基于衛(wèi)氣運行規(guī)律探討針刺治療失眠的思路

申 斌，于 川

(1.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 治未病科，北京 101200；2..北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 針灸科，北京 101200)

失眠(Insomnia or insomnia disorder,ID)是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠持續(xù)困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙[1]，是最常見的睡眠障礙，并呈現(xiàn)慢性化病程，其患病率約為10 %～20 %，44 %的嚴(yán)重失眠持續(xù)10 a以上，給個體和社會構(gòu)成了嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。失眠歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等范疇，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示針刺可明顯改善失眠[3～4]，并被納入《中國失眠癥診斷和治療指南》中醫(yī)推薦治療方案。覺醒-睡眠是順應(yīng)自然界晝夜交替而維持自我節(jié)律的生理活動，晝夜節(jié)律的微小變化都會對睡眠質(zhì)量和持續(xù)時間產(chǎn)生巨大影響[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，衛(wèi)氣在人體的運行規(guī)律有著晝夜節(jié)律，主導(dǎo)睡眠過程[6]。失眠的發(fā)生與衛(wèi)氣循行異常密不可分，因此，本文基于衛(wèi)氣運行規(guī)律探討針刺治療失眠的思路。

1 衛(wèi)氣運行路線

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。”說明衛(wèi)氣的運行具有日夜節(jié)律性，白天運行于陽分，夜晚運行于陰分?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》詳細描述了衛(wèi)氣白天和夜間的運行路線。

白天的運行路線為“平旦……陽氣出于目，目張則氣上行于頭，循項下足太陽，循背下至小指之端。其散者，別于目銳眥，下手太陽，下至手小指之間外側(cè)。其散者，別于目銳眥，下足少陽，注小指次指之間。以上循手少陽之分，下至小指之間。別者以上至耳前，合于頷脈，注足陽明。以下行，至跗上，入五指之間。其散者，從耳下下手陽明，入大指之間，入掌中。其至于足也，入足心，出內(nèi)踝下，行陰分，復(fù)合于目，故為一周?！卑滋爝\行于陽分，主線為從眼上行至頭，沿著足太陽膀胱經(jīng)下行至足，其分支沿著手太陽、手少陽、手陽明至手，沿足少陽、足陽明至足，在足心處入足少陰腎經(jīng)，循足少陰經(jīng)陰蹺脈至眼。衛(wèi)氣運行一周既有從六陽經(jīng)間的橫向運行，又有從足太陽經(jīng)至足少陰經(jīng)間的縱向運行，構(gòu)成了“一個立體的縱橫交錯的首尾相貫循環(huán)形式[7]。”這樣的運行特點有利于衛(wèi)氣充分發(fā)揮其衛(wèi)外功能，使其能迅速地到達體表的任何部位[8]。夜晚的運行路線為“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎為一周。是故夜行一舍，人氣行于陰藏一周與十分藏之八，亦如陽行之二十五周，而復(fù)合于目。”從足少陰腎經(jīng)入腎，按陽氣從多到少、五臟相克的順序，經(jīng)心、肝、肺、脾的順序運行一周，以有助于陽氣的下傳，抑制陰氣的上承太過[9]。

2 衛(wèi)氣運行與睡眠的關(guān)系

《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉?，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！闭f明了覺醒-睡眠是與衛(wèi)氣晝夜運行相關(guān)的生理規(guī)律現(xiàn)象。同時，指出“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄靶l(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉。”當(dāng)衛(wèi)氣不得入陰，久留于陽分，陽不交陰，導(dǎo)致失眠?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》載：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜暝。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝?！?/p>

《靈樞·口問》云：“脈道不通，陰陽相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈空虛，血氣不次，乃失其常。”脈道不通則衛(wèi)氣久留于陽，陰陽不交致失眠。“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨行衛(wèi)外，行于陽不得于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不暝”，說明五臟六腑逆亂之氣阻礙衛(wèi)氣的正常循行，使衛(wèi)氣不得如于陰導(dǎo)致失眠。因此臨證應(yīng)通脈道、調(diào)臟腑氣機，以使衛(wèi)氣運行有序，血氣有常，陰陽相交則寤寐正常。

3 基于衛(wèi)氣運行規(guī)律針刺治療失眠治則

3.1 通脈道

3.1.1 通頭部諸陽經(jīng)脈

衛(wèi)氣起于目，從頭下行至足，再由腎經(jīng)上行至目，其別支從目和耳，沿手太陽、手足少陽、手足陽明經(jīng)脈循行至手、足。頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)均會聚于頭。衛(wèi)陽之氣匯聚于頭部，不能下行到與足少陰腎經(jīng)相交，故出現(xiàn)失眠。督脈百會、神庭，足少陽經(jīng)本神、頭臨泣，膀胱經(jīng)強間等穴位均有疏壅滯在頭部的衛(wèi)陽之氣，達安眠之作用。頭臨泣、本神、強間等穴均位于睡眠中樞在額頂葉區(qū)頭皮體表投影區(qū)[10～11]，有研究表明，針刺該區(qū)域可通過神經(jīng)調(diào)節(jié)，促進增加腦內(nèi)5-羥色胺含量，促使慢波睡眠延長，提高睡眠質(zhì)量[12～14]。

目內(nèi)眥和目外眥分別是白天衛(wèi)氣運行一周的起點和終點。取眼周穴位睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空可調(diào)暢衛(wèi)陽之氣?，F(xiàn)代微針療法中眼針療法是以針刺眼眶邊緣的穴區(qū)以治療疾病的方法[15]，眼針治療失眠隨機對照試驗的系統(tǒng)評價顯示：眼針療法可很好改善失眠[16]。耳者宗脈之所聚也，衛(wèi)氣從耳運行于手足陽明經(jīng)，微針療法中的耳穴療法有多種治療作用，其中鎮(zhèn)靜安神為其主要作用之一[17]。耳郭內(nèi)半側(cè)為迷走神經(jīng)在體表的唯一分布區(qū)域[18]。治療失眠常用的耳穴“心、脾、肝、腎、神門、交感”等均位于迷走神經(jīng)分布區(qū)[19]。睡眠質(zhì)量與迷走神經(jīng)密切相關(guān)，刺激迷走神經(jīng)可顯著緩解失眠癥狀[20]。耳穴壓豆治療失眠癥臨床療效Meta分析顯示：耳穴壓豆療法可以改善失眠患者的睡眠質(zhì)量[21]。

3.1.2 通太陽經(jīng)脈

衛(wèi)氣是由腎中陽氣通過膀胱氣化生成，腎與膀胱相表里。從衛(wèi)氣的循行路線可以看出，白天衛(wèi)氣運行的主干為足太陽膀胱經(jīng)脈。足太陽膀胱經(jīng)，循行于人體陽位，為六經(jīng)之長，統(tǒng)攝陽分，主一身之表，夾督而行。足太陽經(jīng)脈不暢，則白天陽行不健，精神不振、頭暈乏力、畏寒肢冷；夜晚入陰欠和，則出現(xiàn)入睡困難。針刺取穴可以膀胱經(jīng)第一側(cè)線背俞穴為主。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)頑固性失眠患者足太陽膀胱背俞穴有明顯的陽性反應(yīng)點，是衛(wèi)陽之氣輸布不暢的病理表現(xiàn)[22]。背俞穴所在第一側(cè)線與交感干、交-脊聯(lián)系點的體表投影總重合率高，與自主神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)[23]。與自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)的疾病都可選用背俞穴治療[24]。有研究表明，慢性失眠患者睡眠質(zhì)量與自主神經(jīng)功能紊亂的發(fā)生率呈正相關(guān)[25]。張偉等[26]針刺“五臟俞”組穴治療頑固性失眠總有效率88.33 %，各項指標(biāo)優(yōu)于對照組。朱麗麗[27]“五臟俞調(diào)五臟神”針法治療失眠總有效率達86.67 %，明顯提高血中5-羥色胺水平。張金媛[28]針刺五臟俞穴治療慢性失眠總有效率93.1 %，優(yōu)于常規(guī)針刺組。《難經(jīng)·七十六難》：“刺營無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷營。……針陽者，臥針而刺之?！睂τ谔柋秤嵫ǎ诖谭ㄉ蠎?yīng)以淺刺為主，以利于衛(wèi)氣的運行輸布。南京中醫(yī)藥大學(xué)袁錦虹教授背部腧穴平透針法調(diào)節(jié)衛(wèi)陽，使陽氣得潛，治療頑固性失眠臨床療效顯著[29]。

3.2 調(diào)臟腑氣機

3.2.1 調(diào)脾胃氣機

脾胃位居中焦，一臟一腑，一陰一陽，脾主升清，胃主降濁，是氣機升降的樞紐[30]?！鹅`樞·大惑論》載：“腸胃大則衛(wèi)氣久留”，《素問·逆調(diào)論》載：“陽明者胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！薄断陆?jīng)》載：“胃不和則臥不安”。若陽明逆而不降則陰陽失衡，發(fā)生失眠。臨證從針刺調(diào)脾胃氣機入手，臨床上多收到滿意療效。王寅教授針刺調(diào)理中焦脾胃治療失眠，臨床療效卓著[31]。劉雅楠等[32]從脾胃論治針刺治療失眠，患者的主觀癥狀、睡眠質(zhì)量和睡眠率均有改善。馬云翔[33]采用“老十針”為主針刺治療失眠，臨床療效優(yōu)于對照組。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講，胃腸通過腸神經(jīng)系統(tǒng)、迷走神經(jīng)傳入纖維和脊髓傳入神經(jīng)元將感覺信號傳至腦內(nèi)的孤束核、弓狀核和丘腦[34]，迷走神經(jīng)是主要的通路[35]。在神經(jīng)傳導(dǎo)通路中，γ-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸(Glu)是參與沖動傳導(dǎo)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，對調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律起決定性作用[36]?，F(xiàn)代研究顯示：針灸胃經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)的穴位能夠調(diào)控胃腸道運動、分泌吸收功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)濃度[37]。

3.2.2 調(diào)少陽樞機

《素問·陰陽離合論》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，少陽通達太陽與陽明之氣。太陽外達體表之氣與陽明運于中焦之氣均離不開少陽樞機運轉(zhuǎn)。《素問·六節(jié)藏象論》云：“凡十一臟，取決于膽。”《脾胃論》云：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安?！鄙訇栐谂K為膽，膽與肝互為表里，五臟六腑的功能活動全賴少陽之樞正常運行，少陽能升則臟腑功能平穩(wěn)，少陽和則陽可入與陰，陰陽和則夜寐安。若少陽樞轉(zhuǎn)氣機功能失調(diào)，則導(dǎo)致失眠。故調(diào)少陽樞機，可改善失眠癥狀。疏調(diào)少陽可選肝膽經(jīng)五輸穴、募穴、交會穴等特定穴，如選擇太沖、俠溪、期門、日月等以疏肝利膽。膽經(jīng)風(fēng)池是治療失眠的常用穴，是手足少陽經(jīng)和陽維脈、陽蹺脈的交會穴，可疏調(diào)少陽氣機。有研究表明：頸上交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維與松果體細胞有聯(lián)系，針刺風(fēng)池穴可調(diào)節(jié)頸上交感神經(jīng)節(jié)[38]，故可調(diào)治失眠[39]。

4 小 結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對衛(wèi)氣與睡眠覺醒關(guān)系進行了詳細論述，睡眠是人體的生理節(jié)律，由衛(wèi)氣的晝夜運行規(guī)律所主導(dǎo)。衛(wèi)氣運行失常則導(dǎo)致失眠，在針刺治療失眠時，應(yīng)充分考慮衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰的規(guī)律，以通頭部諸陽經(jīng)、太陽經(jīng)脈道，調(diào)脾胃、少陽氣機為治則，以使衛(wèi)氣運行有序，血氣有常，陰陽相交，恢復(fù)正常覺醒-睡眠節(jié)律。