靜脈治療PICC置管病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原學(xué)分析及預(yù)測(cè)模型設(shè)計(jì)

江 瑩，查 麗，顧紅平，胡旭芬，莊 琳

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是靜脈治療病人中的高發(fā)性并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)資料顯示，靜脈治療病人中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為2.3%～16.4%，且病死率高達(dá)12%～14%，對(duì)病人病情恢復(fù)及生命健康威脅極大[1-2]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的2021版“血管導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防與防控”指南[3]指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步完善血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防制度，積極評(píng)估血管導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，據(jù)此制訂預(yù)防護(hù)理措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。當(dāng)前研究對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究多集中于預(yù)防護(hù)理，研究對(duì)象以成年人為主，而缺乏對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)化分析，且尚未構(gòu)建起有效的感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估體系，難以為臨床護(hù)理提供依據(jù)[4]。本研究選擇我院兒科2019年6月—2020年12月收治的200例靜脈治療病人為研究對(duì)象，調(diào)查導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌類型及耐藥性，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院兒科2019年6月—2020年12月收治的200例靜脈治療病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確定行靜脈治療經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管；靜脈治療時(shí)間≥3 d；無(wú)免疫功能缺陷；患兒家屬知曉研究項(xiàng)目，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有臟器功能異?；蚱渌卮蠹膊?；既往有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染史；存在血液系統(tǒng)疾病；臨床資料缺失。

1.2 研究方法 經(jīng)回顧性調(diào)查分析法獲取病人基礎(chǔ)信息，基于雙人核查制度將病人信息錄入一般資料量表，包括性別、年齡、住院時(shí)間、置管部位、靜脈治療時(shí)間、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管移動(dòng)、導(dǎo)管維護(hù)周期、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白蛋白水平等。

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)工具 ①導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國(guó)感染學(xué)會(huì)指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷病人是否并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，基于半定量法培養(yǎng)留取導(dǎo)管尖端5 cm，菌落數(shù)>15 cfu或定量培養(yǎng)菌落數(shù)>102cfu，并排除其他部位誘發(fā)的感染，如符合下述標(biāo)準(zhǔn)中任意一條，則可診斷為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：導(dǎo)管尖端≥1 cm處病原菌與外周血培養(yǎng)相同；導(dǎo)管取血培養(yǎng)所得菌落數(shù)為外周血培養(yǎng)的3倍以上；自2個(gè)不同導(dǎo)管腔取血培養(yǎng)，1份菌落數(shù)為另1份的3倍以上；導(dǎo)管取血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間較外周血培養(yǎng)早2 h以上[5-6]。②導(dǎo)管移動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。如導(dǎo)管位置相較于置管位置移動(dòng)≥0.5 cm，但仍能繼續(xù)使用，則確診為導(dǎo)管移動(dòng)。③營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。采用兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(PNYS)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，共5個(gè)評(píng)價(jià)條目，住院期食物攝入量(>平時(shí)的50%，則計(jì)0分，≤平時(shí)的50%，則計(jì)1分)、疼痛(無(wú)哭泣的情況，則計(jì)0分，哭泣或伴有異常行動(dòng)，則計(jì)1分)、1級(jí)病理情況(0分)、2級(jí)病理情況(1分)、3級(jí)病理情況(3分)。評(píng)分為0分，則營(yíng)養(yǎng)狀況良好，評(píng)分≥1分，則營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 病原學(xué)檢測(cè) 清晨病人空腹?fàn)顟B(tài)下護(hù)理人員采集病人肘靜脈血5 mL、導(dǎo)管內(nèi)血5 mL，采用無(wú)菌棉球蘸取導(dǎo)管口分泌物，對(duì)所采集標(biāo)本實(shí)施培養(yǎng)、分離及純化，而后經(jīng)全自動(dòng)微生物鑒定儀對(duì)細(xì)菌實(shí)施測(cè)定，并基于藥敏試驗(yàn)卡進(jìn)行試驗(yàn)，上述過(guò)程均遵循守《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中相關(guān)要求；本研究中質(zhì)控菌種有銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料比較采取χ2檢驗(yàn)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與未感染病人單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采取多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌 本研究從54例感染病人血液、分泌物檢出病原菌共125株，包含革蘭陽(yáng)性菌83株，革蘭陰性菌42株。見(jiàn)表1。

表1 靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥率

(續(xù)表)

2.2 靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 本研究結(jié)果顯示，200例靜脈治療病人并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病人共54例，發(fā)生率為27%；單因素分析顯示，靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素有置管部位、靜脈治療時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)周期、使用糖皮質(zhì)激素、外周血白蛋白(Alb)、營(yíng)養(yǎng)狀況、住院時(shí)間(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例

2.3 靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 因變量為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，自變量為單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，將自變量、因變量納入多因素Logistic回歸分析模型，經(jīng)分析得到。靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有靜脈治療時(shí)間≥7 d、穿刺次數(shù)≥3次、使用糖皮質(zhì)激素、外周血白蛋白<35 g/L、營(yíng)養(yǎng)不良、導(dǎo)管移動(dòng)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 建立靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

2.4.1 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 本研究基于回歸分析法構(gòu)建靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型基礎(chǔ)形式為P=1/[1+exp-(α+S×β)][7-8]，其中α表示常數(shù)項(xiàng)，β表示偏回歸系數(shù)，S為變量，結(jié)合多因素Logistic回歸分析結(jié)果，則有P=1/[1+exp(1.894-0.970×靜脈治療時(shí)間≥7 d-1.963×穿刺次數(shù)≥3次-1.225×使用糖皮質(zhì)激素-2.009×外周血白蛋白<35 g/L-2.445×營(yíng)養(yǎng)不良-1.904×導(dǎo)管移動(dòng))]，結(jié)合多因素Logistic回歸分析OR值確定模型總分39分。本研究基于上述預(yù)測(cè)模型評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)性血流感染組與未感染組病人，得到感染組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(31.27±3.44)分，95% CI[3.592,34.593]，未感染組病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(23.45±2.02)分，95% CI[2.458,25.335]，據(jù)此可以確定導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的下限為23分，上限為31分，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<23分提示低感染風(fēng)險(xiǎn)，23～31分提示中等感染風(fēng)險(xiǎn)，>31分提示高感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.2 模型預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià) 本研究以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分為結(jié)果變量，是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染為狀態(tài)變量，對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型實(shí)施受試者工作特征曲線(ROC)分析，得到ROC曲線下面積為0.731，95% CI [0.662,0.799]。見(jiàn)圖1。

圖1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的ROC曲線

將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于2021年1月—2021年10月收治的靜脈治療PICC置管病人100例(納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同前)，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)感染病人24例中實(shí)際感染病人21例，預(yù)測(cè)未感染病人76例中實(shí)際未感染病人73例，據(jù)此計(jì)算，得到模型特異度為96.05%，敏感度為87.50%，準(zhǔn)確率為94.00%。見(jiàn)表4。

表4 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)結(jié)果

3 討論

3.1 靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素復(fù)雜 本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)照組并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病人共54例，發(fā)生率為27%；檢出病原菌共125株，包含革蘭陽(yáng)性菌83株(66.40%)，革蘭陰性菌42株(33.60%)?；趩我蛩胤治?、多因素Logistic回歸分析確定，靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有靜脈治療時(shí)間≥7 d、穿刺次數(shù)≥3次、使用糖皮質(zhì)激素、外周血白蛋白<35 g/L、營(yíng)養(yǎng)不良、導(dǎo)管移動(dòng)(P<0.05)。①靜脈治療時(shí)間≥7 d。目前臨床尚未對(duì)導(dǎo)管留置安全時(shí)間做出統(tǒng)一要求，留置時(shí)間偏短，則導(dǎo)致醫(yī)療自愿浪費(fèi)，而留置時(shí)間偏長(zhǎng)，則導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)增大；臨床研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管留置24～48 h，機(jī)體血液中纖維蛋白、血清蛋白出現(xiàn)沉集，對(duì)病原體形成包裹，為病原菌的繁殖、聚集創(chuàng)造了有利條件，隨靜脈治療時(shí)間延長(zhǎng)，病原菌數(shù)量達(dá)到一定值，被釋放后即可誘發(fā)血液感染，危及病人健康安全[9-10]。②穿刺次數(shù)≥3次。盡管當(dāng)前靜脈治療中一次穿刺成功率超過(guò)了80%，但仍難以避免多次或反復(fù)穿刺事件的發(fā)生；而反復(fù)穿刺會(huì)對(duì)機(jī)體局部組織的抵抗、修復(fù)能力產(chǎn)生影響，如同一部位穿刺次數(shù)超過(guò)3次，未能更換穿刺位置，則病原菌入侵情況下，極易誘發(fā)感染[11-12]。③使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有良好的抗炎、抗過(guò)敏作用，其在臨床中的應(yīng)用能持續(xù)改善病人癥狀，但長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素，易造成“疾病痊愈”的假象，且免疫抑制作用會(huì)造成感染癥狀加重，如感染范圍擴(kuò)大等，進(jìn)而引發(fā)血流感染；謝朝云等[13-14]研究顯示，使用糖皮質(zhì)激素屬于中心靜脈導(dǎo)管血流感染的相關(guān)影響因素，使用糖皮質(zhì)激素病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)是未使用糖皮質(zhì)激素的5.047倍，研究指出，短期使用糖皮質(zhì)激素能預(yù)防感染的發(fā)生，但長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)自身免疫功能有抑制作用，且會(huì)引發(fā)機(jī)體血糖升高，導(dǎo)致血流感染風(fēng)險(xiǎn)增大。④外周血白蛋白<35 g/L、營(yíng)養(yǎng)不良。血清白蛋白能維持機(jī)體膠體滲透壓，且能在一定程度上反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、病情危重程度，且機(jī)體體液免疫、細(xì)胞免疫均依賴于蛋白質(zhì)，白蛋白水平偏低情況下，則機(jī)體血漿膠體滲透壓降低，淋巴細(xì)胞數(shù)量下降、吞噬能力顯著減弱，病原菌入侵情況下，極易誘發(fā)感染；此外，其他研究顯示，白蛋白水平下降還會(huì)影響抗菌藥物藥效，導(dǎo)致臨床抗感染效果較差，病人感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[15-16]。⑤導(dǎo)管移動(dòng)。本研究調(diào)查顯示，導(dǎo)管移動(dòng)屬于靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素；導(dǎo)管移動(dòng)提示導(dǎo)管已脫離相對(duì)無(wú)菌區(qū)，且脫離狀態(tài)下導(dǎo)管更易受到致病菌的污染，感染風(fēng)險(xiǎn)增大；而王文超等[17-18]報(bào)道顯示，因疼痛、自控能力差等因素影響，兒科靜脈治療患兒導(dǎo)管移位發(fā)生率高，故其導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)較大。

3.2 靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確、有效 回歸分析法基于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)原理明確因變量與自變量的相關(guān)性，據(jù)此構(gòu)建回歸方程并加以外推，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)因變量變化的預(yù)測(cè)分析；研究基于回歸分析法構(gòu)建靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，保證了預(yù)測(cè)流程的科學(xué)性。同時(shí)，研究所涉自變量均可由人工調(diào)查或測(cè)量獲取，便于臨床操作，符合臨床實(shí)際。ROC曲線分析顯示，靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.731，而其他研究指出，ROC曲線下面積>0.7，則具有一定區(qū)別能力，該數(shù)值小于本研究所得ROC曲線下面積0.731，提示研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型區(qū)分能力良好，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值大。本研究將靜脈治療病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于觀察組，以檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測(cè)效果，結(jié)果顯示，模型特異度為96.05%，敏感度為87.50%，準(zhǔn)確率為94.00%，與其他研究所得結(jié)論相比，上述數(shù)值均偏大，提示研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型特異性強(qiáng)、靈敏度高，且能實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。

綜上所述，臨床靜脈治療病人伴有不同程度的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)，且病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，研究構(gòu)建的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型靈敏度高、特異性強(qiáng)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)，可為臨床預(yù)防護(hù)理提供可靠依據(jù)。