個案管理在冠心病病人初次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后二級預防中的應用

楊 紅，黃 英，孫云華，李 嬌

這些年，受到公眾生活形式變化的影響，心血管疾病病人數(shù)量持續(xù)提高?；?020年《中國心血管健康與疾病報告》[1]可知，心血管疾病病人的數(shù)量達3.3億例左右，冠心病(CHD)病人有11.39萬，心血管病人的病死率排名首位，與其他腫瘤疾病相比皆偏高。就心血管疾病病死率而言，農(nóng)村較城市偏高。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)具諸多優(yōu)勢，包括療效顯著、低創(chuàng)傷與恢復快等，在治療冠心病方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。但是，支架植入僅可緩解冠狀動脈(CA)的機械性狹窄，無法抑制動脈粥樣硬化(AS)的進行[2]。冠心病PCI術(shù)后心臟康復已成為重要輔助手段[3]。而我國心臟康復相對落后，參與率低，依從性差[4]。個案管理是一種新型醫(yī)療管理模式[5]，個案管理在慢性病，特別是糖尿病、腫瘤和慢性阻塞性肺疾病的管理中取得了良好的效果[6]。關(guān)于PCI術(shù)后冠心病二級預防的病例管理研究不多。所以，本研究主要研究個案管理在冠心病PCI術(shù)后二級預防中應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選取2021年1月—2021年5月昆明市延安醫(yī)院心內(nèi)科符合納入標準病人作為研究對象。納入標準：①符合冠心病診斷標準[7]；②首次成功行PCI的且屬于簡單冠狀動脈病變病人；③年齡18～70歲；④心臟康復運動分層為中低危；⑤病人一般情況良好，溝通能力、閱讀及理解能力良好，能使用微信進行正常交流。排除標準:①合并心力衰竭、心律失常、心源性休克等；②合并肝腎衰竭、主動脈夾層等；③合并惡性腫瘤病人。采用隨機數(shù)字表法對病人進行分組，具體分組流程如下：①根據(jù)入院順序?qū)⒉∪税?～100進行編號；②從隨機數(shù)表的任何一個數(shù)字開始，第2行第5列向右讀取，一位數(shù)作為一個隨機錄入編號；③全部取出的隨機數(shù)字按照從小到大進行編號，前50個為對照組，后50號為觀察組。本研究最終完成研究的病人97例，其中觀察組47例，對照組50例。本研究已獲得倫理委員會批準，病人家屬已簽署知情同意書。搜集病人基本資料，涉及年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、家庭收入、住院費用支付方式、診斷、是否合并糖尿病、高收縮壓/舒張壓、吸煙、飲酒等。兩組病人基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 觀察組行常規(guī)護理教育+冠心病行PCI后的個案管理，具體如下。

1.2.1.1 建立PCI個案管理小組 基于本院客觀狀況組建PCI個案管理團隊，成員包括主管醫(yī)生、康復治療師、個案管理師與營養(yǎng)師各1人，對個案小組成員嚴格考核和篩選，通過者才能進入冠心病PCI個案管理小組。

1.2.1.2 實施方法 ①收案：入院診斷為冠心病，初次且成功行PCI手術(shù)的病人，符合條件，簽署知情同意書并建立健康檔案。②評估：參照中華護理學會《心血管疾病二級預防》進行病人信息的收集，根據(jù)病人病情及危險因素評估表，對冠心病危險因素進行評估，確定病人需要解決的問題和需求。③實施：記錄病人的藥物、戒煙、飲食、心理與運動狀況，通過微信每周進行推送，根據(jù)病人實施結(jié)果進行方案調(diào)整。藥物處方：通過Morisky用藥依從性問卷和藥物清單對病人服藥依從性和藥物名稱、顏色、劑量、服用頻次、藥物主要作用、不良反應等知識進行評估，基于病人藥物知識認識情況、依從性對方案進行合理調(diào)整。飲食處方：經(jīng)由飲食日記、飲食回顧法，還有參考李素梅[8]的研究，對每天營養(yǎng)攝入量(含總能量、鈉、飽和脂肪與總脂肪等)進行記錄，掌握病人的烹飪特點與飲食偏好，平衡飲食，合理管控總攝入量，制定病人飲食處方，推薦病人使用，并根據(jù)病人實施結(jié)果調(diào)整計劃。運動處方：基于病人6 min步行試驗結(jié)果、運動習慣、RPE與運動日志，確立1周的運動方案，運動處方包括方式、頻率、時間、強度與要點[9]。給病人詳細講解開始運動的指證和避免或停止運動的指證，并根據(jù)病人實施結(jié)果進行計劃的調(diào)整。心理處方：通過認知功能評估[采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)]、焦慮評估 [采用廣泛性焦慮障礙量表-2(Generalized Anxiety Disorder-2,GAD-2)和廣泛性焦慮量表(GAD-7)]、抑郁評估[采用病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-2,PHQ-2)和PHQ-9]、生活質(zhì)量評估[采用健康調(diào)查簡表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)或SF-12]、睡眠質(zhì)量評估 [采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評定量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)]對病人進行心理評估，同時基于評估結(jié)果確立心理處方。戒煙處方：采用國際通用的尼古丁依賴程度評估表評估煙草依賴程度，并根據(jù)評估結(jié)果對病人進行藥物或者非藥物干預。④追蹤：根據(jù)實施結(jié)果評價病人是否完成既定的目標，如果完成目標，制訂下一階段的計劃，如果未完成，則分析原因，按照病人實際需求修訂計劃。干預1個月、3個月、6個月時復查，對病人實施再次評估，基于其康復狀況調(diào)整原方案。⑤結(jié)案：根據(jù)病人對冠心病二級預防五大處方的實施和掌握情況，確定回訪結(jié)束時間。

1.2.2 對照組 開展常規(guī)康復護理：飲食、用藥、戒煙、心理與運動，臨出院時記錄聯(lián)系方式、成功添加微信好友開展回訪，病人出院后1個月、3個月、6個月時常規(guī)復查。

1.3 評價指標 ①冠心病危險因素控制情況評價指標：比較病人入院時和出院6個月時的收縮壓/舒張壓、空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。②心血管不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計病人6個月內(nèi)是否發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、復發(fā)再入院等心血管意外事件發(fā)生情況。③左心室射血分數(shù)(LVEF)：比較病人入院時與出院半年時LVEF。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 評估過程 ①組建個案管理團隊，對團隊成員實施考核，合格者參與研究。②干預前咨詢心血管專家、護理專家、營養(yǎng)師、運動康復師，及時發(fā)現(xiàn)問題，修訂和完善方案，方可推送。

1.4.2 實施過程 嚴格按照制定的干預措施微信推送給病人，確保病人掌握，電話回訪病人掌握和執(zhí)行情況，進行追蹤。

1.4.3 資料收集過程 由個案管理者負責病人一般資料的收集、危險因素評估、統(tǒng)一表格和填寫要求，保證數(shù)據(jù)真實有效。

1.4.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，專人負責錄入數(shù)值，同時由雙人進行核對，確保錄入數(shù)值的有效性與準確性。

1.5 倫理考量 此項研究的審核與準可機構(gòu)為延安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會。首先，告知病人及家屬參與本研究的具體實施步驟，病人和家屬同意后方可加入研究。研究者對病人資料進行保密。研究結(jié)束后若能對病人有益，本研究團隊將通過個案管理方案對對照組實施，以滿足其公平性。

2 結(jié)果

表2 兩組病人入院時和出院6個月時冠心病危險因素評價指標比較

表3 兩組病人入院時和出院6個月時LVEF比較 單位：%

表4 兩組病人干預后心血管事件發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 個案管理模式對冠心病病人危險因素控制的影響 本研究結(jié)果顯示，在進行6個月的干預后觀察組病人冠心病危險因素評價指標均低于對照組，包括BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、LDL-C、 TC。與肖麗娜等[10]的研究結(jié)果相符，此類多團隊、個體化與程序化的管理模式對冠心病危險因素起著積極控制作用；同尚清爽[11]的研究結(jié)果相符，對老齡心肌梗死(MI)病人行延續(xù)性個案管理，能夠使其血脂、血壓得到改善；冠心病病人支架植入術(shù)并不是一勞永逸的，術(shù)后雖然解除了機械性狹窄，但是未改變病理過程，危險因素仍然存在，需改變生活方式，控制危險因素，通過個案管理模式能夠使病人充分了解冠心病危險因素控制的關(guān)鍵性，主動參與到冠心病PCI術(shù)后二級預防的管理過程中，有效控制危險因素的發(fā)生，從而緩解疾病的進程，改善病人的預后。

3.2 個案管理模式對冠心病病人生存質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，在進行6個月的干預后觀察組病人心血管事件發(fā)生率低于對照組。提示個性化的病例管理程序可以減少心臟不良事件的發(fā)生，改善臨床癥狀，提高病人的生活質(zhì)量，與劉曉燕等[12]的研究結(jié)果相一致。與張佳等[13]的研究也一致，冠心病PCI術(shù)后危險因素并未消除，仍存在冠狀動脈狹窄、急性心血管疾病復發(fā)等風險；對病人實施個案管理，可以控制危險因素，改善心理狀態(tài)、降低室性心律失常以及支架部位再次狹窄等心血管不良事件發(fā)生概率，使病人再入院率與病死率下降，個案管理可以提升病人自我管理能力與對疾病知識的知曉率，減少冠心病PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時家屬參與到疾病的管理過程，病人身心倍受關(guān)注，從而提高病人的生存質(zhì)量。

3.3 個案管理模式對冠心病病人心功能恢復的影響 本研究結(jié)果顯示，在進行6個月的干預后觀察組病人LVEF水平高于對照組。提示個案管理能夠改善冠心病病人的心臟機能。同莊英等[14]的發(fā)現(xiàn)相符，個案管理能夠使病人心功能得到改善，抑制心肌缺血的出現(xiàn)。與胡婉琴[15]的研究結(jié)果也相同，個案管理可提高病人的運動耐力，改善心肺功能。研究顯示，運動可以促進血管新生和內(nèi)皮修復、延緩動脈硬化，從而提高心肺功能[16]。冠心病PCI術(shù)后病人存在運動恐懼和焦慮[17]，通過個案管理病人全程參與到疾病治療的過程中，可降低病人的抑郁、焦慮，提高病人的運動能力，促進病人心功能水平的恢復，樹立康復的信心，對其盡快回歸社會有利。

3.4 個案管理模式對冠心病病人心臟康復依從性的影響 在我國經(jīng)濟迅猛發(fā)展的同時，老齡化速度隨之提升，冠心病的發(fā)病率也不斷上升。而冠心病的治療是一個長久的過程，病人出院后心臟康復的依從性較差，參與率低[18]，給社會和家庭帶來了巨大的壓力，個案管理通過個案管理師為病人制定個性化的護理措施，讓病人意識到改變生活方式的重要性，通過實際行動落實在日常生活中，是知-信-行合-的體現(xiàn)。在實施個案管理時，個案管理師具體經(jīng)由收案、管案、結(jié)案這3個階段，以及評估、計劃、實施、評價與反饋這5個核心環(huán)節(jié)[19]實現(xiàn)對病人行為的持續(xù)、動態(tài)與個性化管理，實現(xiàn)由關(guān)注疾病到關(guān)注健康的轉(zhuǎn)變，主動參與到疾病預防過程。通過科學的個案管理模式，把個案管理模式以及冠心病PCI術(shù)后二級預防相結(jié)合，改善病人健康信念，提升病人心臟康復的參與率，以此來建立健康的生活方式，不斷地提升生活的品質(zhì)。

個案管理在國外已經(jīng)有30多年的歷史，國外已經(jīng)有完善的個案管理師準入制度和嚴格的考評培養(yǎng)機制[20]，目前國內(nèi)正在積極開展個案管理管理師的培養(yǎng)，旨在推廣個案管理的理念。冠心病心臟康復個案管理屬于一類創(chuàng)新型的管理模式，亟待確立標準化冠心病的個案管理模式，充分明晰個案管理師的培訓與考核機制與職責，增進多學科團隊間的合作。所以，個案管理模式在冠心病PCI術(shù)后二級預防的管理既是機遇又是挑戰(zhàn)。

綜上所述，對于冠心病PCI術(shù)后二級預防，個案管理起著正向作用，《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》主張應從治病轉(zhuǎn)變?yōu)榉啦21]，是“大健康”背景下的必然趨勢[22]，也是符合我國國情的心臟康復體系，個案管理作為一種新型的服務(wù)模式，個案管理用在冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復方面，符合時代愿景和中國國情，所以，個案管理應用于冠心病PCI術(shù)后心臟康復研究迫在眉睫，意義重大。