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    基于“筋滯骨錯(cuò)以筋為先”探討退行性腰椎滑脫癥的診療

    2022-04-08 04:02:58吳紫燁趙明宇張向東寇趙淅
    廣西中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:理筋筋骨醫(yī)者

    吳紫燁,趙明宇,張向東,寇趙淅,吳 晨

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450018;2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450016;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006)

    退行性腰椎滑脫癥(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)是指由于退變的腰椎椎體出現(xiàn)變位以致相鄰椎體之間發(fā)生向前或向后的方向性移位,但與真性腰椎滑脫癥相比其椎弓完整無(wú)峽部崩裂,故又稱假性腰椎滑脫癥[1],臨床主要表現(xiàn)為腰痛、腿痛、下肢神經(jīng)根痛及下肢間歇性跛行等。據(jù)統(tǒng)計(jì)DLS多發(fā)于50歲以上的中老年女性群體且滑脫程度多在30%以內(nèi)[2-3],大多數(shù)患者通過(guò)非手術(shù)治療即可獲得療效[4-5],其中又以正骨理筋手法治療作為重要選擇。中醫(yī)學(xué)無(wú)關(guān)于退行性腰椎滑脫癥的明確病名,根據(jù)本病的病因病機(jī)和臨床癥狀,可將其歸屬于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”等范疇。平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論在長(zhǎng)期探索實(shí)踐中形成了獨(dú)特的退行性腰椎滑脫癥的診療經(jīng)驗(yàn),其認(rèn)為本病的形成是以“筋滯”為先,進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)“骨錯(cuò)”,且筋滯與骨錯(cuò)相互影響,故強(qiáng)調(diào)“筋滯骨錯(cuò)以筋為先”的理念,在治療過(guò)程中通過(guò)手法理筋滯、糾骨錯(cuò),以及配合個(gè)性化功能鍛煉等重建脊柱平衡,達(dá)到防治本病的目的。本文基于“筋滯骨錯(cuò)以筋為先”探討退行性腰椎滑脫癥的診療,具體如下。

    1 “以筋為先”的含義

    中醫(yī)學(xué)中廣義的“筋”包括筋膜、韌帶、皮肉、脈等組織[6],即“筋”的含義中包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的肌肉?!端貑?wèn)·痿論》曰“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”,《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》指出“筋也,所以束節(jié)絡(luò)骨……為一身之關(guān)紐,利全體之運(yùn)動(dòng)者也”。說(shuō)明筋附骨,骨連筋,筋連屬關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體,骨主導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),二者互相聯(lián)系、互相依存,筋骨失衡則疾病發(fā)生。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為脊柱退化性疾病的核心病機(jī)在于筋傷[7-11],筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)筋滯(包括筋痹、筋傷、筋急、筋攣、筋縱、筋痿、經(jīng)筋病等)是退行性腰椎滑脫癥發(fā)生的始動(dòng)因素且貫穿疾病始終,其在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中具有重要作用,是脊柱退行性病變發(fā)生發(fā)展的主要矛盾,由此筆者提出“以筋為先”的治療原則。

    平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論[12-14]指出,退行性腰椎滑脫癥的基本病機(jī)在于“筋滯”和“骨錯(cuò)”(包括骨縫開(kāi)錯(cuò)、骨縫裂開(kāi)、骨縫間微有錯(cuò)落、骨縫參差等),其看似是骨病,但依據(jù)整體而言,其屬于筋骨同病,且以筋滯為先。具體而言,筋滯是因,骨錯(cuò)是果;筋滯為標(biāo),骨錯(cuò)為本,筋滯最終導(dǎo)致骨錯(cuò),而骨錯(cuò)反過(guò)來(lái)又加重了筋滯?!耙越顬橄龋院鉃橛谩钡闹委熢瓌t強(qiáng)調(diào)以“筋滯”為先的筋骨失衡既是病因,亦是整個(gè)診療過(guò)程的核心問(wèn)題,同時(shí)還是解決問(wèn)題的關(guān)鍵所在。

    2 “筋滯骨錯(cuò)以筋為先”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,人體脊柱的“內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)”由椎體、椎間盤和周邊韌帶等構(gòu)成,“外源性穩(wěn)定系統(tǒng)”由椎間盤、椎旁肌肉等構(gòu)成,雙方共同維持人體脊柱的穩(wěn)定性,任何一方出現(xiàn)損傷均會(huì)引發(fā)脊柱動(dòng)靜力失衡,造成失穩(wěn)[15-16],此為腰椎退變過(guò)程中的中間階段[17],此階段人體的筋骨平衡狀態(tài)存在自我調(diào)節(jié)的生理限度,具有一定程度的自限性。若筋骨失衡的狀態(tài)不及時(shí)進(jìn)行調(diào)整糾正,可導(dǎo)致腰椎間盤突出癥、退行性腰椎滑脫癥等疾病。

    臨床上患者大多訴其平時(shí)有久坐不動(dòng)或少動(dòng)的習(xí)慣,在問(wèn)診中也發(fā)現(xiàn)大部分患者同時(shí)存在坐姿不良的問(wèn)題,如側(cè)一邊坐、蹺二郎腿等。在這種情況下,腰腹部的腰椎、肌肉之間會(huì)出現(xiàn)代償與失代償?shù)牟±砬闆r。在腰椎失力學(xué)代償方式中首先可發(fā)生功能性代償,即腰椎彎曲方向上的韌帶、筋膜和肌肉長(zhǎng)度縮短;而在其突出側(cè)方向上的肌肉、韌帶、筋膜等結(jié)構(gòu)和功能被強(qiáng)化來(lái)對(duì)抗?fàn)恳龖?yīng)力負(fù)荷,以促使腰椎重心力線恢復(fù)正常并維持該區(qū)域骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[18-19]。長(zhǎng)此以往,由于使用習(xí)慣和力線的改變,導(dǎo)致個(gè)別的運(yùn)動(dòng)單位容易成為載荷的應(yīng)力集中點(diǎn),表現(xiàn)為受累節(jié)段的過(guò)載和活動(dòng)范圍的增加,直至退變到最高階段為止[20]??梢?jiàn),本病的病因看似在于骨的異常,但實(shí)際上往往首先出現(xiàn)筋的損傷和病變,進(jìn)而累及到骨與關(guān)節(jié)。

    3 “以筋為先”理念對(duì)退行性腰椎滑脫癥治療的指導(dǎo)作用

    3.1 先理筋滯,后糾骨錯(cuò) 結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐,筆者認(rèn)為在治療本病時(shí)不應(yīng)囿于西方整脊學(xué)中“錯(cuò)縫-復(fù)位”的觀念。“以筋為先”的理念認(rèn)為“筋滯”在本病的進(jìn)程中首先出現(xiàn),亦強(qiáng)調(diào)治療時(shí)醫(yī)者應(yīng)首先進(jìn)行“理筋滯”手法的治療,通過(guò)調(diào)理與松解疏通腰腹部相關(guān)的肌肉、肌腱、韌帶等周圍軟組織,為后續(xù)調(diào)整“骨錯(cuò)”提供有利的條件,然后再對(duì)骨與關(guān)節(jié)進(jìn)行整復(fù),即先理筋滯,后糾骨錯(cuò)。

    3.1.1 理筋滯手法 醫(yī)者先在患者的腹部施放松法,接著松解患者的腰大肌,方法如下:患者取仰臥位,醫(yī)者給患者兩側(cè)的腰大肌進(jìn)行20~30 s的按壓松解。接著囑患者身體下挪,使其臀部置于檢查床沿,患者雙手抱住自身左腿膝部,右腿自然下垂,腰部和臀部都貼在床面上,醫(yī)者立于患者床尾,兩手分別壓住患者的左膝和右膝,慢慢向下形成互拉的力量。如此,配合呼吸左右交替反復(fù)拉伸幾次。此法通過(guò)作用于腰腹部的經(jīng)脈(主要是沖、任、督、帶脈),調(diào)暢氣機(jī)、助運(yùn)促生,從陰引陽(yáng)、后病前治,使機(jī)體恢復(fù)氣血平和、臟腑協(xié)調(diào)、陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)。

    3.1.2 糾骨錯(cuò)手法 患者站立于檢查床頭,雙腳踩實(shí)地面,腹部下墊軟枕,使腰椎后伸,雙手環(huán)抱檢查床;醫(yī)者立于患者身側(cè),一手大拇指根部置于病變腰椎的棘突下,另一手掌根放置于患者尾椎骨部位。囑患者用腹式呼吸方式,盡最大努力吸氣盡量鼓起肚子,當(dāng)患者盡到最大努力時(shí),醫(yī)者向下迅速發(fā)力,感到手下有關(guān)節(jié)移位感即可。此手法通過(guò)收縮腹肌,增加腹內(nèi)壓,調(diào)整錯(cuò)位的關(guān)節(jié)。

    3.2 個(gè)性化功能鍛煉 在正常情況下,控制全身骨骼的四個(gè)方向的肌群處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),伸縮自如,張弛有度;若腰腹肌力量過(guò)于薄弱,這個(gè)平衡狀態(tài)將被打破,繼而出現(xiàn)各種癥狀?,F(xiàn)代研究表明[21],筋、骨、肉作為人體運(yùn)動(dòng)單位的基本組成部分,共同維持運(yùn)動(dòng)單位的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性,經(jīng)過(guò)良好訓(xùn)練的人群,其骨骼的強(qiáng)度、筋的彈性、肌肉的質(zhì)量都得到了極大的提高;反之,長(zhǎng)期應(yīng)力刺激缺失的人群例如太空失重、長(zhǎng)期臥床等都將導(dǎo)致骨密度、筋的韌性、肌容積顯著下降,正是所謂“筋堅(jiān)則骨強(qiáng),骨強(qiáng)則筋勁”[22-23]。功能鍛煉作為診療環(huán)節(jié)中不可或缺的一環(huán),通過(guò)對(duì)“筋”的鍛煉增強(qiáng)筋束骨而利機(jī)關(guān)的作用,堅(jiān)持進(jìn)行可鞏固、提升治療效果。

    3.2.1 前后屈膝屈髖抱滾法 通過(guò)臨床診察并結(jié)合影像學(xué)資料,筆者發(fā)現(xiàn)退行性腰椎滑脫癥患者腰椎處于過(guò)伸或過(guò)屈位時(shí)可處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。此時(shí)恰不可“逢偏必糾”,即醫(yī)者在觸診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有關(guān)節(jié)錯(cuò)位,未出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)壓迫或血液循環(huán)障礙的癥狀時(shí),不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位,但需配合進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捲鰪?qiáng)核心肌群力量以改善變形的生理曲度,保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。建議采用前后屈膝屈髖抱滾法,方法如下:患者取仰臥位,屈髖、屈膝并盡量雙手環(huán)抱雙膝關(guān)節(jié),醫(yī)者站在患者右側(cè),一手扶患者項(xiàng)背部以作保護(hù),一手扶持患者雙膝關(guān)節(jié),指導(dǎo)、輔助患者有意識(shí)地收緊腰腹,緩慢持續(xù)、逐漸用力進(jìn)行前后滾床運(yùn)動(dòng),并逐漸加大屈髖、屈膝角度。對(duì)于病情較重需要住院的DLS患者,在治療期間要求其應(yīng)盡量臥床休息,下床活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍保護(hù),如功能鍛煉后出現(xiàn)腰骶部疼痛加重的情況,次日需減小活動(dòng)幅度,待癥狀減輕后再逐漸增加鍛煉次數(shù)和加大鍛煉強(qiáng)度。出院后指導(dǎo)患者每日早晚進(jìn)行屈髖屈膝抱滾法功能鍛煉各1次,每次15 min。對(duì)于病情較輕的門診患者,絕大多數(shù)滑脫程度在Ⅱ度以內(nèi),在門診即可指導(dǎo)進(jìn)行。

    3.2.2 臀橋 有研究報(bào)道臀橋運(yùn)動(dòng)在增強(qiáng)核心肌力量的同時(shí)還可刺激本體感覺(jué),并可降低骨骼肌被激活時(shí)產(chǎn)生的疼痛感[24-25],尤其是腹直肌可產(chǎn)生較高程度的自主等長(zhǎng)收縮[26],最終達(dá)到肌肉再協(xié)調(diào)模式。筆者在臨床診療中亦常采用此法,具體方法如下:患者取仰臥位,屈髖、屈膝,雙腳分開(kāi)與肩同寬,小腿與床面垂直,配合腹式呼吸有意識(shí)地收緊腹部,抬起腰部、臀部,盡量使背部、臀部、膝三點(diǎn)成一條直線,抬起后堅(jiān)持5~10 s,15次/組,早晚各一組。鍛煉初期動(dòng)作應(yīng)緩慢,以耐受為度,建立耐受后可適當(dāng)逐漸地延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間。

    4 小結(jié)

    退行性腰椎滑脫癥看似是骨病,但醫(yī)者需要充分認(rèn)識(shí)到筋傷的問(wèn)題在整個(gè)疾病進(jìn)程中具有重要地位,筋滯是始動(dòng)因素,還是疾病進(jìn)程中的主要矛盾,故需把握“以筋為先”的理念,注重機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)籌兼顧,通過(guò)以筋滯骨錯(cuò)手法為主的中醫(yī)綜合治療理筋滯、糾骨錯(cuò),恢復(fù)脊柱的動(dòng)靜力學(xué)平衡、筋骨互用平衡,最終達(dá)到筋骨兼顧,標(biāo)本兼治的目的。

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