綜合護理干預(yù)對高齡慢阻肺患者繼發(fā)性真菌感染的影響

羅美

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于各種基礎(chǔ)病多、反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)感染時，早期自覺癥狀不明顯而易忽視致感染加重，常需使用高效廣譜抗生素才能控制，甚至需要多種抗生素聯(lián)合使用，同時由于營養(yǎng)障礙、免疫力差、病情需要使用糖皮質(zhì)激素等，給條件致病真菌生長繁殖創(chuàng)造了機會[1-4]。院內(nèi)繼發(fā)性真菌感染增加了患者的痛苦和住院費用，延長了住院時問，加重了患者和家屬的心理與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將綜合護理干預(yù)對本科高齡慢阻肺患者繼發(fā)性真菌感染的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年度本院老年呼吸科收治的COPD患者141例作為對照組，其中男126例，女15例，年齡78～95歲，平均82.7歲，住院時間14～212d，慢阻肺病程8～32年，將2013年度收治COPD患者138例作為觀察組，其中男124例，女14例，年齡76～92歲，平均84.6歲，住院時間10～242d，慢阻肺病程10～25年。2組患者均合并有1種以上的基礎(chǔ)病，在性別、年齡、原發(fā)病、一股晴況、營養(yǎng)狀況、治療措施上等基線資料上具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對本科2012年度收治的141例COPD患者給予慢阻肺常規(guī)護理，包括完成治療性護理、基礎(chǔ)護理、健康宣教。通過對該組患者繼發(fā)真菌感染的原因、部位進行分析，對2013年度收治的138例COPD患者給予綜合護理干預(yù)措施，包括加強易感部位的病情監(jiān)測、加強呼吸道管理、口腔護理、預(yù)防腸道菌群失調(diào)等。比較2組患者真菌感染的發(fā)生情況，并對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷真菌感染需結(jié)合宿主因素、臨床特征、組織病理學(xué)或微生物學(xué)檢查來診斷。醫(yī)院內(nèi)真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在入院48h后，患者出現(xiàn)感染的癥狀和體征，并具備以下之一者，可診斷為院內(nèi)真菌感染：①血液、清潔中段尿、腦脊液、漿膜積液、靜脈留置導(dǎo)管及其他體內(nèi)留置物標(biāo)本的真菌鏡檢和(或)培養(yǎng)陽性。②痰、大便等直接鏡檢陽性(見菌絲)或>2次培養(yǎng)均可見同一菌株生長?？谇患倌ぁ⒀适米诱婢囵B(yǎng)陽性及涂片發(fā)現(xiàn)真菌、假菌絲和(或)群集性孢子2次以上。③病理證實為真菌感染[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用Y檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的感染部位均以呼吸道、腸道、口腔為前3位，但觀察組繼發(fā)性真菌感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者繼發(fā)性真菌感染的發(fā)生部位、發(fā)生率比較

3 護理

3.1 加強對易感部位的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)真菌感染的征象

本組資料對象都是高齡患者又合并各種基礎(chǔ)病，對疾病變化的反應(yīng)力較差，所以護士應(yīng)著重對以下部位的病情觀察。①肺部，有文獻[6-9]報道呼吸系統(tǒng)的真菌感染率最高，尤以COPD患者多見。在抗生素使用期間連續(xù)發(fā)熱5d以上或體溫降至正常后再度發(fā)熱者應(yīng)考慮是否繼發(fā)真菌感染[10-12]。注意觀察痰的性狀，若痰由黃膿色轉(zhuǎn)為白色黏稠拉絲樣，量多不易咳出，抗生素療效差，應(yīng)盡早留取合格的深部痰液(清晨反復(fù)漱口后，深咳咯出肺深部痰液)做痰涂片加培養(yǎng)，為醫(yī)生早診斷提供可靠依據(jù)；②口腔及咽部，近年來的臨床共識認(rèn)為，霧化吸人布地奈德與口服糖皮質(zhì)激素有著相似的臨床療效。相對于全身使用激素，霧化吸入的副作用小，安全性高[13-16]，其副作用主要是口咽部真菌感染，口咽部的真菌灶也是引起肺、消化系統(tǒng)等深部組織器官真菌感染的根源[l7]。觀察口腔黏膜的完整性，舌、上顎、兩頰、咽部有無出現(xiàn)白點、白膜或白色乳凝樣物質(zhì)附著。應(yīng)在充分清潔口腔后做口腔和咽拭子培養(yǎng)。本組資料中有1例出現(xiàn)口腔潰瘍，1例咽喉部出現(xiàn)大量白膜，經(jīng)真菌涂片和咽拭子培養(yǎng)查到真菌孢子；③腸道，腸道真菌感染有時表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，排便不成形，嚴(yán)重者表現(xiàn)為灰白色稀水樣便。注意觀察排便的情況，詢問大便的次數(shù)、性狀、量，有無腹痛、腹脹等伴隨癥狀。本組資料有4例排便次數(shù)增多，4～10余次／d，黏液爛便和水樣便，留取糞可疑部分送檢，糞涂片找到真菌菌絲，大便培養(yǎng)出白色念珠菌；④泌尿道，表現(xiàn)為尿路刺激征明顯，尿液出現(xiàn)大量絮狀物，對抗生素不敏感[18-20]。留置尿管者可見尿液混濁，尿袋中有白色絮狀物漂浮或沉積于尿袋。

3.2 加強呼吸道管理

高齡COPD患者病程長，極易出現(xiàn)呼吸道感染而反復(fù)使用抗生素，如要縮短抗生素療程，促進排痰是首選的辦法[21-22]。指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，及時排出痰液，無力咳嗽者助其翻身拍背，輔以霧化吸入治療。意識障礙者、機械通氣者，及時予機械吸痰。秋冬季氣候干燥、張口呼吸者，應(yīng)給予增加室內(nèi)濕度、氣道濕化、霧化吸人、增加進水量等以助排痰保持呼吸道通暢。

3.3 加強口腔護理

生理條件下，正?？谇籶H為6.6～7，適合真菌生長的環(huán)境為pH4～6[23-25]。本科使用2.5%的碳酸氫鈉含漱或口腔護理3次／d，以改變口腔酸性環(huán)境，使口腔保持弱堿性，破壞適宜真菌生長的環(huán)境，而又不影響口腔正常的分泌、殺菌作用[26]。尤其是使用吸人性激素者，吸入后及時清潔口腔并用2.5%的碳酸氫鈉含漱或口腔護理?？谇怀霈F(xiàn)白點或白膜者加抗真菌藥制霉菌素甘油涂于患處。單純潰瘍者，飯后予銀爾通漱口或濃縮液口噴3～4次／d。本組病例中皆使用吸人性激素治療，有2例咽喉部出現(xiàn)大量白膜，經(jīng)口腔及咽拭子培養(yǎng)查出真菌孢子，給予氟康唑霧化吸人3次／d，2.5%的碳酸氫鈉口腔含漱3次／d，銀爾通濃縮液口噴3～4次／d，1周后效果明顯。

3.4 預(yù)防腸道菌群失調(diào)，及時控制腸道真菌感染

老年人腸道內(nèi)乳酸桿菌、雙歧桿菌減少，廣譜抗生素的應(yīng)用，更易造成腸道菌群失調(diào)。腸道內(nèi)微生態(tài)平衡遭到破壞時，腸道定植的真菌可迅速增殖、移位而發(fā)生深部真菌感染[27]。按醫(yī)囑予美常安、雙歧三聯(lián)活菌調(diào)整腸道菌群的同時指導(dǎo)患者進食酸奶，酸奶中大量的乳酸桿菌可助患者的腸道建立正常菌群[28]。楊宇紅等[29]發(fā)現(xiàn)，口服大蒜對防治口腔乃至整個消化道深部真菌感染有較好的作用，且不易產(chǎn)生耐藥性?？芍笇?dǎo)患者每天食用1個生大蒜，約5～6g，為避免對胃的刺激性，可與食同服或飯后服用。護士每天了解大便次數(shù)，性狀、量、顏色，遵醫(yī)囑留取可疑部分于無菌標(biāo)本盒內(nèi)及時送檢。腹瀉者按醫(yī)囑予收斂止瀉補液等治療，嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)、生命體征、出入量，及早發(fā)現(xiàn)酸堿失衡和水電紊亂。同時做好腹部保暖和肛周皮膚護理。

3.5 防止尿路感染

鼓勵患者多進水，每天保持會陰部干潔，有高尿酸血癥者，口服碳酸氫鈉以堿化尿液，留置尿管者，每日以呋喃西林膀胱沖洗2次／d，尿道口碘附消毒2次／d。使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物并有其他慢性病導(dǎo)致抵抗力下降者、長期留置尿管者，當(dāng)出現(xiàn)尿頻尿急尿痛、尿液混濁，伴或不伴發(fā)熱時，應(yīng)警惕泌尿系真菌感染[30]，及時留取中段尿送檢。

3.6 藥療護理

護士應(yīng)了解所用藥物的作用、不良反應(yīng)，觀察藥物的療效，關(guān)注藥敏試驗結(jié)果，及時向醫(yī)生提供換藥或停藥的證據(jù)?？股厥褂闷陂g，按醫(yī)囑預(yù)防性口服大蒜索。大蒜素主要成分是二硫二丙烯，對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、真菌均有殺滅或抑制作用。但有些患者因不能適應(yīng)大蒜素的氣味而自行停服，應(yīng)向患者說明大蒜素的作用且有經(jīng)濟實惠、副作用少的優(yōu)點。全身使用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)注意觀察激素的副作用，嚴(yán)格按醫(yī)囑逐量遞減?？拐婢幏⒖颠虿荒芘c其他藥物配伍，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注前后用生理鹽水沖凈輸液管道或更換輸液器。稀釋后每瓶滴注時間須1～2h。該藥物可能會引起視覺改變，包括視力模糊和畏光，需向患者交代可能出現(xiàn)的視力改變，同時在用藥期間還應(yīng)避免強烈的、直接的陽光照射[31]。

3.7 加強營養(yǎng)，增強抵抗力

COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，可達25%-65%[32]，長期營養(yǎng)不良會導(dǎo)致免疫功能降低、急性發(fā)作次數(shù)增加、感染難以控制。鼓勵患者盡量從口進食，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的食物。不能自主進食者按醫(yī)囑盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補充白蛋白、丙種球蛋白，使用免疫增強劑胸腺素等，以提高機體的抗病能力。

3.8 防止交叉感染、清除真菌的生存環(huán)境

交叉感染也是引發(fā)真菌感染的一種重要途徑l1，減少醫(yī)護人員在不同患者間、同一患者不同部位間的交叉感染[33]，包括嚴(yán)格無菌操作；加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行洗手指針及七步洗手法、病室門口備快速手消毒劑、集中操作之間及時手消毒；督促護理員、衛(wèi)生員及時手消毒。同時加強病室的環(huán)境管理：紫外線消毒車空氣消毒2次／d、30min／q～.；開窗通風(fēng)2次／d；空調(diào)過濾網(wǎng)每月清洗；梅雨季節(jié)如空氣濕度>70%，應(yīng)立即開空調(diào)抽濕，以清除真菌的生存環(huán)境。

4 討論

本研究顯示，2組患者的感染部位均以呼吸道、腸道、口腔為前3位。從干預(yù)效果分析，觀察組總體繼發(fā)性真菌感染率有一定程度降低(P<0.01)。真菌屬于條件致病菌，廣泛存在于正常人的皮膚、黏膜，易引起包括肺部在內(nèi)的各系統(tǒng)、各部位的感染[34]。本科為老年病房，收治的COPD患者大多高齡、基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜、抵抗力低下，為感染性疾病的高發(fā)人群；而大量廣譜抗菌藥物、激素的使用，也使之成為真菌感染的高危人群。所以護士在預(yù)防和控制院內(nèi)真菌感染中應(yīng)主動觀察易感部位的癥狀體征，及時準(zhǔn)確地留取標(biāo)本、積極與醫(yī)療組溝通配合，實施綜合的干預(yù)措施，才能有效預(yù)防和控制繼發(fā)性真菌感染，避免延長患者的病程和增加其痛苦。