舒適化淺鎮(zhèn)靜策略下早期活動(dòng)預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室老年機(jī)械通氣病人譫妄的效果及其對(duì)肌力及重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)的影響

王書(shū)會(huì)，翟靜雅，趙俊紅

機(jī)械通氣是維持重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人生命活動(dòng)的重要手段，但機(jī)械通氣會(huì)造成病人生理機(jī)能適應(yīng)性改變，影響病人精神狀態(tài)和認(rèn)知水平[1]。老年病人自身機(jī)體功能退化，無(wú)法耐受機(jī)械通氣帶來(lái)的痛苦。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可保證機(jī)械通氣的安全性，減輕病人不適感，提高舒適度[2]。但過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致病人循環(huán)波動(dòng)，引發(fā)譫妄和精神狀態(tài)異常，造成脫機(jī)延遲。因此，優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略、減少不良反應(yīng)的發(fā)生是臨床中深入探索的問(wèn)題。2016年國(guó)外有學(xué)者提出了以病人為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，即eCASH理念[3]，強(qiáng)調(diào)以早期鎮(zhèn)痛、舒適化淺鎮(zhèn)靜、人文關(guān)懷和促進(jìn)舒適的方式使病人從鎮(zhèn)靜狀態(tài)逐漸恢復(fù)意識(shí)，減少過(guò)度鎮(zhèn)靜為病人帶來(lái)的刺激。機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛使病人處于制動(dòng)狀態(tài)，影響肌蛋白的生成和分解，造成病人神經(jīng)肌肉功能障礙，引發(fā)ICU獲得性衰弱(ICU-AW)[4]。早期活動(dòng)可鍛煉病人對(duì)肌肉的利用率，提高病人耐力，有效避免病人肌肉萎縮[5]。為此，我院特進(jìn)行eCASH理念下早期活動(dòng)對(duì)ICU老年機(jī)械通氣病人譫妄的效果研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年8月ICU老年機(jī)械通氣病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣應(yīng)用指證[6]；符合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療策略[7]；實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；病人或家屬簽訂知情同意書(shū)；研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：20191014)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征；實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)后；因病情或其他原因轉(zhuǎn)出ICU病人。將125例符合研究標(biāo)準(zhǔn)病人按抽簽法分為對(duì)照組62例、觀察組63例。對(duì)照組：男33例，女29例；年齡62～77(68.49±4.73)歲；心血管類(lèi)疾病21例，消化系統(tǒng)疾病15例，外傷手術(shù)后10例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，其他5例。觀察組：男37例，女26例；年齡64～76(69.22±4.19)歲；心血管類(lèi)疾病19例，消化系統(tǒng)疾病11例，外傷術(shù)后13例，呼吸系統(tǒng)類(lèi)疾病13例，其他7例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均給予基礎(chǔ)治療措施。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和康復(fù)護(hù)理：由負(fù)責(zé)人員使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)估量表(RASS)評(píng)估病人表現(xiàn)，間隔2 h評(píng)估1次；4～6 h使用1次重癥監(jiān)護(hù)病房疼痛觀察工具(CPOT)評(píng)估病人疼痛狀況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，保持CPOT評(píng)分為0～3分；于每日09:00停止使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，為病人實(shí)施鎮(zhèn)靜中斷喚醒；2 h更換1次病人體位，按摩病人小腿腓腸肌和四肢關(guān)節(jié)，對(duì)于清醒病人應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，包括抬腿和屈伸等，每天2次，每次20 min。

1.2.2 觀察組 實(shí)施eCASH理念下早期活動(dòng)。①早期鎮(zhèn)痛：組建鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組，全面評(píng)估病人疼痛情況和意識(shí)狀態(tài)后確定治療方案。首先遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，然后對(duì)腦功能受損或無(wú)定向力病人給予CPOT評(píng)估，清醒有定向力病人給予數(shù)字疼痛量表評(píng)估，以病人基本無(wú)痛為標(biāo)準(zhǔn)。②舒適化淺鎮(zhèn)靜：在充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上給予病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜，選擇右美托咪定注射泵給藥，每間隔1 h利用RASS評(píng)估病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以最小劑量達(dá)到病人最大舒適度為目標(biāo)，維持病人RASS評(píng)分為-2～0分，保證病人達(dá)到合作、舒適、平靜淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。③加強(qiáng)人文關(guān)懷：所有護(hù)士都應(yīng)了解病人個(gè)人習(xí)慣和性格特點(diǎn)；根據(jù)病人病情狀況和家屬要求適當(dāng)增加探視時(shí)間，并在工作區(qū)域增加時(shí)鐘配置，強(qiáng)化病人對(duì)時(shí)間和人物的定向力；每晚睡前半小時(shí)為病人播放舒緩音樂(lè)；制作簡(jiǎn)易手勢(shì)圖片，教會(huì)病人手勢(shì)所代表的含義。④加強(qiáng)舒適感：翻身時(shí)輕拍病人常受壓部位，溫水浸泡病人手腳并按摩。⑤早期活動(dòng)：機(jī)械通氣24 h后負(fù)責(zé)人員評(píng)估病人，RASS評(píng)分>-3分時(shí)即可開(kāi)始早期活動(dòng)。按摩病人四肢，并活動(dòng)病人四肢關(guān)節(jié)，從遠(yuǎn)端至近端進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。并指導(dǎo)病人手握握力球進(jìn)行訓(xùn)練，每天4次，每次30 min；在病人脫機(jī)24 h后協(xié)助病人坐于床沿，若可堅(jiān)持15 min，則轉(zhuǎn)換為床旁站立，并幫助病人轉(zhuǎn)移至床旁椅上，每天1次，每次30 min；若病人離床活動(dòng)無(wú)其他不適，則可依靠工具輔助行走并逐漸轉(zhuǎn)為獨(dú)立行走，每天1次，每次30 min。

質(zhì)量控制：以上所有干預(yù)措施均由我院重癥醫(yī)學(xué)科中2名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱(chēng)人員進(jìn)行文獻(xiàn)和資料查閱，對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后正式實(shí)施。所有研究結(jié)果均由組長(zhǎng)審核無(wú)誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定方法 ①譫妄發(fā)生情況：利用ICU譫妄評(píng)估診斷表(CAM-ICU)評(píng)估病人譫妄情況，并記錄兩組病人譫妄發(fā)生率和譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間。CAM-ICU的判斷特征：以病人基礎(chǔ)精神狀況為依據(jù)，若病人出現(xiàn)精神狀態(tài)的波動(dòng)為陽(yáng)性；測(cè)試病人識(shí)別圖片和指定數(shù)字的能力，回答錯(cuò)誤3個(gè)或3個(gè)以上則為陽(yáng)性；根據(jù)4道是非問(wèn)題判斷病人思維是否正常，回答錯(cuò)誤1道證明思維紊亂，計(jì)為陽(yáng)性；RASS得分不為0分則為陽(yáng)性。當(dāng)病人同時(shí)具備前2個(gè)特征或后2個(gè)特征時(shí)則證明譫妄存在。②重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)：使用機(jī)械通氣病人重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)量表評(píng)估兩組病人重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)(Cronbach′sα系數(shù)為0.865，KMO系數(shù)為0.884)。該量表包含技術(shù)體驗(yàn)(4條)、治療與病情信息(3條)、環(huán)境感受(7條)、人際支持需求(5條)、認(rèn)知與感受改變(4條)，每條計(jì)1～5分，取平均值。計(jì)算總分，得分越高提示病人監(jiān)護(hù)體驗(yàn)越痛苦。③肌力水平：由專(zhuān)業(yè)治療師利用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)肌力評(píng)分(MRC-Score)對(duì)病人進(jìn)行肌力評(píng)估。治療師從反方向給予病人阻力，測(cè)試病人對(duì)阻力的克服情況，針對(duì)病人踝背屈、伸膝、髖屈曲、伸腕、肘屈曲和肩外展對(duì)抗阻力情況和活動(dòng)范圍以及肌肉收縮程度進(jìn)行評(píng)估，總共分為13級(jí)，總分60分，得分<48分則為ICU-AW。以上所有測(cè)試過(guò)程均由同一名治療師在同一環(huán)境內(nèi)完成。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)后譫妄發(fā)生情況比較

表2 兩組病人干預(yù)后重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后肌力水平比較

3 討論

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU老年機(jī)械通氣病人基礎(chǔ)治療措施中的重要部分，在提高病人對(duì)機(jī)械通氣的適應(yīng)性，增強(qiáng)病人治療舒適度中有重要意義[8]。但機(jī)械通氣階段病人無(wú)法有效溝通，常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜情況的出現(xiàn)，不利于病人遠(yuǎn)期預(yù)后。eCASH理念在早期鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)最小化鎮(zhèn)靜，輔之以最大化的人文關(guān)懷，可幫助ICU病人達(dá)到最佳舒適度[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后譫妄發(fā)生率和譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)中認(rèn)知與感受改變、人際支持需求、環(huán)境感受、治療與病情信息和技術(shù)體驗(yàn)評(píng)分以及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明eCASH理念對(duì)縮短ICU老年機(jī)械通氣病人的譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、降低譫妄發(fā)生率有明顯作用，同時(shí)還可減輕病人的重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)。譫妄是ICU病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為思維混亂和認(rèn)知障礙[10]；重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)可反映病人的治療舒適度和心理狀態(tài)。ICU老年機(jī)械通氣病人治療時(shí)間較長(zhǎng)，加上長(zhǎng)期遭受機(jī)械通氣治療的影響，增加了病人疼痛和煩躁等情緒[11]。常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施為盡快緩解病人疼痛感，對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物劑量無(wú)特殊要求[12]。雖可減輕病人疼痛、使病人維持于平靜狀態(tài)，但過(guò)量使用可能造成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度，影響病人意識(shí)狀態(tài)，引發(fā)譫妄。eCASH理念的不同之處在于：主張以病人為中心，實(shí)施舒適化的淺鎮(zhèn)靜[13]。eCASH理念給予早期鎮(zhèn)痛，并堅(jiān)持無(wú)痛標(biāo)準(zhǔn)，避免因鎮(zhèn)痛不充分導(dǎo)致病人躁動(dòng)情緒，同時(shí)可降低后續(xù)鎮(zhèn)靜藥物的使用率[14]。在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上使用注射泵持續(xù)最小劑量給予鎮(zhèn)靜藥物，并頻繁評(píng)估病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使病人在舒適的基礎(chǔ)上處于淺鎮(zhèn)靜，減少因深度鎮(zhèn)靜造成的部分意識(shí)功能喪失，降低譫妄發(fā)生率[15]。人文關(guān)懷和加強(qiáng)舒適感的措施可借助家屬的探視和個(gè)性化處理等項(xiàng)目為病人提供情感支持[16]。借助音樂(lè)療法、定向力恢復(fù)和日常身體護(hù)理等措施促進(jìn)病人意識(shí)恢復(fù)，增強(qiáng)病人治療期間舒適感，降低病人重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)[17]。

本研究還顯示，觀察組病人干預(yù)后ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，MRC肌力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。提示eCASH理念下的早期活動(dòng)對(duì)恢復(fù)病人肌力水平效果更為顯著。機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療措施需病人長(zhǎng)期臥床，對(duì)病人的肌力有一定負(fù)面影響[18]。常規(guī)康復(fù)護(hù)理針對(duì)病人的肌力恢復(fù)措施主要為按摩和清醒后的主動(dòng)活動(dòng)，對(duì)病人影響較小。eCASH理念下的早期活動(dòng)是在病人機(jī)械通氣24 h后進(jìn)行，此時(shí)病人實(shí)施的階梯式活動(dòng)措施均是在有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，訓(xùn)練效果明顯[19]；除含有按摩和主動(dòng)活動(dòng)措施外，還增加了握力球和床旁轉(zhuǎn)移等措施，可循序漸進(jìn)地促進(jìn)病人肌肉蛋白的形成，減少骨骼肌細(xì)胞去神經(jīng)支配，有利于病人肌力的恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)攣縮，降低ICU-AW的發(fā)生。

綜上所述，實(shí)施eCASH下的早期活動(dòng)可顯著促進(jìn)ICU老年機(jī)械通氣病人的肌力恢復(fù)，減少I(mǎi)CU-AW發(fā)生率，同時(shí)還可預(yù)防譫妄的發(fā)生，降低病人重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)。本研究結(jié)果與卞紅等[20]研究結(jié)果相似，但其研究主要針對(duì)病人機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間展開(kāi)討論，對(duì)病人譫妄和肌力恢復(fù)的單獨(dú)討論較少，而本研究則主要針對(duì)病人的譫妄發(fā)生和肌力恢復(fù)開(kāi)展研究，并增加了體驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)，使研究結(jié)果更加豐富。但本次實(shí)驗(yàn)未針對(duì)病人的鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間和清醒恢復(fù)時(shí)間討論，今后還應(yīng)對(duì)eCASH理念深入探討，找到最合適、最有效的干預(yù)措施。