住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題與建議

宋恒雅，曾文慧，謝頌平*

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院光谷院區(qū)，湖北 武漢 430060）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）遵循醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，已經(jīng)成為我國醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育的核心，有助于完善醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論教育后的專業(yè)人才培養(yǎng)體系，提升我國醫(yī)生的整體診療水平。2015年我國全面開展規(guī)培計(jì)劃，在《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》《教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》指導(dǎo)下已經(jīng)取得了階段性成果。但目前規(guī)培仍然存在很多弊端，如培訓(xùn)基地師資力量不強(qiáng)、帶教教師教學(xué)能力較低且意識(shí)缺乏、管理和培養(yǎng)模式落后、學(xué)員角色定位不準(zhǔn)等。我們通過問卷調(diào)查了解規(guī)培基地存在的問題，并提出合理化建議。

1 對象與方法

1.1 對象

選取湖北省部分規(guī)培基地的學(xué)員107人進(jìn)行調(diào)查。其中男生47人，女生60人；單位委培4人，社會(huì)人38人，在讀研究生63人，規(guī)培基地員工2人；平均年齡（25.84±6.27）歲，22歲2人，＞22～28歲90人，＞28～34歲15人；所有學(xué)員均已取得本科學(xué)歷，66人本科畢業(yè)即進(jìn)入規(guī)培，41人研究生在讀期間進(jìn)入規(guī)培；參加規(guī)培時(shí)間2016年2人，2017年32人，2018年7人，2019年66人。

1.2 方法

采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查形式，共發(fā)放問卷115份，回收有效問卷107份，有效回收率為93.0%。調(diào)查問卷共有27個(gè)問題，涉及學(xué)員參加規(guī)培的感受、對帶教水平及內(nèi)容的評價(jià)、對帶教模式的評價(jià)、自我定位及評價(jià)、與醫(yī)療組溝通情況、與患者溝通情況等。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員參加規(guī)培的感受及總體評價(jià)

10.3%的學(xué)員認(rèn)為參加規(guī)培對自己的就業(yè)沒有影響，86.0%的學(xué)員認(rèn)為參加規(guī)培提高了臨床技能從而有利于自己就業(yè)，還有3.7%的學(xué)員不想從事臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)工作。對于參加規(guī)培的總體評價(jià)，不滿意的學(xué)員占4.7%，認(rèn)為一般的占33.6%，滿意的占51.4%，很滿意的占10.3%（見表1）。超過一半的學(xué)員對規(guī)培效果滿意，認(rèn)為參加規(guī)培有利于自己將來的就業(yè)。

表1 學(xué)員對參加規(guī)培的感受

2.2 學(xué)員對帶教水平及內(nèi)容的評價(jià)

3.7%的學(xué)員認(rèn)為所在規(guī)培基地帶教水平較低，16.8%的認(rèn)為水平一般，79.4%的認(rèn)為水平較高。17.8%的學(xué)員在規(guī)培期間很少得到手術(shù)和操作機(jī)會(huì)，42.1%的學(xué)員有很多手術(shù)和操作機(jī)會(huì)，剩余40.2%的學(xué)員認(rèn)為自己獲得的機(jī)會(huì)適中。33.6%的學(xué)員常參加病例示教及討論，36.4%的常參加操作技能訓(xùn)練，29.9%的常參加學(xué)術(shù)講課或小講課。關(guān)于是否參加過多學(xué)科診療（MDT），54.2%的學(xué)員表示未參加過，45.8%的參加過（見表2），這說明MDT在規(guī)培中的普及推廣尚存在一定的問題。

表2 學(xué)員對帶教水平及內(nèi)容的評價(jià)

2.3 學(xué)員對帶教模式的評價(jià)

在帶教模式上，73.8%的學(xué)員喜歡案例分析，69.2%的喜歡傳統(tǒng)講授，67.3%的喜歡手術(shù)帶教，55.1%的喜歡教學(xué)查房，44.9%的喜歡專題講座，40.2%的喜歡多學(xué)科討論，39.3%的喜歡小組討論，29.0%的喜歡模擬教學(xué)。

61.7%的學(xué)員認(rèn)為規(guī)培基地操作技能培訓(xùn)需要加強(qiáng)，59.8%的認(rèn)為帶教教師的帶教意識(shí)有待增強(qiáng)，53.3%的認(rèn)為規(guī)培生管理制度需要完善，44.9%的認(rèn)為科室考核內(nèi)容有待優(yōu)化，還有2.8%的學(xué)員認(rèn)為其他方面（如規(guī)培生待遇、培訓(xùn)課程的開設(shè)等）需要改善。

66.4%的學(xué)員希望規(guī)培基地加強(qiáng)激勵(lì)保障，57.0%的希望改進(jìn)培訓(xùn)方式，55.1%的希望優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，48.6%的希望增加經(jīng)費(fèi)，46.7%的希望更新培訓(xùn)設(shè)施設(shè)備，43.0%的希望增強(qiáng)師資力量，38.3%的希望調(diào)整培訓(xùn)時(shí)間，21.5%的希望改進(jìn)培訓(xùn)考核方式，2.8%的學(xué)員選擇其他，如安全保障等（見表3）。

表3 學(xué)員對帶教模式的評價(jià)

2.4 學(xué)員自我定位及評價(jià)

69.2%的學(xué)員認(rèn)為自己在醫(yī)療工作中扮演的角色無足輕重，僅30.8%的學(xué)員認(rèn)為扮演著十分重要的角色。44.9%的學(xué)員認(rèn)為自己的工作得到了重視，55.1%的學(xué)員認(rèn)為自己的工作沒有得到重視。規(guī)培期間3.8%的學(xué)員提高了口頭表達(dá)能力和職業(yè)規(guī)劃能力，72.0%的提高了臨床實(shí)踐能力，24.3%的提高了醫(yī)患溝通能力。

2.5 學(xué)員與醫(yī)療組溝通情況

3.7%的學(xué)員遇到問題時(shí)會(huì)自己解決，81.3%的學(xué)員會(huì)向所在醫(yī)療組的年輕醫(yī)生請教，而15.0%的學(xué)員會(huì)向帶組教授請教。19.6%的學(xué)員與所在醫(yī)療組帶組教授缺乏溝通，40.2%的學(xué)員溝通頻率適中，另外40.2%的與帶組教授溝通頻繁。

2.6 學(xué)員與患者溝通情況

35.6%的學(xué)員對于目前的醫(yī)患關(guān)系不樂觀，64.5%的對醫(yī)患關(guān)系持樂觀態(tài)度。64.5%的學(xué)員與患者家屬溝通病情的機(jī)會(huì)較多，而44.9%的表示自己在臨床工作中曾因溝通不暢而引發(fā)醫(yī)患糾紛。77.6%的學(xué)員認(rèn)為自己的溝通能力仍需加強(qiáng)，12.1%的鑒于醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀而懷疑自己的溝通能力，僅10.3%的認(rèn)為自己的溝通能力足以應(yīng)付常規(guī)診療活動(dòng)。

所有學(xué)員都認(rèn)為溝通技巧對減少醫(yī)患沖突有作用。而規(guī)培期間僅有39.3%的學(xué)員經(jīng)常得到醫(yī)患溝通方面的指導(dǎo)，57.0%的只是偶爾得到指導(dǎo)，還有3.7%的從來沒有得到指導(dǎo)。對于醫(yī)患溝通的影響因素，48.6%的學(xué)員選擇患者對實(shí)習(xí)醫(yī)生不信任，43.0%的選擇缺乏臨床溝通經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)，2.8%的選擇醫(yī)患之間固有的溝通障礙（見表4）。

表4 學(xué)員醫(yī)患溝通相關(guān)情況調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

3.1.1 學(xué)員整體滿意度不高 超過一半的學(xué)員對于規(guī)培的整體效果感到滿意，認(rèn)為其對今后的就業(yè)有一定的積極影響。但仍有33.6%的學(xué)員對規(guī)培的感受一般，還有4.7%的學(xué)員表示不滿意。

3.1.2 教學(xué)方式具有局限性 對于規(guī)培期間的教學(xué)方式，超過一半的學(xué)員喜歡傳統(tǒng)講授、手術(shù)帶教及教學(xué)查房的方式，這些教學(xué)方式比較直觀，學(xué)員容易吸收；而專題講座、多學(xué)科討論、小組討論和模擬教學(xué)這類要求更高、需要思維碰撞的教學(xué)方式，則不太受學(xué)員歡迎。在規(guī)培基地后面這幾種類型的教學(xué)開展較少，調(diào)查中54.2%的學(xué)員沒有參加過MDT。然而規(guī)培期間專題講座、多學(xué)科討論、小組討論和模擬教學(xué)等活動(dòng)對學(xué)員的臨床診療能力、科研能力、醫(yī)患溝通能力、部門間合作能力有較好的提升作用，應(yīng)該廣泛推行。

3.1.3 規(guī)培學(xué)員與帶組教授缺乏溝通 當(dāng)規(guī)培學(xué)員遇到困難時(shí)求助最多的是所在組的年輕醫(yī)生而不是帶組教授，這反映了當(dāng)前帶教機(jī)制下，規(guī)培學(xué)員并沒有充分接受來自帶組教授的指導(dǎo)。而年輕醫(yī)生畢竟經(jīng)驗(yàn)有限，可能會(huì)影響學(xué)員的發(fā)展。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因有兩個(gè)：第一，帶組教授臨床工作繁忙，沒有時(shí)間一一指導(dǎo)學(xué)員；而年輕醫(yī)生雖然臨床經(jīng)驗(yàn)尚不是非常豐富，但對于一般診療情況和規(guī)培學(xué)員遇到的常見問題有能力給予指導(dǎo)。第二，年輕醫(yī)生與規(guī)培學(xué)員年齡相仿，相處更為融洽；而帶組教授位高權(quán)重，與學(xué)員年齡差距太大，代溝嚴(yán)重，交流可能不如與年輕醫(yī)生交流那么順暢，因此學(xué)員不敢主動(dòng)與帶組教授交流。

3.1.4 規(guī)培學(xué)員在醫(yī)療工作中角色定位不準(zhǔn)確 55.1%的學(xué)員認(rèn)為自己的工作沒有得到足夠的重視，甚至有69.2%的學(xué)員覺得自己在醫(yī)療衛(wèi)生工作中扮演的角色無足輕重。這表明現(xiàn)階段臨床對規(guī)培學(xué)員沒有清晰的定位，在醫(yī)療實(shí)踐中沒有給予足夠的重視。48.6%的學(xué)員認(rèn)為患者對實(shí)習(xí)醫(yī)生不信任是影響醫(yī)患溝通的主要原因，這表明當(dāng)前的規(guī)培政策以及規(guī)培基地對相關(guān)政策的落實(shí)仍存在一定的問題。66.4%的學(xué)員希望規(guī)培基地可以加強(qiáng)激勵(lì)保障，50%左右的學(xué)員希望改進(jìn)培訓(xùn)方式、優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容、增加經(jīng)費(fèi)、更新培訓(xùn)設(shè)施設(shè)備等。只有這些問題得到了妥善解決，才能提高學(xué)員參與醫(yī)療活動(dòng)的積極性，增強(qiáng)學(xué)員的自我認(rèn)同感，受到患者的尊重和信任。

3.1.5 學(xué)員醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)有待豐富 43.0%的學(xué)員認(rèn)為缺乏臨床溝通經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)是影響醫(yī)患溝通的主要因素之一，77.6%的學(xué)員認(rèn)為自己的溝通能力仍需加強(qiáng)，而在規(guī)培期間僅有39.3%的學(xué)員得到了醫(yī)患溝通方面的指導(dǎo)。由于臨床工作繁忙，帶教教師固定時(shí)間或固定模塊的指導(dǎo)幾乎不可能實(shí)現(xiàn)，大多是碎片化的指導(dǎo)，如學(xué)員旁觀帶教教師在臨床工作中與某類患者溝通、與患者及其家屬進(jìn)行術(shù)前談話等。這就要求學(xué)員有較好的總結(jié)能力和悟性，在這種碎片化教學(xué)中總結(jié)溝通技巧，掌握與不同患者的溝通方式。這樣一來，悟性和總結(jié)能力較差的學(xué)員就會(huì)陷入困境，調(diào)查中12.1%的學(xué)員對自己的溝通能力產(chǎn)生了懷疑。

3.2 建議

3.2.1 實(shí)施多元化教學(xué)方式，制訂個(gè)性化培養(yǎng)模式 多元化教學(xué)能夠提高教學(xué)滿意度和臨床教學(xué)質(zhì)量[1]。各科室根據(jù)自己的專業(yè)特色，實(shí)施多元化教學(xué)方式，除傳統(tǒng)教學(xué)方式如傳統(tǒng)講授、手術(shù)帶教、教學(xué)查房外，重點(diǎn)開展專題講座、多學(xué)科討論、小組討論、模擬教學(xué)等活動(dòng)。再根據(jù)學(xué)員的反饋分組制訂個(gè)性化培養(yǎng)方案，讓學(xué)員能夠快速找到適合自己的學(xué)習(xí)方法，更好地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，從而提高規(guī)培滿意度和教學(xué)質(zhì)量。

3.2.2 優(yōu)化保障制度和獎(jiǎng)懲制度 雖然國家建立了多渠道經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制來保障規(guī)培生在醫(yī)療活動(dòng)中的權(quán)益，但中央財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)低，地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)費(fèi)保障程度不一[2]。規(guī)培生面臨經(jīng)濟(jì)壓力，政府應(yīng)該完善激勵(lì)機(jī)制，提高財(cái)政補(bǔ)貼并明確地方補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況完善經(jīng)費(fèi)保障制度。

優(yōu)化考評體系，規(guī)范教學(xué)行為，明確帶教職責(zé)是提高帶教質(zhì)量的關(guān)鍵。醫(yī)院規(guī)培管理部門定期與學(xué)員和教學(xué)秘書進(jìn)行交流，加強(qiáng)學(xué)員與帶教教師的互動(dòng)。制定合理的獎(jiǎng)懲制度，包括中期考核和年度考核，督促帶教教師改進(jìn)培養(yǎng)模式，督促學(xué)員提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，評選并表彰優(yōu)秀帶教教師和學(xué)員，給予評優(yōu)評先、進(jìn)修訪學(xué)等獎(jiǎng)勵(lì)；對于考核不合格者，予以績效扣罰甚至取消評優(yōu)資格等處罰。以此調(diào)動(dòng)帶教教師任教積極性和學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，且約束帶教教師和學(xué)員在醫(yī)療、教學(xué)活動(dòng)中的行為。

3.2.3 加強(qiáng)對學(xué)員的人文關(guān)懷 現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系使得很多帶教教師不敢對規(guī)培學(xué)員放手，很多事情親力親為，導(dǎo)致患者與學(xué)員之間的信任缺失，使學(xué)員缺乏歸屬感。在實(shí)際帶教過程中，帶教教師應(yīng)向患者介紹學(xué)員的身份，提高患者對他們的認(rèn)可度。在實(shí)際臨床工作中帶教教師應(yīng)適度放手，增強(qiáng)學(xué)員的被需要感。帶組教授應(yīng)定期了解學(xué)員培訓(xùn)情況，和帶教教師共同給予指導(dǎo)，減少學(xué)員的職業(yè)倦怠，緩解工作壓力[3]。

3.2.4 開設(shè)特色醫(yī)患溝通課程，提高學(xué)員認(rèn)同度 近10年來醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾凸顯[4-6]，給剛進(jìn)入臨床工作或正在規(guī)培的研究生帶來巨大的心理挑戰(zhàn)，學(xué)員的負(fù)面情緒和消極態(tài)度加劇了醫(yī)患矛盾[7]。因此，增強(qiáng)醫(yī)患溝通意識(shí)、提高溝通積極性是基礎(chǔ)，開展MDT是提高學(xué)員溝通能力的必要手段。醫(yī)患溝通并非單一的學(xué)問，學(xué)員除掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還應(yīng)熟練掌握醫(yī)學(xué)心理學(xué)和倫理學(xué)知識(shí)，從多學(xué)科出發(fā)認(rèn)識(shí)疾病，全方位解讀病情，只有這樣才有溝通交流的底氣，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心，得到他們的信任。通過線上慕課教學(xué)、線下情景模擬教學(xué)等方式，最大限度地提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性[8]，提高語言表達(dá)能力、交流溝通能力以及操作能力，在同患者交流時(shí)不會(huì)因缺乏有素的訓(xùn)練而語言貧乏、方法不當(dāng)，在很大程度上減少不必要的錯(cuò)誤以及由小錯(cuò)誤導(dǎo)致的大糾紛，緩解醫(yī)患矛盾，提高職業(yè)認(rèn)同度。

4 結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生人才主要的繼續(xù)教育方式，規(guī)培基地的師資力量、管理制度和培養(yǎng)模式影響人才培養(yǎng)質(zhì)量。學(xué)員在規(guī)培期間角色定位不準(zhǔn)確，缺乏醫(yī)患溝通，接受的教學(xué)方式也具有局限性。保障制度的完善、教學(xué)考評體系的優(yōu)化、多元化與個(gè)性化教學(xué)方式的結(jié)合，將有助于增強(qiáng)學(xué)員的認(rèn)同感和歸屬感，推動(dòng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。