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    鐘江教授內(nèi)外并治特應(yīng)性皮炎的經(jīng)驗(yàn)

    2022-04-08 04:02:58林采玥覃國祥孫小雨
    廣西中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:性皮炎脾虛皮疹

    林采玥,張 衍,覃國祥,孫小雨,王 藝

    (1.香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,香港 999077;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

    鐘江教授是廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師,廣西名中醫(yī),碩士研究生導(dǎo)師,廣西名中醫(yī)“鐘江名醫(yī)工作室”指導(dǎo)老師。鐘教授臨證三十余載,治療皮膚科疾病經(jīng)驗(yàn)豐富,重視整體觀念,倡導(dǎo)審因論治,注重辨證與辨病相結(jié)合,尤對(duì)特應(yīng)性皮炎的治療,注重從心脾、肝腎論治,內(nèi)外治相結(jié)合,療效卓著?,F(xiàn)將鐘江教授治療特應(yīng)性皮炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以供同道參考。

    1 明確診斷,深究病因病機(jī)

    特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種與遺傳相關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性的炎癥性皮膚病,嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。AD屬于中醫(yī)“四彎風(fēng)”“奶癬”“血風(fēng)瘡”的范疇?!夺t(yī)宗金鑒·胎斂瘡》早有記載“此證生嬰兒頭頂,或生眉端,又名奶癬。癢起白屑,形如癬疥,由胎中血熱,落草受風(fēng)纏綿”,指出本病多于嬰幼兒時(shí)期發(fā)病,并遷延至兒童和成人,以濕疹樣皮疹,伴劇烈瘙癢,反復(fù)發(fā)作為臨床特點(diǎn)。AD癥狀明顯,病程呈慢性經(jīng)過,緩解和復(fù)發(fā)交替,難以根治。

    臨床上根據(jù)不同的年齡階段、皮疹分布及表現(xiàn)特點(diǎn),常將特應(yīng)性皮炎分為及嬰兒期、兒童期、青年和成年期三個(gè)階段[2]。嬰兒期(出生~2歲)皮損多分布于兩頰、額部和頭皮,皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主,可逐漸蔓延至四肢伸側(cè)。兒童期(2~12歲)多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè),以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn),皮疹往往干燥肥厚,有苔蘚樣變。青少年及成人期(>12歲)皮損與兒童期類似,多為局限性干燥性皮炎損害,由于長期的搔抓和摩擦,部分患者可表現(xiàn)為苔蘚樣變和癢疹樣皮疹。老年患者是近幾年來逐漸被重視的一個(gè)特殊類型,皮疹通常嚴(yán)重而泛發(fā),甚至出現(xiàn)紅皮病。本病可伴有外周血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多、血清總IgE高、血清特異性IgE升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化[3]。

    鐘江教授認(rèn)為,特應(yīng)性皮炎的病因病機(jī)主要為先天稟賦不足,胎毒遺熱;后天失養(yǎng),飲食不慎,蘊(yùn)濕化熱,或兼外感風(fēng)濕熱邪,致心火亢盛,脾失健運(yùn)而發(fā)。其核心病機(jī)為心火偏亢、脾氣虛弱,屬本虛標(biāo)實(shí)之證,因失治誤治或病情反復(fù)、病程日久而致血虛風(fēng)燥,肌膚失養(yǎng)。故臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的病因病機(jī)來確定治療原則和治療方法。

    2 治療經(jīng)驗(yàn)

    2.1 從心脾論治 鐘江教授認(rèn)為,在AD患者的疾病演變過程中,心脾兩臟的病理變化始終相互影響,患者在急性發(fā)作期皮損偏紅,瘙癢劇烈,搔抓后滲液,夜寐難安,表現(xiàn)出明顯的心火內(nèi)擾神明、外泄肌膚的征象;緩解期則以皮膚干燥、粗糙、肥厚、苔蘚化等脾虛不運(yùn)、肌膚失養(yǎng)的特點(diǎn)為主;整體呈現(xiàn)出心火與脾虛交替出現(xiàn)的病機(jī)變化,而脾虛貫穿發(fā)病的始終。

    2.1.1 心火脾虛證 常見于嬰兒、兒童急性期,皮疹以急性濕疹的表現(xiàn)為主,小兒常伴哭鬧不安,大便干結(jié),小便短赤,指紋呈紫色達(dá)氣關(guān)或脈數(shù)。蓋因“小兒心常有余,脾常不足”,胎熱遺毒,飲食失調(diào),脾失健運(yùn),蘊(yùn)濕化熱,濕熱蘊(yùn)蒸,或感受風(fēng)濕熱邪,郁于皮膚腠理而發(fā)。治療重在清心火、解胎毒。常用加味導(dǎo)赤散治療。組方:生地黃、生甘草梢、淡竹葉、燈心草、蟬蛻、通草、連翹、玄參、車前子(包煎)。方中生地黃甘寒而潤,入心腎經(jīng),涼血滋陰以制心火;通草甘淡,微寒,入肺胃經(jīng),上清心經(jīng)之火,下導(dǎo)胃腸之熱,兩藥相配,滋陰制火而不戀邪,利水通淋而不傷陰,共為君藥。淡竹葉、燈心草清心除煩,淡滲利竅,導(dǎo)心火下行,為臣藥。蟬蛻疏散風(fēng)熱,透疹止癢;連翹、玄參、車前子,增強(qiáng)君臣藥清熱涼血、利尿通淋之效,為佐藥。生甘草梢清熱解毒,能調(diào)和諸藥,還可防通草、生地黃之寒涼傷胃,為方中佐使。諸藥合用,共收清心利水、涼血養(yǎng)陰止癢之效。臨證加味:瘙癢甚者:加白鮮皮、地膚子清熱祛風(fēng)止癢;兼食欲不振者:加茯苓、山藥、焦三仙以健胃消食;大便干結(jié)酌加火麻仁、萊菔子以降氣潤腸通便;哭鬧不安酌加黃芩、牡丹皮、梔子、鉤藤、牡蠣以清熱除煩、鎮(zhèn)靜安神。

    2.1.2 脾胃濕熱證 本證皮疹以急性濕疹的表現(xiàn)為主,瘙癢劇烈,伴便溏或便秘,尿黃,舌紅、苔黃膩,脈弦滑或弦數(shù)。多由稟賦不耐,后天失養(yǎng),過食腥發(fā)、辛辣之品,助濕化熱,促使內(nèi)蘊(yùn)濕熱外發(fā)肌膚,或因五志不遂,化熱生風(fēng),或外受風(fēng)濕熱邪侵襲,內(nèi)外合邪,浸淫肌膚而發(fā)。治療重在清熱利濕、祛風(fēng)止癢,以自擬除濕止癢湯治療。組方:茯苓皮、陳皮、豬苓、白術(shù)、地膚子、白鮮皮、生薏苡仁、赤小豆、蟬蛻。方中以茯苓皮、豬苓為君藥,茯苓皮甘淡性平,健脾滲濕,專行皮膚水濕,豬苓淡滲利水,為諸利水藥中“性之最利者”,二藥合用利水滲濕而不傷陰;陳皮、白術(shù)為辛溫之品,辛以行氣,溫以燥濕,且二藥俱入脾經(jīng),相須為用,補(bǔ)氣復(fù)脾以健運(yùn),脾健則使邪得化;生薏苡仁、赤小豆助君藥健脾祛濕利水;白鮮皮性味苦寒,入肺經(jīng),疏散在表之風(fēng)邪以止癢;地膚子走表外散肌膚之風(fēng),入里清濕熱;蟬蛻疏散風(fēng)熱,止癢透疹,三藥相輔相成,清熱利濕,疏風(fēng)止癢之力益彰。全方諸藥合用,共奏清熱利濕,祛風(fēng)止癢之效。臨證加減:熱重者,加生地黃、赤芍、龍膽草、黃芩、黃連以清熱解毒,涼血止癢;濕重者,加茵陳、六一散以利濕清熱;煩躁易怒者,加茵陳、柴胡、川楝子、梔子以清熱疏肝;瘙癢甚者,加白蒺藜、蒼耳子以祛風(fēng)止癢;滲液明顯者,加苦參、蒲公英、敗醬草以清熱解毒,燥濕止癢;納呆者,加焦三仙以健脾消食。

    2.1.3 脾虛濕蘊(yùn)證 本證皮損主要以亞急性、慢性濕疹為表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作,瘙癢,伴納呆,倦怠乏力,腹脹,便溏,舌淡,苔白膩,脈緩或指紋色淡。本證多因素體脾胃虛弱,脾運(yùn)不足,后天失養(yǎng),致脾胃失調(diào),濕從內(nèi)生,水濕失運(yùn),肌膚失于氣血津液的濡養(yǎng)而成?!缎核幾C直訣》亦曰:“小兒易虛易實(shí),脾虛不受寒濕?!北咀C病機(jī)為脾虛失健,外邪入侵,水濕浸于肌膚而發(fā)。因濕邪是其發(fā)病基礎(chǔ),脾虛則濕從內(nèi)生,故健脾應(yīng)一直貫穿于治療的始終。治療重在健脾除濕、調(diào)理脾胃,以自擬健脾化濕湯治療。組方:太子參、茯苓、山藥、炒薏苡仁、炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、澤瀉、白鮮皮、甘草。本方是在四君子湯合平胃散基礎(chǔ)上化裁而成。方中太子參甘、微苦,入脾肺經(jīng),體潤性和、補(bǔ)氣生津,因其補(bǔ)虛而不峻,生津不助濕是以為君藥;炒白術(shù)甘溫燥濕,健脾益氣,為補(bǔ)脾要藥,蒼術(shù)辛溫燥濕,健脾平胃,為運(yùn)脾要藥,兩藥伍用,一散一補(bǔ),中焦得??;茯苓甘淡,健脾滲濕,白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓相配則健脾祛濕之功益著,以上三藥共為臣藥;炒薏苡仁、山藥健脾利濕、陳皮理氣降逆,厚樸、澤瀉祛濕泄?jié)?,白鮮皮祛濕止癢,甘草和中益土,共為佐使。方中諸藥配伍,補(bǔ)瀉兼施,共奏健脾益氣、運(yùn)脾除濕之功。臨證加減:倦怠乏力,易汗出者,去太子參,加黨參、黃芪健脾益氣;食欲不振者,加焦三仙以健脾消食;腹脹、便溏者,加炒扁豆、砂仁、枳殼以健脾化濕理氣;皮損干燥、鱗屑多者,加當(dāng)歸、白芍、玉竹、沙參補(bǔ)血養(yǎng)陰潤燥。

    2.2 從肝腎論治 特應(yīng)性皮炎若因失治、誤治或病情反復(fù)遷延,日久則脾氣虛弱,氣血生化無源而血虛,可致肝血不足;肝藏血,腎藏精,精血同源于水谷精微,且互相轉(zhuǎn)化資生;肝血不足可致肝腎精血虧虛,致虛風(fēng)內(nèi)生,風(fēng)盛則傷津;或因患者素體肝腎不足,陰虛火旺,肌膚失于濡養(yǎng)而成血虛風(fēng)燥之證。本證多見于青少年、成人穩(wěn)定期及老年患者,多發(fā)于肘窩和腘窩,常見皮損肥厚粗糙、干燥、脫屑,搔抓后可呈苔蘚樣變、結(jié)節(jié)性癢疹的表現(xiàn),劇烈瘙癢;口干,舌質(zhì)紅或淡,脈沉細(xì)弦或細(xì)弱。四診合參辨為血虛風(fēng)燥證,治在肝腎,重在柔肝息風(fēng),宜滋陰養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢,治以當(dāng)歸飲子加減。組方:當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、白蒺藜、防風(fēng)、荊芥穗、蟬蛻、何首烏。其中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝和血,生地黃滋陰補(bǔ)血,白芍養(yǎng)血柔肝和營,川芎行氣活血,四藥合用,補(bǔ)而不滯,滋而不膩,養(yǎng)血活血,滋陰潤膚,同時(shí)取其“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之義;何首烏補(bǔ)肝益腎,養(yǎng)血祛風(fēng);白蒺藜平肝疏風(fēng)止癢;防風(fēng)、荊芥穗、蟬蛻祛風(fēng)止癢。諸藥合用,共奏滋陰養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢之功。臨證加味:癢甚者加烏梢蛇、地膚子、白鮮皮以祛風(fēng)止癢;脾虛者加黨參、黃芪以健脾益氣;夜寐難安、夢(mèng)多者加茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤、酸棗仁、珍珠母以安神定志;皮損干燥、鱗屑多者加玉竹、沙參、麥冬以養(yǎng)陰潤燥;皮損肥厚粗糙者,加雞血藤、丹參、莪術(shù)以活血祛瘀。

    2.3 特色外治 鐘教授不僅擅于湯藥內(nèi)服辨證治療,還長于使用各種特色外治療法。鐘教授認(rèn)為,外治療法或外治藥物能直達(dá)皮膚病所,與辨證論治異曲同工,相輔相佐,能較好地提高臨床療效,減輕患者疾苦。

    2.3.1 康膚外洗劑外洗 康膚外洗劑是鐘江教授在壯醫(yī)理論指導(dǎo)下經(jīng)過多年臨床實(shí)踐總結(jié)的外洗經(jīng)驗(yàn)效方[4]。該方由十大功勞、九里明、火炭母、水楊梅、野菊花、蒲公英、白鮮皮、苦參、地膚子等藥物組成,使用時(shí)將上藥水煎待溫后外洗患處。方中野菊花、蒲公英清熱解毒消腫,相伍使用,療效相得益彰;地膚子、白鮮皮、苦參清熱燥濕、祛風(fēng)止癢;十大功勞、九里明、火炭母、水楊梅為壯族地區(qū)道地藥材,具清解熱毒、涼血利濕消腫之功。全方共奏清熱燥濕,涼血解毒,祛風(fēng)止癢之效。臨床應(yīng)用還可隨證加減:若皮損干燥肥厚,去蒲公英、野菊花,加大黃、艾葉、甘草;滲液明顯者,加敗醬草、石榴皮。該方藥性溫和,外用局部可直接作用于病所,不僅能疏通龍路和火路,祛毒外出,還可通過火路的傳遞調(diào)整臟腑功能,使龍路血脈暢通而邪毒盡去,調(diào)節(jié)人體氣血?dú)w于平衡,使天地人三氣恢復(fù)同步運(yùn)行,而瘙癢自除。

    2.3.2 其它外治方法 鐘江教授在AD治療過程中,還根據(jù)皮疹的不同表現(xiàn)和患者的兼癥配合使用相應(yīng)的中醫(yī)外治手段以有效改善臨床癥狀,縮短病程,提高療效。如表現(xiàn)為水皰、滲出的予中藥液濕敷;表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、肥厚性斑塊的予撳針、火針、梅花針治療;對(duì)于有陽虛、血虛、血瘀等兼見證者予壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸、中藥浴足等,均獲效滿意。

    2.4 調(diào)攝養(yǎng)護(hù) 在AD患者的日常調(diào)護(hù)方面,除正確的皮膚清潔、保濕、屏障修復(fù)外,鐘江教授尤為重視“治其未盛,治其未傳,治其未復(fù)”的中醫(yī)治未病理念。鐘江教授認(rèn)為脾虛貫穿于AD發(fā)病的始終,因此顧護(hù)脾胃是治病防復(fù)的核心。在日常生活中飲食過飽或過饑、食飲寒涼或辛甘厚味皆可阻礙中焦運(yùn)化,使?jié)駨膬?nèi)生,浸淫成瘡;尤嬰幼兒患者多先天稟賦不足,胃強(qiáng)脾弱,皮疹消退期及消退后仍應(yīng)著重治脾,補(bǔ)其脾虛,使水谷得運(yùn),濕無所生??捎枭剿帯⑸徸尤?、芡實(shí)、薏苡仁等藥食同源之品健脾化濕防復(fù)。此外,鐘教授在臨床上觀察到中青年AD患者多伴情緒緊張、焦慮、煩郁等肝郁氣滯表現(xiàn),對(duì)這類患者鐘教授除了在用藥方面兼顧情志問題,還會(huì)注重與患者的溝通、交流,進(jìn)行心理疏導(dǎo),幫助患者消除不良情緒的影響,同時(shí)建議患者改善生活方式,避免熬夜,戒煙酒,避免濃茶、咖啡等刺激性飲品,可選擇枸杞子、百合、玫瑰花、菊花、桑椹等具有滋陰養(yǎng)腎、疏肝解郁的中藥代茶飲,適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)體質(zhì),暢通氣機(jī)。

    3 病案舉隅

    患兒,男,4歲,2022年2月26日因“軀干四肢紅斑丘疹伴瘙癢反復(fù)發(fā)作2年”來就診。患兒家屬代述:患兒2年前出現(xiàn)軀干四肢紅斑丘疹伴瘙癢,期間反復(fù)發(fā)作。近1月來患兒皮疹較前增多,瘙癢嚴(yán)重,影響睡眠。??茩z查見四肢、軀干皮膚潮紅,淡紅色粟粒狀丘疹、丘皰疹,對(duì)稱分布,陰囊紅斑,輕度浸潤,少許糜爛、漿痂、脫屑。患兒平時(shí)脾氣急躁,口干喜冷飲,納少,腹脹、大便先干后溏,小便偏黃。舌淡紅,舌邊有齒痕,苔白,脈弦緩。西醫(yī)診斷:特應(yīng)性皮炎;中醫(yī)診斷:四彎風(fēng)(脾虛濕蘊(yùn)證)。治以健脾和中、清熱除濕,予自擬健脾化濕湯加減:太子參6 g,生甘草3 g,蟬蛻3 g,茯苓10 g,炒白術(shù)6 g,炒蒼術(shù)6 g,陳皮3 g,荊芥6 g,防風(fēng)6 g,薏苡仁10 g,白扁豆6 g,牡丹皮6 g,炒梔子5 g。7劑,每日1劑,水煎取100 ml,每日分2次口服。外用康膚外洗劑,每日1劑,水煎外洗。

    2022年3月5日二診,患兒全身皮疹顏色轉(zhuǎn)淡,瘙癢有所緩解,夜間睡眠較前改善,大便偏干,陰囊皮膚已無糜爛,見少量漿痂、脫屑。內(nèi)服藥守方同上,加柴胡3 g,7劑。外用藥同前。

    2022年3月12日三診,患兒皮疹部分消退,四肢有少量新發(fā)皮疹,瘙癢較初診時(shí)減輕約6成,夜間睡眠正常,胃納不佳,二便調(diào),陰囊仍見淡紅斑、脫屑。內(nèi)服藥守上方,加焦三仙10 g,7劑。外用藥守前方加葛根30 g,水煎外洗。

    2022年3月19日四診,患兒皮疹已大部分消退,無新發(fā)皮疹,瘙癢較初診時(shí)減輕8成。內(nèi)服藥守上方,7劑,外用潤膚保濕劑。

    2022年3月26日五診,患兒皮疹完全消退,四肢關(guān)節(jié)處皮膚干燥,色素沉著,時(shí)有輕微瘙癢。內(nèi)服藥守上方去牡丹皮、柴胡、蟬蛻,加蓮子肉6 g、麥冬6 g、生地黃3 g,10劑,水煎服。繼續(xù)外用潤膚保濕劑。

    2022年4月8日電話隨訪,家長訴未見皮疹再發(fā),囑自購參苓白術(shù)顆粒內(nèi)服,并堅(jiān)持使用潤膚劑。

    按語:本例患兒有特應(yīng)性皮炎病史2年,病情反復(fù),來診時(shí)除全身皮疹外,尚見納少、腹脹、大便先干后溏,舌淡紅、舌邊齒痕、苔白,此為脾虛之象,脾虛則濕,水濕不化,又致脾之運(yùn)化受阻,令其氣更虛,故辨為脾虛濕蘊(yùn)證?;純宏幠乙嘤衅ふ?,表現(xiàn)為浸潤、糜爛、漿痂,陰囊為足厥陰肝經(jīng)循行部位,更見患兒平素脾氣急躁,口干,喜冷飲,小便黃,乃兼有肝經(jīng)濕熱之征,因此治療時(shí)以健脾和中、清熱除濕為主,兼顧疏肝理氣。自擬健脾化濕湯中太子參補(bǔ)益脾肺,益氣生津;茯苓、炒白術(shù)健脾益氣寧心,利水滲濕;薏苡仁,白扁豆健脾滲濕;炒蒼術(shù)、陳皮燥濕理氣健脾;荊芥、防風(fēng)、蟬蛻散風(fēng)除熱,發(fā)表祛風(fēng)止癢;牡丹皮,炒梔子清熱瀉火涼血;生甘草調(diào)和諸藥;外治予康膚外洗劑以清熱解毒、祛風(fēng)止癢?;純杭嬗懈谓?jīng)濕熱之征,故再診時(shí)配伍柴胡疏肝理氣,清濕熱。在皮疹消退期,考慮患兒病程長,久病易傷陰液,且久用利水滲濕藥亦可傷陰,遂酌加麥冬、生地黃清熱滋陰養(yǎng)血;在維持治療期,以顧護(hù)脾胃為要,用參苓白術(shù)散鞏固療效。如此補(bǔ)瀉兼施,使中焦脾土健運(yùn),濕熱得除,方證對(duì)應(yīng),療效顯著。

    4 小結(jié)

    鐘教授認(rèn)為,治療皮膚病不可僅僅“見皮治皮”,應(yīng)重視整體觀念,主張運(yùn)用中醫(yī)思維,實(shí)施整體辨證與局部皮損辨證相結(jié)合,注重標(biāo)本兼顧,常以扶正祛邪、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽之法謀之。特應(yīng)性皮炎雖屬體表病,病位在皮,但本源于內(nèi)因,故在治療上重視審因論治,主張從心脾和肝腎論治;不論皮損發(fā)生在何部位,均需以辨證論治為要;在治療方法上,既重視稟賦不耐的體質(zhì),分證論治,亦兼顧整體,分辨急慢虛實(shí);同時(shí)內(nèi)外兼治,多法并用,而重在內(nèi)治,重視養(yǎng)護(hù)和調(diào)攝,以減少復(fù)發(fā)。

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