日光光動(dòng)力療法在皮膚科的應(yīng)用研究進(jìn)展

敖春萍，徐良恒，王曉川

（云南省第一人民醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650034）

光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）近年來發(fā)展迅猛，在基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）、鱗狀細(xì)胞癌squamous-cell carcinoma，SCC）、鮑溫?。╞owen’s disease，BD）、尖銳濕疣等皮膚疾病中被廣泛應(yīng)用。眾所周知，PDT是通過皮膚吸收光敏劑，在細(xì)胞線粒體內(nèi)形成原卟啉IX（protoporphyrin IX-PpIX），特定波長的光源激活PpIX 后可釋放大量活性氧（Reactive Oxygen Species，ROS），導(dǎo)致靶細(xì)胞凋亡和（或）壞死［1］。c-PDT的治療面積相對(duì)有限，治療后炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，常伴隨中-重度的疼痛，待工時(shí)間長。為了簡化PDT治療流程、縮短治療時(shí)間和減輕患者疼痛，隨之出現(xiàn)了新型的治療方式—日光-光動(dòng)力療法（daylight-photodynamic therapy，DL-PDT），顧名思義DL-PDT是以日光作為治療光源，激發(fā)光敏劑，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)光動(dòng)力的治療效果。

研究表明：太陽光譜在PpIX吸收范圍內(nèi)的最小能量密度必須達(dá)到8J/cm2，才能足夠激活光動(dòng)力效應(yīng)。不過在大多數(shù)國家，以上條件均較容易實(shí)現(xiàn)，且隨著室內(nèi)人造替代光源和玻璃溫室的應(yīng)運(yùn)而生，DL-PDT的開展并不會(huì)受到太多限制［2］。目前除了治療曝光部位多發(fā)的日光性角化?。╝ctinic Keratosis，AK），DL-PDT也逐漸應(yīng)用在了皮膚科其他光損傷相關(guān)性疾病、炎癥性疾病和感染性皮膚病等的治療中。

1 DL-PDT治療流程和作用原理

1.1 DL-PDT操作流程 ① 預(yù)處理：治療前常用人工刮除、微晶磨削、激光剝脫等方法去除皮損表面的痂屑，提高光敏劑在皮損處的透皮吸收率。為了避免日光造成的日曬傷，治療前至少提前15min在治療和非治療區(qū)域均勻涂抹防曬指數(shù)（30-50）的防曬霜，防曬霜不能使用含有鋅、氧化鐵、二氧化鈦等物理過濾劑的產(chǎn)品，否則會(huì)反射可見光，影響DL-PDT療效。② 光敏劑：常用的有氨基酮戊酸（aminolevulinic acid，ALA）、氨基酮戊酸甲（methylaminolevulinate，MAL）、BF-200 ALA（ALA的納米凝膠制劑），推薦涂抹厚度為（0.1～0.2）mm，覆蓋皮損及周邊1cm，如果是面部多發(fā)、大面積的皮損，可全臉涂抹光敏劑，光敏劑涂抹后無需封包。③ 照光：外敷光敏劑后30min內(nèi)進(jìn)行日光照射，持續(xù)（1.5～2.5）h，推薦的照光有效劑量＞8 J/cm2，環(huán)境溫度≥10℃［3］。治療結(jié)束后清洗掉光敏劑，避免持續(xù)的光反應(yīng)導(dǎo)致日曬傷。

1.2 作用原理 日光包含紫外線、可見光和紅外線，它涵蓋了如今大多數(shù)可用光敏劑的吸收峰，可在多個(gè)波段持續(xù)激活PpIX產(chǎn)生光動(dòng)力效應(yīng)［4］。在 DL-PDT中，短時(shí)間內(nèi)的非遮擋外敷，光敏劑剛滲入皮膚組織，PpIX 的產(chǎn)生主要集中在線粒體中［5］。而PpIX 一經(jīng)形成，就被日光相繼激活，產(chǎn)生的ROS被少量、緩慢、連續(xù)的釋放，光動(dòng)力效應(yīng)也因此僅發(fā)生在線粒體中，不會(huì)累及細(xì)胞外區(qū)域，因此細(xì)胞凋亡或壞死的同時(shí)只伴隨輕微的炎癥反應(yīng)［6］。所以在DL-PDT中PpIX 的形成和激活幾乎是同步的，相較于短期內(nèi)釋放大量ROS的c-PDT而言，DL-PDT單位時(shí)間內(nèi)釋放的ROS量顯著降低，有效緩解了治療過程中的疼痛和炎癥反應(yīng)，并且一般日光持續(xù)照射2h，DL-PDT即可達(dá)到和c-PDT一樣的治療效果。

2 DL-PDT在皮膚科的臨床應(yīng)用

2.1 光損傷性皮膚病

2.1.1 日光性角化病 AK是由紫外線長期輻射引起的皮膚癌前病變，可發(fā)展為SCC。AK 表現(xiàn)為曝光部位的紅色斑疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張和鱗屑等，皮損周圍常伴亞臨床光損傷，后期可轉(zhuǎn)變成AK 和日光相關(guān)性皮膚腫瘤。因此，理想的治療不僅要去除肉眼可見的病灶，還要盡量清除不可見的亞臨床病變。目前AK 的局部治療方法包括氟尿嘧啶、冷凍、外科切除、激光等，對(duì)于多發(fā)且面積較大的AK，PDT是減少治療不良反應(yīng)的重要手段［7］。

國外研究分析比較了c-PDT和室外DL-PDT治療AK的療效差異：分別有2 570例AK患者接受c-PDT，2 592例AK患者接受DL-PDT，完成治療后的皮損清除率分別為92.8%和89.2%（P＞0.05），證明DL-PDT治療AK的療效和c-PDT相當(dāng)，但是DL-PDT的副作用（疼痛、炎癥反應(yīng)）遠(yuǎn)小于c-PDT，患者的治療滿意度也高于 c-PDT［8］。M.Arisi等［9］還比較了c-PDT和室內(nèi)人造光源的DL-PDT治療頭面部多發(fā)AK的臨床效果：43例患者完成該研究，398塊AK皮損選用c-PDT，421塊皮損選用室內(nèi)DL-PDT。發(fā)現(xiàn)室內(nèi)人造光源DL-PDT治療AK和c-PDT一樣有效，都獲得了較好的治療效果，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而c-PDT 組疼痛視覺模擬評(píng)分和炎癥反應(yīng)評(píng)分均顯著高于DL-PDT組（P＜0.001），因此大部分患者更傾向于室內(nèi)DL-PDT。 Lude Zhu課題組［10］針對(duì)中國AK患者比較了兩種PDT治療方式的療效，證實(shí)同歐美地區(qū)一樣，在亞洲人群中DLPDT治療AK的療效不差于c-PDT，初步證明DLPDT治療AK在白種人和黃種人之間無明顯的種族差異。此外，Abdalla B［11］課題組納入30例頭面部AK患者，分別在治療前、后2月評(píng)估皮損，并于皮損及皮損旁2mm處取組織活檢。發(fā)現(xiàn)64%的患者皮損組織中異型細(xì)胞比例在DL-PDT后顯著下降（P＜0.05），免疫組化還發(fā)現(xiàn)DL-PDT降低了Ki67 的表達(dá)，抑制了非典型細(xì)胞的增殖，該研究從組織、細(xì)胞和分子水平進(jìn)一步驗(yàn)證了DL-PDT可改善和控制AK區(qū)域性癌變的發(fā)生。 DL-PDT對(duì)AK除了有治療作用外，是否有預(yù)防作用呢？Karrer S［12］將AK患者分為兩組：一組在2年內(nèi)全臉接受DL-PDT治療5次，另一組直接冷凍療法治療皮損部位，發(fā)現(xiàn)DL-PDT組AK的新發(fā)數(shù)目少于冷凍組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不過DLPDT組皮膚光老化癥狀（細(xì)紋、色沉、粗糙、紅斑等）明顯少于冷凍組（P＜0.05）。理論上光老化癥狀得到改善可有效延緩AK和其他光損傷疾病的發(fā)生，但有待更多的臨床研究加以論證。

2.1.2 日光性唇炎 日光性唇炎（actinic cheilitis，AC）也是長期日光損傷造成的癌前病變。AC癥狀輕重與日光照射時(shí)間長短成正比，好發(fā)于戶外工作者和運(yùn)動(dòng)員。皮損常僅累及下唇，特別是皮膚-黏膜交界處，表現(xiàn)為紅斑、鱗屑、皸裂和腫脹，癥狀易反復(fù)，約3.2%-16.9%的患者進(jìn)展為侵襲性SCC［13］。因此，早期診治并降低AC復(fù)發(fā)率至關(guān)重要。AC的常規(guī)治療有唇紅切除術(shù)、剝脫性激光、冷凍療法等，但副作用明顯，甚至造成唇部外形的改變。也有臨床醫(yī)生利用c-PDT治療AC，但唇紅部位相對(duì)敏感，不良反應(yīng)更為突出，患者耐受性更差，因此不斷嘗試將無痛的 DL-PDT 用于治療 AC。Assi Levi 等［14］納入11位AC患者，所有患者均接受多次DL-PDT治療，結(jié)果示治愈率達(dá)91%，平均治療次數(shù)為2.8次，治療過程中幾乎無疼痛，不良反應(yīng)輕微，患者依從性良好。Dimitrios［15］還發(fā)現(xiàn)DL-PDT治療反應(yīng)及預(yù)后與AC異常增殖的程度（分級(jí)）存在相關(guān)性：I 級(jí)AC 臨床完全緩解率為 100% ，隨訪1年無復(fù)發(fā)；II級(jí) AC臨床完全緩解率為 75%，5%的患者1年內(nèi)有復(fù)發(fā)，說明DL-PDT更適用于輕-中度增厚的皮損。此外，Dario Fai［16］研究了 DL-PDT 治療復(fù)發(fā)、難治性 AC患者的療效：10例AC患者入組前均多次接受過其他治療，皮損未得到治愈或復(fù)發(fā)。以上難治性AC患者接受1次DL-PDT治療后三個(gè)月，70%的患者達(dá)到臨床治愈，在（6～12）個(gè)月的隨訪中，50%的患者無復(fù)發(fā)，提示DL-PDT可提高AC治愈率，減少皮損復(fù)發(fā)，為預(yù)防AC癌變提供可能。

2.1.3 日光相關(guān)性皮膚腫瘤 鮑溫?。╞owen’s disease，BD），也稱原位SCC ，常表現(xiàn)為曝光部位的持久性鱗屑性紅斑，會(huì)出現(xiàn)潰瘍或瘢痕，可發(fā)展為侵襲性SCC。手術(shù)切除是治療BD的常用治療手段，但是對(duì)于皮損廣泛的患者，手術(shù)切除和植皮重建面臨巨大挑戰(zhàn)。因此無創(chuàng)、可重復(fù)治療的PDT成為了不錯(cuò)的選擇。在一項(xiàng)臨床前瞻性研究中，納入了19例患者作為研究對(duì)象，共24個(gè)BD皮損，患者接受兩次DL-PDT 治療，3個(gè)月后25%的患者皮損完全緩解，33%的患者皮損緩解率＞75%，曝光部位的治療反應(yīng)優(yōu)于非曝光部位，79.2%的患者治療過程中無疼痛感［17］。還有其他更多報(bào)道DL-PDT在難治部位的泛發(fā)性BD中取得了很好的療效［18，19］。說明DL-PDT可成為BD的有效治療手段。但是DL-PDT治療BD的完全緩解率稍低于c-PDT［20］，因此c-PDT可能仍是治療BD的更優(yōu)選擇。除了BD外，BCC也是皮膚科最常見的日光相關(guān)性腫瘤。Wiegell等［21］給32位淺表型和微小結(jié)節(jié)型的BCC患者兩個(gè)療程的DLPDT，74%的患者達(dá)到了臨床完全緩解，同時(shí)發(fā)現(xiàn)DL-PDT 聯(lián)合5%的咪喹莫特治療淺表 BCC 的效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用DL-PDT（完全緩解率分別為 91.3% 和83.4%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［22］。因此對(duì)于一些耐受性差、拒絕手術(shù)的老年患者，DL-PDT也許是治療BCC更好的選擇。

2.2 痤 瘡 c-PDT已廣泛用于中-重度痤瘡的治療，但是疼痛明顯，患者常產(chǎn)生恐懼心理。Hyuck等［23］在雙盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中納入了46名痤瘡患者，隨機(jī)分為DL-PDT組和空白對(duì)照組，DL-PDT組隔天外敷一次1.5%的ALA凝膠，隨后日光照射2h，持續(xù)12周。在第12周時(shí)DL-PDT組的炎性和非炎性皮損分別改善了58.0% 和34.1%，和對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組織病理學(xué)分析還發(fā)現(xiàn)DL-PDT治療后痤瘡皮損中炎癥細(xì)胞浸潤明顯減少，免疫組化檢測示炎癥細(xì)胞因子IL-8、IL-1b、MMP-9和NF-B水平也隨之降低。治療組只有少許患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，無明顯疼痛。Linglin Zhang［24］則比較了 c -PDT 和 D LPDT治療尋常痤瘡的差異性，77例中-重度痤瘡患者完成了研究，發(fā)現(xiàn)c-PDT和DL-PDT組療效無顯著差異，但是DL-PDT組疼痛評(píng)分明顯低于c-PDT組（P＜ 0.05）。Slutsky［25］課題組也對(duì)比了c-PDT和DL-PDT治療尋常痤瘡的療效差異，得到了相似的研究結(jié)果，且發(fā)現(xiàn)DL-PDT組患者的待工時(shí)間更短，恢復(fù)更快。此外 Tae In Kim［26］等在隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中對(duì)比了DL-PDT和DL-PDT聯(lián)合非剝脫性點(diǎn)陣激光治療中-重度痤瘡的臨床效果，發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣激光聯(lián)合DL-PDT治療痤瘡炎性皮損的效果優(yōu)于單獨(dú)的DLPDT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是兩組的非炎癥性皮損（閉合或開放性粉刺）均無明顯改善。綜上，表明和c-PDT相比，DL-PDT治療中-重度痤瘡?fù)瑯佑行夷褪苄愿?，特別是對(duì)于炎性皮損，而聯(lián)合點(diǎn)陣激光可增加光敏劑滲透率，提高療效。

2.3 感染性皮膚病 扁平疣是一種常見的由人乳頭瘤病毒（Human papillomavirus HPV）感染引起的皮膚病，常規(guī)療法（局部角質(zhì)剝脫劑、冷凍和激光）常伴嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，容易出現(xiàn)色素改變，甚至瘢痕，且復(fù)發(fā)率高。而多發(fā)性扁平疣患者的治療耐受性差，特別是對(duì)于兒童。為了改善扁平疣的治療效果，近年來PDT常用于面部多發(fā)扁平疣的治療。G Fathy［27］納入40例扁平疣患者，10%的脂質(zhì)體亞甲藍(lán)作為光敏劑，局部外敷15min，在11點(diǎn)至14點(diǎn)間戶外日光照射（90～120）min，治療組65%的患者疣體減少率達(dá)75%-100%，10%的患者疣體減少率達(dá)到25%-49%，25%的患者治療反應(yīng)不明顯，疣體減少率＜25%。其中臨床完全緩解者隨訪12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)，同時(shí)只有5%的患者有輕度疼痛，其余無明顯不良反應(yīng)。 Francesco［28］對(duì)多次復(fù)發(fā)的面部扁平疣兒童患者實(shí)施了DL-PDT，一月一次，兩次DL-PDT后疣體全部消退，隨訪1年未復(fù)發(fā)，治療過程患兒耐受性良好，無疼痛、色沉等反應(yīng)。該團(tuán)隊(duì)還對(duì)比了c-PDT和DL-PDT治療面部扁平疣的差異性，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式下的疣體清除率相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［29］。以上多項(xiàng)研究均表明DL-PDT治療面部多發(fā)扁平疣是安全有效的，同時(shí)可以顯著減輕疼痛、降低復(fù)發(fā)率及其他不良反應(yīng)。因此DL-PDT相較于其他治療方式耐受性更好，更適合頭面部敏感部位和兒童患者。

孢子絲菌病是一種常見的深部真菌感染性疾病，皮損多樣，累及皮膚、皮下組織及淋巴組織，偶有內(nèi)臟、骨骼等系統(tǒng)感染，遷延不愈。孢子絲菌病的治療方法十分有限，以碘化鉀和抗真菌藥為主，療程長，效果一般，長時(shí)間應(yīng)用抗真菌藥還會(huì)引起肝腎功能障礙、胃腸道反應(yīng)等，甚至出現(xiàn)菌株耐藥導(dǎo)致治療失敗。近年來不斷有PDT治療孢子絲菌病的報(bào)道。有研究在皮膚孢子絲菌病皮損中局部注射1%的亞甲藍(lán)溶液作為光敏劑，隨后進(jìn)行DL-PDT，治療6次后皮損完全緩解，病原學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，隨訪1年無復(fù)發(fā)［30］。

DL-PDT 還被證明可有效治療皮膚利什曼?。╟utaneous leishmaniasis，CL）。治療CL的藥物包括銻、噴他脒和兩性霉素，藥物毒性大，而DL-PDT與全身性藥物聯(lián)用可加速CL皮損的消退，同時(shí)減少口服藥物的累積劑量，進(jìn)而降低藥物毒性和治療成本［31］。

3 結(jié)語和展望

綜上，我們發(fā)現(xiàn)隨著近年來PDT的飛速發(fā)展，光源、光敏劑的選擇也隨之豐富。c-PDT最大的不足之處就是疼痛嚴(yán)重影響患者治療的耐受性與依從性，而疼痛的產(chǎn)生來源于光敏劑長時(shí)間外敷后，組織細(xì)胞內(nèi)蓄積了大量PpIX，過量的PpIX會(huì)釋放至細(xì)胞外區(qū)域和相鄰的神經(jīng)纖維中，光源照射時(shí)約80%的PpIX會(huì)在極短時(shí)間內(nèi)同時(shí)被激活，瞬間釋放大量具有組織破壞性的ROS，因此疼痛劇烈。而DL-PDT則改變了ROS的釋放模式，從短期內(nèi)瞬間釋放轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期緩慢釋放，因而可顯著減輕疼痛感，但并不影響治療效果。而且DL-PDT的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本更低，副作用更小，患者的耐受性和接受度更高。隨著新冠疫情的暴發(fā)，DL-PDT擁有更多優(yōu)勢：減少患者在醫(yī)院的就診時(shí)間，避免不必要的聚集和接觸，減少醫(yī)療耗材和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的需求。

在大量臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)支持下，DL-PDT已被批準(zhǔn)用于治療AK，并納入相關(guān)指南中。除 AK外，DL-PDT 治療其他日光損傷性皮膚病、痤瘡、感染性皮膚病等的研究也在逐漸增加，并得到了理想的治療效果，但仍需更多、更高質(zhì)量的臨床研究加以探索論證。根據(jù)c-PDT的發(fā)展進(jìn)程，我們預(yù)期 DL-PDT 在皮膚科的應(yīng)用在近年內(nèi)將可能呈指數(shù)級(jí)增長。不斷改進(jìn)、改善PDT的治療模式，使之有望成為皮膚科更多疾病的治療新技術(shù)。