知信行管理模式對PICU護士預防導尿管相關尿路感染行為的效果研究

馬慧菲 黃向紅 岑金珠 黃玉萍

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 廣西 南寧 530000

導尿管相關尿路感染（Catheter-Associated Urinary Tract Infection,CAUTI）指患者留置導尿管后或者拔除導尿管 48 小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是最常見的院內感染之一[1]。發(fā)生CAUTI可使患兒的平均住院日延長，不僅增加家庭經(jīng)濟負擔，還增加患兒痛苦，并可能導致患兒出現(xiàn)嚴重的后遺癥，影響其預后。美國感染控制協(xié)會指出,采取適當?shù)念A防感染策略可以預防 17%～69% CAUTI的發(fā)生[3]。因此,CAUTI 的預防較治療更為關鍵[4]，而護士在預防CAUTI 中起著至關重要的作用。有研究報道，護士對CAUTI預防認知不足，對預防措施的依從性偏低，有必要改進護理管理模式[5]。而于翔等[6]調查發(fā)現(xiàn),ICU護士對預防 CAUTI 的態(tài)度較為積極,但相關專業(yè)知識掌握不平衡,且行為落實尚有提升空間,需要進一步的知識培訓和行為監(jiān)督。知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）管理模式將理論與實踐相結合、信念與行動相一致的理論已廣泛應用于臨床護理工作中，并取得了顯著的效果[7]。但目前國內外有關 KAP 理論管理模式應用于CAUTI預防的研究仍較少，特別是對兒童重癥監(jiān)護病房（PICU）護士方面的研究更缺少。因此強化PICU護士對預防CAUTI的干預行為具有重要意義。本研究采用KAP管理模式對本院PICU護士預防CAUTI 行為進行干預，通過系統(tǒng)化培訓使其掌握正確的 CAUTI 預防知識，促進其態(tài)度轉變并采取恰當行為，取得較好效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法，選取本院兩個院區(qū)2019年 6月至2019年12月68名PICU護士作為研究對象。納入標準：① 均為本院注冊護士，PICU臨床工作時間 ＞12個月； ② 研究期間在崗； ③ 自愿參與本次研究。排除標準：①未取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②科室輪轉或進修護士；③調離本護理單元或不愿繼續(xù)參加本研究。68名護士中，男 5名，女63名，年齡21～35歲，平均（ 26.4±4.55）歲。學歷：大專 26 名，本科 42名。職稱：護士 31名，護師 25 名，主管護師 12名。

1.2 方法

1.2.1 組建KAP管理小組 組建KAP管理小組，小組成員共7名，由PICU護士長1名任組長，組員為兩院區(qū)PICU副護士長2名、高年資護理骨干4名（兩個院區(qū)各2名）。學歷均為本科。職稱：主管護師5名，副主任護師 2名。工作年限：11～15 年4名，16～20 年 2 名，＞20 年1名。聘請醫(yī)院感染管理科護長1名及PICU、感染管理科醫(yī)療專家各1名，共3名為小組學術顧問。KAP管理小組工作職責：調查本院兩院區(qū)PICU護士對預防 CAUTI 知識的掌握程度、所持的態(tài)度信念和落實措施的具體行為；針對相關知識的薄弱點進行對應的知識培訓, 增強CAUTI的預防意識；定期進行行為督導檢查，落實CAUTI預防護理質量；干預期間，收集手衛(wèi)生正確率、尿液標本采集正確率、導尿管留置時間及CAUTI 發(fā)生率相關數(shù)據(jù)。

1.2.2 調查工具 問卷包括研究對象的個人信息和KAP調查問卷,個人信息包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限；KAP調查問卷采用姜文彬等[8]編制的《導尿管相關尿路感染預防知信行量表》調查PICU護士CAUTI預防知信行現(xiàn)狀,該量表包括知識 - 留置導尿適應證、知識 -CAUTI預防策略、態(tài)度、行為4 個維度45 個條目,答案選項均采用Likert4 級評分法表述,從回答總是／非常有效／ 非常同意到從不／無效／不同意，最消極的答案為 1 分，最積極的答案為 4分。量表共 45 題，其中CAUTI 預防知識 30題，CAUTI預防態(tài)度 8題，CAUTI 預防行為 7題。預防行為條目中“成人患者留置導尿,使用 16 ～18 Fr 導尿管”改成“患兒留置導尿,使用 8 ～16Fr 導尿管”。該量表C ronbach’s a 系數(shù)為 0.914,內容效度為 0.895。以調查總份數(shù)乘以條目滿分得出應得總分,用研究對象給出的實際條目分值相加得出實得分,實得分除以應得分得出得分率,得分率越高說明研究對象對CAUTI預防知識掌握越全面,預防措施實施的依從性越高,并且能夠將CAUTI預防指南中提出的措施落實到日常工作中。

1.2.3 調查方法 干預前采用問卷星形式,生成的問卷鏈接由專人負責統(tǒng)一發(fā)送給研究對象參與答題, 每個IP地址只能完成1份問卷；調查問卷內每道題均為必答題,避免漏答的現(xiàn)象。問卷預計完成時間 8～10min ,因此生成問卷時設置答題時間 10～15min ,以控制應答質量。共發(fā)放68份調查問卷，均提交，問卷有效提交率為 100.00%。對問卷調查結果進行統(tǒng)計分析，針對 68名PICU護士對知識、信念、行為現(xiàn)狀，制訂“知信行”干預計劃。

1.3 實施KAP管理模式

1.3.1 系統(tǒng)化知識培訓 KAP管理小組中高年資護理骨干4名（兩個院區(qū)各2名）參加院外CAUTI 防治知識培訓班，在小組學術顧問指導下根據(jù)指南內容，每月組織 CAUTI 預防專項培訓 2次，2h/次，采用 PPT 授課、情景教學、現(xiàn)場演示的方式對小組成員進行系統(tǒng)化培訓，持續(xù)時為2個月，內容為 CAUTI 現(xiàn)狀、背景、嚴重后果及預防措施等，重點闡述留置導尿管的適應癥和拔管指征、CUATI 的預防策略及執(zhí)行標準，提高 PICU人員護士對 CAUTI 的認知。培訓結束后進行理論考核，不合格者進行指導后重新考核。

1.3.2 信念養(yǎng)成 在系統(tǒng)化知識培訓期間，使 PICU 護士了解 CAUTI 發(fā)生的危險因素，建立積極、正確預防 CAUTI 的信念和態(tài)度，并使其認識到 CAUTI 的嚴重性以及PICU護士在CAUTI預防中的重要責任。

1.3.3 行為規(guī)范 KAP管理小組根據(jù)調查問卷行為維度的缺陷，嚴格督導手衛(wèi)生執(zhí)行、導尿管使用、尿液標本采集等情況，不斷反饋，落實。根據(jù)行為心理學中的“ 21 天效應”[9]，行為規(guī)范期共4個月。第 1 個月為行為習慣強化期，管理小組每天督導護士行為，確保護士掌握并執(zhí)行留置導尿的適應癥、導尿管拔除指征、CUATI的預防策略； 第 2 個月開始每個月督導 1 次，連續(xù) 3 個月，為行為習慣鞏固期。

1.4 觀察指標

1.4.1 知信行問卷：比較干預前、干預后PICU護士知信行問卷總分及知識、信念、行為各維度的得分情況。

1.4.2 比較PICU護士KAP管理模式干預前、干預后手衛(wèi)生正確率、尿液標本采集正確率、導尿管留置時間及CAUTI 發(fā)生率。

手衛(wèi)生正確率=正確的手衛(wèi)生次數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生次數(shù)×100%；

尿液標本采集正確率=同期正確采集尿標本的次數(shù)/統(tǒng)計周期內采集尿標本督查總次數(shù)×100%

導尿管留置時間：記錄兩組患者導尿管置入至拔除的時間，并計算導尿管留置時間

CAUTI 發(fā)生率：參照《醫(yī)療機構導尿管相關尿路感染預防指南》（2014年版）中的診斷標準主要包括臨床診斷和病原學診斷兩大部分。臨床診斷：留置導尿管患者具有叩擊腎區(qū)疼痛或尿路刺激癥狀 （尿頻、尿急、尿痛）,同時結合尿培養(yǎng)結果、尿白細胞計數(shù)確診。尿液白細胞計數(shù)女性≥10個高倍視野，男性 ≥5個高倍視野。病原學診斷:①通過顯微鏡檢查，新鮮尿液標本每 30個視野中細菌數(shù)占半數(shù)視野。② 經(jīng)病理學、手術或者影像學檢查明確存在尿路感染。在臨床診斷的基礎上，符合以上條件之一即可診斷為尿路感染。

1.5 資料收集方法

實施KAP管理模式干預前發(fā)放《導尿管相關尿路感染預防知信行量表》，作為基線資料了解知信行現(xiàn)狀，KAP管理模式干預結束后一周內再次對研究對象發(fā)放《導尿管相關尿路感染預防知信行量表》，調查其干預后量表得分情況。干預前數(shù)據(jù)：通過醫(yī)院護理敏感指標數(shù)據(jù)庫調取2019年 1月至2019年6月CAUTI 預防的相關指標：手衛(wèi)生正確率、尿液標本采集正確率、導尿管留置時間及CAUTI 發(fā)生率數(shù)據(jù)；干預后數(shù)據(jù)：2019年6月至2019年12月，每月由KAP管理小組收集手衛(wèi)生正確率、尿液標本采集正確率、導尿管留置時間及CAUTI 發(fā)生率數(shù)據(jù)。對比干預前、干預后CAUTI 預防的相關指標。

1.6 統(tǒng)計學分析方法

采用 SPSS 22.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析，采用率、構成比、均數(shù)±標準差對各維度得分進行統(tǒng)計學描述；采用 t 檢驗（雙側檢驗）、方差分析、相關性分析進行統(tǒng)計推斷，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預后護士 CAUTI 認知情況調查表各維度得分，較干預前得到了明顯提高，在對干預前后的各維度得分進行配對資料 t 檢驗之后發(fā)現(xiàn)，差異均具有統(tǒng)計學差異，相關數(shù)據(jù)詳見表 1。通過比較實施KAP管理模式干預前、后手衛(wèi)生正確率、尿液標本采集正確率、導尿管留置時間及CAUTI發(fā)生率存在顯著的統(tǒng)計學差異，PICU 護士的手衛(wèi)生正確率、尿液標本采集正確率比干預前得到了顯著提高，導尿管留置時間及CAUTI 發(fā)生率均減少, 相關數(shù)據(jù)詳見表 2、表3。

表 1 干預前、干預后前后CAUTI 預防知信行各維度得分（ ±s，分）

表 1 干預前、干預后前后CAUTI 預防知信行各維度得分（ ±s，分）

?

表2 行為習慣干預前后CAUTI 預防相關指標比較（%,n）

表3 干預前后導尿管留置時間及尿路感染發(fā)生情況的比較

3 討論

美國疾病預防控制中心(CDC)的調查結果顯示，CAUTI已成為最常見的院內感染[10]。但是若預防措施恰當，有 69%的 CAUTI 完全是可以避免的[11]。2016 年國家衛(wèi)計委將 ICU 導尿管相關尿路感染發(fā)生率納入護理質量敏感指標，從國家政策層面明確，因而護士有責任及義務減少 CAUTI的發(fā)生率[12]。護士在感染控制中發(fā)揮重要作用，提高其感染控制的知信行水平能夠降低感染的發(fā)生率[13]。PICU護士是導尿管置入及維護等方面的主要參與者，更是作為患兒的直接照顧者，在CAUTI對預防中責任重大，應具備早期識別CAUTI及預防護理的專業(yè)技能，并通過與醫(yī)生合作，進行早期預防護理干預，防患于未然。

本研究顯示，KAP管理模式干預后患兒CAUTI發(fā)生率低于干預前(P<0.05)。分析其原因:一方面KAP管理模式通過知識培訓,提高了PICU護士對CAUTI的認知，有效地增強了其正確的操作觀念,規(guī)范其不當?shù)牟僮餍袨?；另一方面，KAP管理模式干預后加強了PICU護士的風險防范意識，提高了PICU護士對患兒CAUTI早期征兆的評估及掌控，從而降低了患兒CAUTI的發(fā)生率。本次研究還發(fā)現(xiàn) , KAP管理模式干預前后 PICU患兒的導尿管留置時間、尿液標本采集正確率存在顯著的統(tǒng)計學差異，PICU 護士的手衛(wèi)生正確率也比干預前得到了顯著提高。分析其原因：本研究以KAP管理模式作為切入點，通過對PICU護士進行CAUTI 防治知識培訓，有效地增強了PICU護士對留置導尿管的適應癥和拔管指征有了正確的評估及掌控，在行為規(guī)范期，管理小組督導PICU護士行為，使PICU護士掌握并執(zhí)行尿液標本正確采集和正確對手衛(wèi)生。

本研究遵循理論和實踐相結合、信念和行動相一致的知信行基本理論，以及知識、信念、行為三者之間環(huán)環(huán)相扣、相互影響、相互促進的基本特征，建立有效的KAP管理模式，明顯提高PICU護士對預防CAUTI知識和態(tài)度水平，并規(guī)范及強化了PICU護士對CAUTI的風險評估和預防護理行為。但由于研究只針對 1家醫(yī)院，是否適用于其它醫(yī)院的 PICU 病房，尚需多中心、大規(guī)模調查實驗。