江西旴江醫(yī)學(xué)對(duì)銀屑病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)探析

史海勇，袁 弦，付佳俊，龔麗萍，黃 港，胡初向

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

旴江流域（今江西撫河流域）自古以來就出現(xiàn)了許多非常杰出的醫(yī)家，如陳自明、龔?fù)①t和喻嘉言等等，在江西境內(nèi)形成了一支特色的地方流派——旴江醫(yī)學(xué)［1］。旴江名醫(yī)陳自明著《婦人大全良方》，其系統(tǒng)闡述了婦人生理、疾病及治療特點(diǎn)，第一次提出“乳巖”的論述，是目前世界上最早關(guān)于乳腺癌的描寫［2］，被公認(rèn)為中醫(yī)婦科學(xué)的奠基之作。陳自明所著《外科精要》是以外科命名的外科專著，開創(chuàng)了外科辨證論治的先河，尤其是對(duì)灸法在陽熱證方面的運(yùn)用，提出“依據(jù)痛癢，確定灸量”，為現(xiàn)代旴江醫(yī)學(xué)腧穴熱敏化療法灸量的確定奠定了一定的基礎(chǔ)［3］。龔?fù)①t所著《萬病回春》在日本影響深遠(yuǎn)。日本漢方醫(yī)學(xué)納入醫(yī)保的漢方成藥有128種，其制劑處方大部分來自《傷寒論》和《金匱要略》，其余均來自《萬病回春》，占到11%［4］。還有危亦林、喻嘉言、李梴等著名旴江醫(yī)家對(duì)日本、朝鮮、韓國(guó)等具有不同程度的影響，足以證明旴江醫(yī)學(xué)不僅在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上具有重要地位，也對(duì)海外醫(yī)學(xué)影響顯著。旴江醫(yī)學(xué)在中醫(yī)外科方面有精彩論述，現(xiàn)將其對(duì)銀屑病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)進(jìn)行分析、歸納。

銀屑病中醫(yī)稱白疕、松皮癬、干癬、風(fēng)癬。“白疕”作為病名始見于清代《外科大成》：“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白疕。”旴江醫(yī)學(xué)治療白疕的歷史悠久且經(jīng)驗(yàn)豐富，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和完整的理論體系，療效好。臨床銀屑病單一獨(dú)立的證候很少，常常多種致病因素互為因果，多個(gè)證候夾雜在一起，共同形成一個(gè)復(fù)雜的證候，是臨床上難治和復(fù)發(fā)的重要原因。旴江醫(yī)學(xué)認(rèn)為伏邪、血燥、血瘀、毒邪是引起銀屑病發(fā)病的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)銀屑病的確切病因尚不清楚。銀屑病是免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性皮膚病，是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚疾?。?］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的基本機(jī)制與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)，具有“冬重夏輕”的季節(jié)性，和遇感染、肥胖、外傷和煙酒等誘因易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)以尋常型多見，占97.06%［6］，其他分別為關(guān)節(jié)型、膿皰型和紅皮病型。根據(jù)黃丹等［7］報(bào)道，我國(guó)銀屑病患病率有逐年上升的趨勢(shì)，與國(guó)際趨勢(shì)一致，且北方高于南方，區(qū)域差異顯著。筆者對(duì)旴江醫(yī)學(xué)進(jìn)行挖掘整理，以期傳承和創(chuàng)新旴江外科醫(yī)學(xué)，便于后人學(xué)習(xí)借鑒，不斷提高中醫(yī)藥防治外科疾病水平，更好地服務(wù)群眾。此篇基于旴江醫(yī)學(xué)從伏邪、血燥、血瘀、毒邪等方面論述銀屑病發(fā)病的機(jī)理。

1 伏邪與銀屑病的相關(guān)性

旴江名醫(yī)萬密齋在《傷寒摘錦》中提到“冬時(shí)感寒，伏藏于經(jīng)中，不即發(fā)者，謂之伏氣”［8］，說明伏邪不是立即發(fā)病的病邪。臨床上一切伏而不即發(fā)的致病邪氣均可稱為伏邪。伏邪理論起源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必溫病；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，雖未提及伏邪的概念，但已表明了伏邪隱匿性的致病特點(diǎn)；也說明了伏邪與外感有關(guān)，伏邪的邪之實(shí)?！端貑枴そ饏T真言論》曰“藏于精者，春不病溫”，說明伏邪與人體正氣虛弱有關(guān)，人之虛，至虛之處便是容邪之地，反之“正氣存內(nèi)，邪不可干”。據(jù)此后世醫(yī)家提出“伏寒化溫”理論和“伏氣溫病”學(xué)說。旴江醫(yī)家喻嘉言對(duì)伏邪有自己的理解，在《尚論后篇》中提到“既冬傷于寒，又冬不藏精，至春月同時(shí)病發(fā)，此一大例”［9］，認(rèn)為除了外感邪氣所致的伏邪，還有內(nèi)傷雜病產(chǎn)生的伏邪，如七情所傷、飲食失宜所引起痰濁、瘀血、水飲、蟲毒、郁氣等一切伏而不即發(fā)的致病邪氣。喻嘉言明確指出了外感所致伏邪的機(jī)理，在冬季感受風(fēng)寒，人體正氣損傷，不能驅(qū)邪外出，使寒邪得以伏匿在體內(nèi)，待來年春天發(fā)為溫病，但并未明確指出內(nèi)傷雜病所致伏邪的機(jī)理。伏邪致病具有隱匿的特點(diǎn)且非一成不變的。如章楠《醫(yī)門棒喝》描述“如煙之漸熏，水之漸積”［10］，與銀屑病起病較隱匿相符。銀屑病初起多表現(xiàn)為局部的紅斑、丘疹、斑塊，伴有輕微瘙癢，易被誤診為皮炎濕疹類疾病，常無明確的誘因；病機(jī)為伏邪的初期，邪氣內(nèi)藏，伏而待發(fā)，邪伏日久，正氣虧虛抗邪無力，使邪氣留于肌膚膜原，每遇誘因極易復(fù)發(fā)。旴江醫(yī)家謝星煥完善了外感伏邪理論在銀屑病的論述：“余思伏邪氣內(nèi)陷，必當(dāng)提出于表?！保?1］明確指出外感六淫進(jìn)入體內(nèi)后隨著體質(zhì)的不同而易發(fā)生從化，若銀屑病患者素體血熱旺盛，外感邪氣后則易于化熱。外感風(fēng)寒濕熱伏而不發(fā)，郁久化熱與血分搏結(jié)致病，可見肌膚紅斑、鱗屑，掀去鱗屑可見點(diǎn)狀出血等熱象癥狀。旴江醫(yī)家喻文球基于銀屑病遇外感易誘發(fā)、病程反復(fù)發(fā)作、發(fā)病部位固定等特點(diǎn)，提出銀屑病屬伏邪致病，屬于素體血分有熱，邪伏于血分，遇外感引動(dòng)伏邪便可發(fā)?。?2］。現(xiàn)代研究表明，銀屑病患者在皮損消退后，局部皮損仍會(huì)駐留大量皮膚組織常駐記憶性T細(xì)胞（tissue resident memory T cells，TRM），這些TRM細(xì)胞具有存活時(shí)間長(zhǎng)和可復(fù)制的特點(diǎn)，從而導(dǎo)致銀屑病患者皮損在同一部位反復(fù)發(fā)作［13］。同時(shí)TRM細(xì)胞還能產(chǎn)生多種與銀屑病密切相關(guān)的炎癥因子如白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-22（IL-22），這些和銀屑病復(fù)發(fā)密切相關(guān)的TRM細(xì)胞可能與銀屑病的伏邪理論的現(xiàn)代分子機(jī)制相關(guān)。銀屑病“冬重夏輕”的臨床特點(diǎn)明顯，大部分患者夏天病情緩解，冬季加重。因冬季邪氣隨氣血斂藏于內(nèi)，深達(dá)骨髓、五臟，不易透散；夏季氣血流溢孫絡(luò)、皮膚，邪居表淺，則易透散。臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者皮損處不易出汗，病情好轉(zhuǎn)時(shí)皮損處則正常汗出。戴天章《重訂廣溫?zé)嵴摗吩唬骸八臅r(shí)皆有，而深秋初冬為尤甚，其邪必伏于血絡(luò)。”［14］指出伏邪溫病秋冬季節(jié)尤甚，深伏臟腑血絡(luò)。天寒則腠理閉，人體陽氣內(nèi)郁，內(nèi)灼營(yíng)血，外熾肌腠，加之外燥侵襲，肌膚失于濡養(yǎng)，故生白疕。夏季“腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄”，陽氣得以外達(dá)，玄府通暢，肥腠理，司開合，汗液出，邪得以出。

2 血燥與銀屑病的相關(guān)性

喻嘉言所著《醫(yī)門法律》對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，尤其是關(guān)于秋燥的論述。喻氏根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“燥勝則干”理論結(jié)合自身臨床實(shí)踐總結(jié)出“燥邪為病，干于外而皮膚皸揭，干于內(nèi)而精血枯涸，干于津液而榮衛(wèi)氣衰，肌肉消爍，皮著于骨，究其病機(jī)，為燥氣太勝，則自戕肺金”［15］。現(xiàn)代研究顯示，環(huán)境濕度過低可加重皮膚疾病，由于低濕度造成皮膚通透性增加、表皮過度增殖以及炎癥介質(zhì)增多［16］，從而也印證了秋燥氣候?qū)ζつw疾病的影響。喻氏根據(jù)《素問玄機(jī)原病式》“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”在《醫(yī)門法律》曰“燥金雖為秋令，雖屬陰經(jīng)，然異于寒濕，同于火熱”，認(rèn)為血分受熱，燔灼營(yíng)陰，耗傷津液，肌膚失于濡養(yǎng)而血熱生風(fēng)化燥；血虛風(fēng)燥，脈絡(luò)空虛，無力營(yíng)養(yǎng)肌膚，風(fēng)燥之邪易侵襲人體，內(nèi)外合邪，虛風(fēng)生燥。現(xiàn)代中醫(yī)皮膚科專家趙炳南先生以喻氏思想為基石，認(rèn)為血燥在銀屑病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中是關(guān)鍵因素，血燥多見于尋常型銀屑病的靜止期，病程較長(zhǎng)，鱗屑較多，瘙癢明顯。血熱日久，津液耗損，而血熱必用寒涼之品，則易傷脾胃，致氣血生化、氣機(jī)升降失常，津枯皮膚失養(yǎng)，化為血燥［17］。朱仁康［18］認(rèn)為血熱、血虛、血瘀、血燥是尋常型銀屑病的主要病機(jī)，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將血燥分為血熱風(fēng)燥證和血虛風(fēng)燥證。血熱風(fēng)燥證銀屑病多見于尋常型銀屑病進(jìn)行期，多為素體陽盛血熱，性情暴躁，肝火旺盛，心生內(nèi)火，好嗜辛辣刺激之品，或外感風(fēng)熱之邪致血熱內(nèi)蘊(yùn)，日久血熱化燥外壅肌膚而發(fā)病。血虛風(fēng)燥證多見于尋常銀屑病靜止期，多為素體虛弱，氣血化生無源，導(dǎo)致氣血不足，血虛則易生風(fēng)化燥，氣血虛弱則無力濡養(yǎng)肌膚所致。

3 血瘀與銀屑病的相關(guān)性

無論是外感邪氣致病，還是因?yàn)榕K腑經(jīng)絡(luò)內(nèi)傷致病，血瘀貫穿銀屑病的整個(gè)疾病過程。常見證型血熱、血燥和血虛均能轉(zhuǎn)化為血瘀，血瘀是銀屑病難治難愈、反復(fù)發(fā)作的主要原因?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“視其血絡(luò)，刺其出血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》中稱“污穢之血為瘀血”。旴江名醫(yī)許壽仁博采眾長(zhǎng)，凝心于醫(yī)，總結(jié)歸納其血瘀學(xué)術(shù)思想，主要收錄在《劍隱廬醫(yī)學(xué)筆記》和《瘀血證治驗(yàn)錄》中。許壽仁在吸收王清任和唐容川的血瘀理論基礎(chǔ)上總結(jié)出獨(dú)具一格的血瘀思想，對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。許壽仁認(rèn)為瘀血既包括瘀滯不行、穢濁不凈和己脫離經(jīng)脈的血液，亦指因久病影響到絡(luò)脈而出現(xiàn)的病變。狹義的瘀血指的是離經(jīng)之血，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中微觀層面的血流變、微循環(huán)、結(jié)蹄組織代謝等異常?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“氣血者，喜溫而惡寒。”血得溫則行，得寒則凝。血脈受寒易引起血脈凝滯，阻塞脈絡(luò)而成瘀血，因此銀屑病也好發(fā)于秋冬季節(jié)。血瘀也是銀屑病的一個(gè)重要致病因素，許壽仁認(rèn)為風(fēng)熱化燥、傷陰耗血、絡(luò)阻血瘀、肌膚失養(yǎng)為銀屑病主要病機(jī)。《臨證指南醫(yī)案》指出“久病入絡(luò)為瘀血，久病成瘀”，疾病發(fā)展到一定程度常導(dǎo)致血瘀?！端貑枴吩弧岸嗍诚蹋瑒t脈凝泣而色變”，許壽仁在《劍隱廬醫(yī)學(xué)筆記》中記載“凡是畏咸味異于常人者多有瘀血”。心主血脈，其華在面，頭面部多氣多血，若瘀血阻滯，營(yíng)血不能布散上焦頭面，則銀屑病血瘀證患者常見面色發(fā)黃。許壽仁在臨床上觀察到尋常型銀屑病血瘀證患者常有不明原因的發(fā)熱，肌膚甲錯(cuò)，關(guān)節(jié)不利，面色發(fā)黃，口干黏膩，且脈弦澀，這些是許壽仁先生在臨床上關(guān)于銀屑病血瘀證診治的經(jīng)驗(yàn)。近年來“血瘀致病”“從血論治”的觀點(diǎn)越來越受重視，臨床運(yùn)用療效較佳。血虛、血熱、血燥、情志等均可導(dǎo)致血瘀證，血瘀久羈，是銀屑病久治不愈的主要病機(jī)。血瘀風(fēng)燥證銀屑病臨床多見于尋常型銀屑病之進(jìn)行期及靜止期，多為久病入絡(luò)成瘀，血液運(yùn)行不暢，新血不生，營(yíng)血虧虛，遇風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪致氣血運(yùn)行受阻而化燥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明銀屑病血瘀證患者血液黏稠度升高，血管通透性明顯升高，患者合并代謝綜合征明顯高于正常人，并且銀屑病中醫(yī)常見證型中血瘀證合并代謝綜合征的占比最高［19］?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中提到：“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！鼻橹局吗?，許壽仁指出情志是人體精神意識(shí)對(duì)客觀物質(zhì)的反應(yīng)。持續(xù)的精神壓抑和低落或者過強(qiáng)的精神打擊都會(huì)引起氣機(jī)逆亂。《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，恐則氣下，驚則氣亂?！睔鈦y、氣逆、氣滯則易致血瘀。臨床可見銀屑病的反復(fù)發(fā)作多與精神情志相關(guān)，情志抑郁或思慮過度，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)化火，燔灼血液，血熱妄行，故可見銀屑病紅斑、鱗屑等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病血瘀證患者皮膚組織內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和色素上皮衍生因子明顯高于正常皮膚組織，且與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)［20］。如果人體內(nèi)病理產(chǎn)物不及時(shí)排除，蘊(yùn)積體內(nèi)阻滯脈絡(luò)，纏綿膠著易釀成毒邪——濁毒。

4 毒邪與銀屑病的相關(guān)性

“毒邪”一詞最早見于華佗《中藏經(jīng)》，作為病因?qū)W概念，最早見于《素問·五常政大論》，其曰“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”。近幾年毒邪學(xué)說作為病因?qū)W來研究是研究熱點(diǎn)，在皮膚領(lǐng)域中的研究結(jié)果顯示銀屑病的病理表現(xiàn)與惡性腫瘤類似，兩者均具有細(xì)胞過度增殖的特點(diǎn)，由于生發(fā)層增殖加速、棘層增生肥厚、角質(zhì)層角化過度或角化不全，表皮換新遠(yuǎn)較正常表皮快，換新時(shí)間亦短［21］。旴江醫(yī)家喻文球先生認(rèn)為銀屑病的病因中，某些致病因素不包括在外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食內(nèi)傷之中的峻烈的致病因素可謂毒邪發(fā)病因素。喻文球認(rèn)為銀屑病的發(fā)生主要是因?yàn)槎拘巴馇郑钊肫つw腠理積聚于內(nèi)不得消散，日久積毒導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)阻隔，營(yíng)衛(wèi)失和，毒邪深入體內(nèi)難消使本病遷延難愈，這正體現(xiàn)毒邪致病的頑固性與依附性［22］。喻老根據(jù)《重訂通俗傷寒論》“火盛者，必有毒”，認(rèn)為毒為熱盛所致，熱聚而成毒，由熱生毒、熱壅毒盛是銀屑病發(fā)病的主要病機(jī)，毒邪貫穿本病的始終［23］。毒邪在銀屑病中不是單獨(dú)發(fā)病，血熱日久蘊(yùn)釀成毒，初期多熱毒，久病則成為瘀毒、血毒，血熱之毒邪外壅至皮膚而發(fā)病。

5 小結(jié)

旴江醫(yī)學(xué)是一支重要的地方流派，其在內(nèi)外兒婦等臨床各科均有較大貢獻(xiàn)，影響遠(yuǎn)至日本等海外。旴江醫(yī)學(xué)關(guān)于伏邪、血燥、血瘀和毒邪在銀屑病發(fā)病等方面的論述非常精彩，明言伏邪、血燥、血瘀和毒邪貫穿銀屑病整個(gè)過程，從伏邪理論解釋了銀屑病冬重夏輕的規(guī)律，也是導(dǎo)致銀屑病反復(fù)發(fā)作的主要病因。旴江醫(yī)家眾多，學(xué)術(shù)思想豐富，從中選取一些代表性醫(yī)家作為我們研究的目標(biāo)，對(duì)繼承發(fā)揚(yáng)地方流派具有重要意義。