安寧療護(hù)理念下疼痛管理對(duì)癌痛病人生活質(zhì)量的影響

蓋 垚，朱 雁，彭小花

世界范圍內(nèi)臨床惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，大多數(shù)臨終階段腫瘤病人存在焦慮、消瘦、疼痛等癥狀[1]。癌性疼痛為癌癥病人普遍存在的病癥之一，惡性腫瘤導(dǎo)致的疼痛為癌癥自身、癌癥診斷以及抗腫瘤治療和病人心理等因素綜合導(dǎo)致的疼痛，50%以上的病人對(duì)癌痛控制不夠理想[2-3]。據(jù)報(bào)道全球每天有550例腫瘤病人受到疼痛的折磨，而晚期腫瘤病人占70%～90%[4-5]。中晚期癌癥病人需忍受病痛帶來(lái)巨大折磨，導(dǎo)致其心理與生理出現(xiàn)異常，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量與生存時(shí)間。癌痛控制的必要手段為服用止痛藥，但易受各種因素影響，造成病人治療依從性較低，影響了最終的治療效果[6]。近年來(lái)，人們除了關(guān)注腫瘤病人的健康結(jié)局，對(duì)于腫瘤綜合照護(hù)中安寧療護(hù)也越來(lái)越重視[7]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)把安寧療護(hù)定義是為終末期病人和其家屬采用全人照顧理念為他們的身、心、社、靈提供全方位照顧，以使病人面對(duì)危機(jī)的能力與生存質(zhì)量提高的一種系統(tǒng)方法。截止到2015年，全球建立安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的國(guó)家已有136個(gè)，其中有20多個(gè)國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)將安寧療護(hù)納入到了全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系[8]。我國(guó)關(guān)于安寧療護(hù)的研究也取得了較大的進(jìn)展，但相關(guān)臨床研究仍然較少。因此，本研究探討安寧療護(hù)理念下疼痛管理對(duì)癌痛病人生活質(zhì)量的影響，以期為晚期癌癥病人臨床診療提供更多借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2021年3月于深圳市第二人民醫(yī)院腫瘤科接受治療的104例晚期腫瘤病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢測(cè)以及臨床表現(xiàn)確診是晚期腫瘤；②無(wú)意識(shí)障礙及精神疾病，有一定理解與溝通能力；③預(yù)期生存時(shí)間>3個(gè)月；④疼痛程度數(shù)字分級(jí)法(NRS)評(píng)分≥4分；⑤病人或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病及器質(zhì)性疾病者；②慢性疾病晚期和非惡性腫瘤者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。依據(jù)病人入院先后順序交叉分為對(duì)照組和觀察組各52例。對(duì)照組男29例，女23例；年齡28～78(61.84±9.51)歲；病程6～25(13.62±3.01)個(gè)月；文化程度：初中及以下11例，高中或中專19例，?？萍耙陨?2例；腫瘤類型：肺癌11例，腸癌13例，胃癌9例，乳腺癌6例，肝癌5例，胰腺癌4例，其他4例。觀察組男30例，女22例；年齡21～79(62.09±10.15)歲；病程7～26(14.28±2.65)個(gè)月；文化程度：初中及以下10例，高中或中專18例，專科及以上24例；腫瘤類型：肺癌13例，腸癌12例，胃癌7例，乳腺癌7例，肝癌5例，胰腺癌5例，其他3例。兩組年齡、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采取健康宣教、心理干預(yù)等常規(guī)護(hù)理。對(duì)病人心理變化密切觀察，對(duì)病人心理健康水平進(jìn)行評(píng)估，而后依據(jù)評(píng)估結(jié)果應(yīng)用針對(duì)性心理疏導(dǎo)；糾正病人錯(cuò)誤的認(rèn)知，告知病人和家屬病情、治療和預(yù)后的相關(guān)信息，協(xié)助病人客觀、辨證地看待生死情況。主管醫(yī)生在《癌癥疼痛診療規(guī)范》[9]和《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南》[10]指導(dǎo)下對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物治療，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑定量、定時(shí)，督促病人按時(shí)服藥。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取基于安寧療護(hù)理念下的疼痛管理。①構(gòu)建安寧療護(hù)小組，成員包括3名安寧療護(hù)?？谱o(hù)士、5名疼痛護(hù)士、1名臨床藥師和1名醫(yī)務(wù)社工，定期對(duì)小組成員進(jìn)行干預(yù)培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)癌痛的知識(shí)體系及溝通交流的技巧。②健康教育：評(píng)估病人心理與身體狀況，依據(jù)病人個(gè)體差異制定個(gè)體化培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容需明確，對(duì)病人和家屬進(jìn)行常規(guī)宣教，告知病人治療方法、疼痛狀況、病情相關(guān)信息、注意事項(xiàng)和預(yù)后情況等，加強(qiáng)病人及家屬對(duì)于疼痛的理解和認(rèn)知，積極引導(dǎo)病人對(duì)癌痛正確看待。醫(yī)護(hù)人員每天評(píng)估病人疼痛情況，包含疼痛時(shí)間、疼痛程度以及疼痛部位。③心理干預(yù)：安慰、支持并鼓勵(lì)病人，采用放松療法對(duì)病人注意力訓(xùn)練，使其疼痛閾值和耐受度提高；鼓勵(lì)病人及時(shí)、積極地向醫(yī)護(hù)工作者匯報(bào)自身的相關(guān)疼痛狀況，并指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)與掌握管理自我疼痛一些方法。④思想觀念轉(zhuǎn)變：協(xié)助病人掌握并理解相關(guān)疼痛知識(shí)，使其了解癌痛控制的一些益處，樹立控制癌痛有利于改善預(yù)后和提高生命質(zhì)量的觀念，指導(dǎo)病人和家屬對(duì)疾病正確評(píng)估，耐心解答病人和家屬所提出的疑問(wèn)與問(wèn)題，告知病人家屬家庭和社會(huì)支持對(duì)病人治療的重要性，加強(qiáng)其治療信心。⑤物理干預(yù)：為病人進(jìn)行力度適宜按摩和熱敷等，使病人血液循環(huán)增大從而緩解疼痛癥狀。⑥運(yùn)動(dòng)干預(yù)：在病人身體條件許可下鼓勵(lì)病人進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)，如上下樓梯、散步等，早晚分別鍛煉1次，每次時(shí)間可持續(xù)20～25 min。醫(yī)護(hù)人員制訂病人的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表，協(xié)助病人進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)，在不疲勞的前提下逐步提升病人的身體機(jī)能，加強(qiáng)身體抵抗力。⑦飲食干預(yù)：止痛藥物特別是阿片類藥物易導(dǎo)致病人出現(xiàn)便秘，所以在飲食上需多飲水、多食用高纖維素、高維生素食物，若病情許可可采用麻仁丸或者果導(dǎo)片等緩解便秘癥狀。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)估：干預(yù)前后采用NRS評(píng)估病人疼痛程度，10分表示強(qiáng)烈疼痛，0分表示無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②生活質(zhì)量評(píng)估：干預(yù)前后采用中文版癌癥病人生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-G)對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包含功能狀況、社會(huì)與家庭狀況、生理狀況以及情感狀況，共計(jì)27個(gè)項(xiàng)目，采用5級(jí)評(píng)分法，0～5分分別為一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常，病人得分越高表明生活質(zhì)量越好。功能狀況、社會(huì)與家庭狀況、生理狀況和情感狀況的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.83、0.82、0.88、0.87[11]。③治療依從性評(píng)估。依從：干預(yù)3個(gè)月后病人對(duì)醫(yī)護(hù)工作者所制定護(hù)理與用藥方案完全依從，順利完成了全部的醫(yī)療過(guò)程；部分依從：對(duì)于醫(yī)護(hù)工作者所制定醫(yī)療方案部分依從，完成了部分醫(yī)療過(guò)程；不依從：對(duì)于醫(yī)護(hù)工作者所制定的護(hù)理與治療方案全部拒絕。治療依從率為(依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后NRS評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人治療依從性比較

3 討論

癌痛為由于癌癥相關(guān)病變和臨床抗癌治療所導(dǎo)致的疼痛，病人常見臨床表現(xiàn)為傷害感受性疼痛以及內(nèi)臟神經(jīng)痛等，其中內(nèi)臟神經(jīng)痛呈現(xiàn)間歇性疼痛，而傷害感受性疼痛為骨骼、皮膚等伴隨持續(xù)性疼痛[12]。相關(guān)研究顯示，初次就診癌癥病人發(fā)生癌痛比例為26%，而晚期癌癥病人發(fā)生癌痛比例則升至70%[13]。流行病學(xué)報(bào)道，目前世界范圍內(nèi)每年新發(fā)的腫瘤病人高達(dá)900萬(wàn)例，而由于癌癥而死亡病人更是高于700萬(wàn)例；我國(guó)作為世界上腫瘤高發(fā)國(guó)家之一，每年新增腫瘤病人約180萬(wàn)例，而因癌癥死亡為130萬(wàn)例，已成為造成病人死亡的主要因素之一[14-15]。目前臨床多采用藥物治療癌痛，可使病人疼痛情況得到部分緩解，但由于病人對(duì)于癌痛缺少足夠的認(rèn)知，臨床治療依從性較低，多數(shù)病人癌痛療效并不理想。

安寧療護(hù)為組織化醫(yī)療方案的一種，對(duì)臨床病人提供支持照護(hù)為其關(guān)注的重點(diǎn)，晚期病人和所屬家庭為基本照護(hù)單位，其目的在于消除病人的心理與身體痛苦，為病人和家屬創(chuàng)造較為充實(shí)、舒適的生活[16-17]。安寧療護(hù)依據(jù)“全人、全家、全程和全隊(duì)”整體照護(hù)模式，對(duì)病人治療目標(biāo)由“治愈”調(diào)節(jié)成“舒緩”，既不延長(zhǎng)也不加速病人的死亡進(jìn)程，將死亡看作是人類生命周期中必不可少的一部分，在對(duì)病人自主權(quán)充分尊重的基礎(chǔ)上，協(xié)助病人對(duì)死亡有一個(gè)正確的認(rèn)知，并對(duì)生命意義與價(jià)值積極尋求[18-19]。目前，隨著我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的不斷進(jìn)展，也取得了顯著的成績(jī)，并當(dāng)作臨床惡性腫瘤的綜合護(hù)理手段之一。但我國(guó)安寧療護(hù)仍存在病人與家屬接受度低、實(shí)施者態(tài)度消極、本土化模式缺乏等一些問(wèn)題，那么通過(guò)總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新，采取措施探索出符合我國(guó)國(guó)情的安寧療護(hù)模式具有重要的臨床價(jià)值。

本研究中對(duì)進(jìn)行安寧療護(hù)的意義為可充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人道主義思想，對(duì)于個(gè)體價(jià)值充分尊重，核心為醫(yī)學(xué)人道主義，護(hù)理作用為對(duì)臨終病人或者無(wú)治療希望病人通過(guò)精湛護(hù)理方式與科學(xué)的人文關(guān)懷，使病人舒適、有尊嚴(yán)地走向死亡，降低病人晚期痛苦；而安寧療護(hù)的重要構(gòu)成部分——疼痛管理，主要為經(jīng)過(guò)科學(xué)有效的疼痛管理來(lái)使病人痛苦減輕[20-21]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后NRS評(píng)分較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組病人干預(yù)后FACT-G各維度評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人治療依從率為96.15%，高于對(duì)照組的78.85%(P<0.05)。說(shuō)明基于安寧療護(hù)下的疼痛管理可改善病人生活質(zhì)量，減輕病人的疼痛程度；這是由于安寧療護(hù)理念下的疼痛管理對(duì)病人及家屬的健康教育更重視，對(duì)病人“身、心、社、靈”更關(guān)注，可使病人及家屬對(duì)癌痛以及相關(guān)干預(yù)措施認(rèn)知更清晰，準(zhǔn)確地動(dòng)態(tài)評(píng)估自身疼痛，依據(jù)評(píng)估的結(jié)果而采取個(gè)體化診療方案，改善其預(yù)后狀況。

綜上所述，安寧療護(hù)理念下的疼痛管理可有效提高臨床癌痛病人的生活質(zhì)量與治療依從性，降低病人疼痛程度。