基于問卷調(diào)查的臨床藥師培訓(xùn)模式的實踐探索

鄭巧偉，羅賽賽，馬文兵，李厚麗，安夢娜，魏友霞，王茂義，封衛(wèi)毅

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院藥學(xué)部門和藥師的要求已從“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)向“以提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床治療為中心”，臨床藥師的地位越來越重要。從2002年起我國實行臨床藥師制度，臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱臨床藥師培訓(xùn)）工作在國家衛(wèi)生主管部門的組織下已經(jīng)進行了10余年。目前，臨床藥師培訓(xùn)模式逐漸多元化，臨床藥師參與臨床治療的范圍和深度不斷拓展[1-3]。

2000年我院就實行了臨床藥師參與臨床實踐制度，2010年成為第3批衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地。至今已培訓(xùn)100余名學(xué)員，在臨床藥師培訓(xùn)方面積累了一定的經(jīng)驗。此次我們結(jié)合衛(wèi)健委《臨床藥師培訓(xùn)指南》開展問卷調(diào)查，根據(jù)學(xué)員特點及基層醫(yī)院需求，在輪轉(zhuǎn)科室安排、課程設(shè)置、培訓(xùn)實踐等方面進行持續(xù)改進與優(yōu)化。

1 對象與方法

1.1 對象

以2015—2020年在我院進行臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員為調(diào)查對象。

1.2 方法

根據(jù)學(xué)員參加臨床藥師培訓(xùn)過程中及培訓(xùn)后的需求與能力提升情況設(shè)計調(diào)查問卷，共21個問題，通過問卷星發(fā)放問卷完成調(diào)查。

1.3 數(shù)據(jù)處理

通過Excel表格進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員基本情況

本次調(diào)查共收回問卷78份，其中58.98%的學(xué)員來自三級醫(yī)院，41.02%的來自二級及其他醫(yī)院；60.26%的為本科學(xué)歷，38.46%的為碩士學(xué)歷。對學(xué)員所在醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，56.41%的醫(yī)院有1人來我院參加培訓(xùn)，33.33%的醫(yī)院有2人參加培訓(xùn)，10.25%的醫(yī)院有3人及以上學(xué)員參加培訓(xùn)。在培訓(xùn)效果方面，41.03%的學(xué)員非常滿意，43.59%的學(xué)員滿意，15.38%的學(xué)員認為效果一般。

2.2 培訓(xùn)后學(xué)員臨床工作能力滿意度

問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)結(jié)束后69.77%的學(xué)員對自己的臨床工作能力比較滿意，26.82%的學(xué)員認為一般，3.42%的學(xué)員不滿意，特別是檢查資料閱讀能力方面，學(xué)員滿意度較低（見表1）。

表1 培訓(xùn)后學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果（%）

2.3 培訓(xùn)后學(xué)員參與工作情況

培訓(xùn)結(jié)束后學(xué)員參與本單位臨床工作時間：39.74%的學(xué)員每周工作24～32小時，15.38%的每周工作＞32～40小時，11.54%的每周工作＞40小時，26.92%的每周參與臨床工作時間＜24小時，6.41%的培訓(xùn)后未參與臨床相關(guān)工作。培訓(xùn)結(jié)束后單位對培訓(xùn)學(xué)員的滿意度為92.30%，臨床醫(yī)生對培訓(xùn)學(xué)員的滿意度為91.03%，患者與臨床醫(yī)生對培訓(xùn)學(xué)員的知曉率分別為85.89%、98.72%（見表 2）。

表2 培訓(xùn)后相關(guān)人員對培訓(xùn)學(xué)員的評價

2.4 學(xué)員工作規(guī)范化及課題申請情況

培訓(xùn)結(jié)束后71.79%的學(xué)員工作規(guī)范化程度有顯著提高，24.36%的學(xué)員臨床藥學(xué)課題申請率有顯著提高（見表3）。

表3 培訓(xùn)后學(xué)員工作規(guī)范化及課題申請情況（%）

2.5 學(xué)員對培訓(xùn)課程及授課模式的需求

圖1顯示，學(xué)員最希望學(xué)習(xí)的3門課程是臨床藥物治療學(xué)（85.90%）、臨床藥物治療方案評價（82.05%）和臨床藥理學(xué)（73.08%）；對于授課模式，講解與實踐結(jié)合最受學(xué)員歡迎（38.46%，見圖2）；病例討論頻次方面，57.14%的學(xué)員認為每周1次最為合適（見表4）。

圖1 學(xué)員對培訓(xùn)課程的需求情況

圖2 學(xué)員對授課模式的需求情況

表4 學(xué)員對病例討論頻次的需求情況（%）

3 討論

臨床藥師培訓(xùn)中學(xué)員基礎(chǔ)參差不齊，按照教學(xué)大綱開展培訓(xùn)學(xué)員很難達到統(tǒng)一的結(jié)業(yè)水平。帶教教師需要因材施教，由單純的知識傳遞者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)促進者，對不同層次的學(xué)員給予不同的學(xué)習(xí)指導(dǎo)，鼓勵學(xué)員發(fā)現(xiàn)并解決臨床實踐中的問題，逐漸形成臨床思維。

目前臨床藥師培訓(xùn)模式逐漸完善，在培訓(xùn)過程中激發(fā)學(xué)員的內(nèi)在動力和帶教教師的工作積極性，是提高臨床藥師培訓(xùn)質(zhì)量的根本。我們通過調(diào)查問卷了解學(xué)員的需求，在專業(yè)理論課、實踐課等方面進行持續(xù)改進，以提高學(xué)員的理論水平和實踐能力，使其培訓(xùn)結(jié)束后更好地參與臨床工作。同時根據(jù)調(diào)查結(jié)果，我們嘗試應(yīng)用各種教學(xué)方法，如傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Lecture-based Learning，LBL）、 以 病 例 為 基 礎(chǔ) 的 教 學(xué) 法（Case-based Learning，CBL）、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based Learning，PBL）以及以文獻為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)法（Reference Induced Self-Education，RISE）。幾種教學(xué)方法相互融合、補充，綜合運用于臨床藥師理論培訓(xùn)及臨床實踐兩個階段，促使學(xué)員獲得系統(tǒng)、完整的理論知識及豐富的臨床實踐經(jīng)驗，為獨立開展臨床藥學(xué)工作夯實基礎(chǔ)[1，4]。

4 建議

培訓(xùn)結(jié)束后對學(xué)員臨床能力進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員檢查資料閱讀能力、掌握藥理學(xué)理論能力、問診能力、案例分析能力等需要進一步提升，這些能力涵蓋了基礎(chǔ)理論、檢查資料閱讀、溝通交流、病例分析等培訓(xùn)要點。

4.1 加強基礎(chǔ)理論培訓(xùn)

由調(diào)查結(jié)果可知，我院培訓(xùn)學(xué)員98.72%的為本科及以上學(xué)歷，說明學(xué)員培訓(xùn)前均進行了系統(tǒng)的藥學(xué)相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)，有一定的藥學(xué)基礎(chǔ)。因此，在基礎(chǔ)理論培訓(xùn)方面，要發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢，從夯實基礎(chǔ)著手，設(shè)計結(jié)合藥效學(xué)與藥代動力學(xué)相關(guān)理論的課程，針對藥物性質(zhì)、藥物分布代謝、特殊人群用藥、不良反應(yīng)、監(jiān)護點等分系統(tǒng)進行培訓(xùn)，并結(jié)合真實案例進行詳細講解。

患者輔助檢查方面針對臨床工作需求，組織抗感染治療相關(guān)檢查指標的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，如胸片、血常規(guī)各項指標的臨床意義，降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、白介素-6、紅細胞沉降率等在感染中的作用和意義。針對慢性病管理，學(xué)習(xí)糖尿病、心血管病、慢性腎病等相關(guān)疾病的檢查指標，進一步培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力及疾病治療全局觀。

4.2 強化臨床實踐能力訓(xùn)練

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，帶教教師統(tǒng)一安排學(xué)員進行病例討論、文獻閱讀、集體匯報活動，每人至少參與2次，每周1次案例分析。學(xué)員根據(jù)專業(yè)組成小組，進行小組討論，鍛煉溝通表達能力，形成疾病治療全局觀。

（1）采用PBL教學(xué)法，以臨床實際問題為導(dǎo)向開展講解、實踐等一系列臨床能力訓(xùn)練活動[1，5]。根據(jù)調(diào)查結(jié)果每周定期進行病例討論，帶教教師根據(jù)學(xué)員的不同學(xué)習(xí)階段調(diào)整病例的難易程度，將講解與實踐相結(jié)合。案例分析過程中，圍繞患者治療中的某個因素展開討論，如抗感染治療方案、藥物選擇、藥學(xué)監(jiān)護點、醫(yī)囑重整、患者治療藥物經(jīng)濟學(xué)等問題，提出需要加強問診之處、溝通交流要點等。帶教教師引導(dǎo)學(xué)員思考，鼓勵學(xué)員自由發(fā)言，鍛煉溝通交流能力，加強藥學(xué)問診的針對性。同時，及時解決學(xué)員普遍存在的問題，加強分析和判斷問題能力培養(yǎng)。

（2）訓(xùn)練學(xué)員對特殊患者個體化治療方案的調(diào)整能力。學(xué)員跟隨帶教教師開展個體化用藥指導(dǎo)，以個體化監(jiān)測平臺為依托，基于血藥濃度結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)給予用藥指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)員解決臨床實際問題能力。同時，促進學(xué)員與醫(yī)生、藥師、護士之間的溝通交流，提高臨床溝通能力，培養(yǎng)臨床思維，為培訓(xùn)結(jié)束后參與臨床工作奠定基礎(chǔ)。

（3）參與臨床會診。鼓勵學(xué)員參與臨床會診，運用理論知識分析實際問題，提高探索和解決問題能力。通過會診案例追蹤，學(xué)員掌握了患者的檢驗指標、病程進展等信息并進行集體討論，反饋藥學(xué)治療和監(jiān)測方案的效果，提高臨床實踐的積極性，增強職業(yè)歸屬感。

（4）開展藥學(xué)查房。給學(xué)員分配?？扑帉W(xué)照護對象，每周進行3～5次集中藥學(xué)查房，提高學(xué)員藥學(xué)問診、解決臨床問題能力，讓學(xué)員真正走到患者身旁，獲得患者、醫(yī)生、護士的認可。

（5）開展用藥咨詢與用藥教育。對患者進行用藥教育，在提高患者用藥依從性與安全性的同時，也鍛煉了學(xué)員的溝通交流能力。制作用藥教育材料，開展人文關(guān)懷，讓學(xué)員形成自己的溝通風(fēng)格，開展以臨床思維為導(dǎo)向的藥學(xué)教育，協(xié)助臨床醫(yī)生完成患者治療方案的制訂。

（6）加強科研思維培訓(xùn)。安排文獻查閱、科研論文撰寫等相關(guān)培訓(xùn)活動，促進學(xué)員將臨床實踐與科研相結(jié)合，解決臨床問題。在病例討論、藥學(xué)查房中注重教研結(jié)合，進一步提升學(xué)員臨床實踐與科研轉(zhuǎn)化能力。

4.3 定期開展培訓(xùn)滿意度調(diào)查，實現(xiàn)教學(xué)相長

根據(jù)之前的問卷調(diào)查結(jié)果，我們對臨床藥師理論培訓(xùn)進行了改進，并對2020年秋季學(xué)員理論培訓(xùn)效果進行了調(diào)查，學(xué)員滿意度較高（見表5）。此外，針對實踐教學(xué)的改進也在持續(xù)進行中。在培訓(xùn)過程中，我們采用不同的問卷定期開展培訓(xùn)滿意度調(diào)查，實現(xiàn)教學(xué)相長，持續(xù)提升培訓(xùn)質(zhì)量。

表5 2020年秋季培訓(xùn)學(xué)員對理論授課的滿意度（%）

隨著國家政策的變化、居民合理用藥需求的不斷增加以及醫(yī)院藥學(xué)工作模式的轉(zhuǎn)變，臨床藥師作為保障合理用藥的臨床一線專業(yè)技術(shù)人員，需求量大大增加，培訓(xùn)工作也日益受到各級衛(wèi)生部門及醫(yī)院的重視。我院通過對既往培訓(xùn)學(xué)員進行回訪調(diào)查，分析培訓(xùn)過程中需要改進的方面，為以后臨床藥師培訓(xùn)提供參考依據(jù)，為培養(yǎng)既有扎實的理論基礎(chǔ)又有豐富的臨床經(jīng)驗的臨床藥學(xué)人才制訂持續(xù)改進措施。一方面夯實學(xué)員的理論基礎(chǔ)；另一方面加強臨床實踐，培養(yǎng)學(xué)員臨床思維和全局意識，切實為患者提供需要的藥學(xué)信息。