚不明確，故對(duì)于該病缺乏特異性治療方案，臨床中多以對(duì)癥治療為主，一般予以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、氨基水楊酸及生物制劑等，緩解患者癥狀，但易反復(fù)發(fā)作，且發(fā)作病勢(shì)急、癥狀重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至部分患者長(zhǎng)期腹瀉、腸道菌群失調(diào)，使得腸道營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等［3-4］。臨床一線用藥如美沙拉嗪片，雖對(duì)于控制腸道炎癥及其他臨床癥狀方面有著一定的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)患者胃部及肝部損害較大［5］。因此，需尋求有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，以提高療效，減少不良反應(yīng)。有Meta分析顯示，使用中醫(yī)藥口服及灌腸治療UC有著較好的臨床療效［6-8］。UC在中醫(yī)學(xué)屬于“久泄”“久痢”范疇，病位在大腸，主要病機(jī)為脾虛不運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。在我科臨床中，運(yùn)用三仁湯加減口服治療UC已取得較好臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2018年·北京）》中UC急性發(fā)作期進(jìn)行診斷［9］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中UC濕熱型進(jìn)行診斷［10］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合UC中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為濕熱型；患者年齡在18～70歲；自愿加入試驗(yàn)，規(guī)律服藥，且能夠配合完成各項(xiàng)檢查，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕或哺乳期患者；患有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病者或精神疾病；治療期間出現(xiàn)并且惡化或出現(xiàn)其他全身性疾??；過敏體質(zhì)；不能配合完成臨床研究的患者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月我院就診的UC急性發(fā)作期，中醫(yī)辨證為濕熱型患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各30例。其中試驗(yàn)組男性17例，女性13例；年齡21～67歲，平均（38.53±9.76）歲；病程1～17 d，平均（9.64±4.26）d。對(duì)照組男性16例，女性14例；年齡23～69歲，平均（40.72±10.87）歲；病程1～15 d，平均（9.31±3.85）d。兩組患者在病程、性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以美沙拉嗪腸溶片（葵花藥業(yè)集團(tuán)-佳木斯鹿靈制藥，規(guī)格0.25 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980148）口服，每日4 g，每日3次。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予三仁湯加減：薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芩15 g，石菖蒲15 g，通草10 g，車前草10 g，厚樸10 g，竹茹10 g，炒枳實(shí)15 g，白芍15 g，仙鶴草15 g，地榆15 g，甘草5 g。水煎服，每日3次，每日1劑。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）癥狀積分［11］。觀察兩組患者治療前后腹痛、腹瀉、腹脹、里急后重感、膿血便以及肛門灼熱感，癥狀分無(wú)、輕、中、重4級(jí)，每級(jí)分別計(jì)0、1、2、3分，各個(gè)癥狀積分之和即為總積分，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越嚴(yán)重。2）炎癥因子。治療前以及治療后抽取患者空腹時(shí)靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)血清IL-6、IL-8、TNF-α水平。3）結(jié)腸鏡檢查。觀察兩組患者治療前后結(jié)腸鏡評(píng)分、黏膜組織評(píng)分、Mayo指數(shù)評(píng)分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［10］治愈：癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%。有效：癥狀、體征有所改善，療效指數(shù)≥30%。無(wú)效：癥狀和體征無(wú)改善甚至加重，療效指數(shù)＜30%［10］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 見表1。兩組治療后腹痛、腹瀉、腹脹、里急后重感、膿血便以及肛門灼熱感癥狀評(píng)分與治療前比較均降低（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后腹痛2.51±0.49 0.57±0.23*△2.47±0.34 1.31±0.26*腹瀉2.39±0.74 0.85±0.45*△2.46±0.65 1.72±0.58*里急后重2.68±0.51 0.52±0.37*△2.65±0.47 1.24±0.32*膿血便2.41±0.87 0.63±0.42*△2.37±0.85 1.24±0.46*腹脹2.24±0.65 0.71±0.39*△2.19±0.73 1.58±0.62*肛門灼熱2.28±0.57 0.75±0.44*△2.23±0.51 1.28±0.43*

2.2 兩組治療前后IL-6、IL-8、TNF-α水平比較 見表2。兩組治療后IL-6、IL-8、TNF-α水平與治療前比較均有所下降（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后IL-6、IL-8、TNF-α水平比較（±s）

表2 兩組治療前后IL-6、IL-8、TNF-α水平比較（±s）

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2.3 兩組治療前后結(jié)腸鏡評(píng)分、黏膜組織評(píng)分、Mayo指數(shù)評(píng)分比較 見表3。兩組治療后結(jié)腸鏡評(píng)分、黏膜組織評(píng)分、Mayo指數(shù)評(píng)分與治療前對(duì)比，均較治療前降低（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者治療后評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后結(jié)腸鏡評(píng)分、黏膜組織評(píng)分、Mayo指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后結(jié)腸鏡評(píng)分、黏膜組織評(píng)分、Mayo指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

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2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療2周后，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

UC患者一般多呈現(xiàn)為急性發(fā)作、緩解、發(fā)作反復(fù)進(jìn)展，但由于病因和病機(jī)尚不明確，如病情長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)展，可導(dǎo)致肝膽、皮膚、黏膜等全身性損害，嚴(yán)重的影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量［12-13］。目前治療仍以藥物為主要治療手段，最為常用的為美沙拉嗪腸溶片，可對(duì)黏膜起抗炎作用，有著較好的臨床療效，但長(zhǎng)期使用患者容易不耐受藥物，且病情易復(fù)發(fā)，出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)的現(xiàn)象［14］。因此，對(duì)于提高臨床療效，減輕炎癥反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，是目前亟待解決的問題。

UC在傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)中屬于“泄瀉”“便血”以及“腸癖”的范疇，如《景岳全書·泄瀉》中記載描述為“泄瀉之本無(wú)不由于脾胃……脾胃受損，則水反為濕，谷反為滯……乃至合污下降，而泄痢作矣”；即脾胃虛弱，運(yùn)化失職，濕邪阻滯，聚濕化熱，辨證多為濕熱型，當(dāng)以清熱利濕為治則［15-16］。如《沈氏尊生書》中所描述“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅……漸至腸胃之病”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕盛則泄，熱盛則迫血妄行，而UC急性發(fā)作期患者病位在大腸，而濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)在腸道內(nèi)，與氣血相結(jié)，腸道失養(yǎng)則血肉腐敗化為潰瘍，不通則痛，故患者表現(xiàn)為腹痛、膿血便。治療時(shí)，在運(yùn)用清熱利濕同時(shí)需加以涼血止血。在我科臨床工作中，對(duì)于濕熱型UC急性發(fā)作期患者的治療，認(rèn)為其主要為濕、熱、瘀、毒結(jié)于大腸，為實(shí)證，予以三仁湯加減。三仁湯方藥最早源自于《溫病條辨》中，吳鞠通對(duì)于該方的描述是“濕溫乃土氣郁蒸……最難速已。不可汗、下、溫清，惟以三仁湯輕宣肺氣……氣化則濕熱化矣”，以宣上、暢中、利下［17］。加減化裁三仁湯，以薏苡仁、苦杏仁、白豆蔻共為君藥，以宣暢三焦氣機(jī)、利水滲濕；黃芩苦寒清熱燥濕、瀉火解毒，茯苓、白術(shù)益氣健脾、滲濕止瀉，石菖蒲化濕和胃，竹茹清熱解毒，車前草、通草清熱利濕，此7味共為臣藥，既可助君藥利水滲濕，給邪以出路，又可清熱瀉火解毒；炒枳實(shí)行氣化濕，仙鶴草、白芍、地榆涼血止血，共為佐藥，以治熱邪傷絡(luò)；甘草為使藥，調(diào)和助藥。全方合用，共起清熱利濕、涼血止血止痢、助脾運(yùn)化之功效。

本次研究采用三仁湯加減治療UC（濕熱證）急性發(fā)作期患者。治療后發(fā)現(xiàn)，加用三仁湯加減較單純使用美沙拉嗪腸溶片口服可明顯減輕患者腹痛腹瀉、腹瀉、腹脹、里急后重、膿血便、肛門灼熱感癥狀；且通過結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者結(jié)腸鏡評(píng)分、黏膜組織評(píng)分、Mayo指數(shù)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明三仁湯加減口服可促進(jìn)潰瘍愈合、黏膜修復(fù)；還可降低患者炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α的水平，減輕腸道炎癥反應(yīng)。有文獻(xiàn)研究報(bào)道，炎性因子IL-6、IL-8、TNF-α與UC的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，通過對(duì)血清炎性因子IL-6、IL-8、TNF-α的檢測(cè)，可判斷患者的病情發(fā)展情況［18-19］。在患者臨床療效對(duì)比中，加用三仁湯加減口服明顯高于單純使用美沙拉嗪腸溶片。

綜上所述，運(yùn)用三仁湯加減口服治療UC（濕熱證）急性發(fā)作期患者，有著較好的臨床療效，可改善患者臨床癥狀，降低結(jié)腸鏡評(píng)分、黏膜組織評(píng)分、Mayo指數(shù)評(píng)分以及減輕炎癥反應(yīng)。