經(jīng)ERCP途徑獲取膽汁培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析

張耿，王軍華，蘇樹英，費(fèi)凜，王忠輝

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院膽道外科，廣東佛山528000）

膽道感染是膽道外科最常見疾病，是膽系結(jié)石、膽管腫瘤及其他膽道疾病中較為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者多臟器功能損害甚至衰竭，危及生命[1-5]，其中由重癥膽道感染引發(fā)的菌血癥及膿毒血癥，病死率達(dá)10%左右[3-5]，因此合理使用抗菌藥物有效控制膽道感染非常重要。如何獲取膽汁細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)對于臨床合理應(yīng)用抗生素有重要意義。目前臨床上獲取膽汁途徑可經(jīng)手術(shù)，包括開腹及腔鏡下、內(nèi)鏡ERCP及經(jīng)皮膽道穿刺單獨(dú)或混合等方式進(jìn)行。隨著近年來內(nèi)鏡治療膽道疾病的廣泛應(yīng)用，ERCP在獲取患者膽汁進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及耐藥性分析方面具有獨(dú)特優(yōu)勢及特點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，外科手術(shù)治療的膽結(jié)石患者，膽汁中細(xì)菌的檢出率為54.6%～100.0%，ERCP膽汁中細(xì)菌的檢出率為62.8%，即使無膽管炎表現(xiàn)的膽總管結(jié)石，其膽汁中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率可達(dá)57.1%。因此短期內(nèi)內(nèi)鏡取材培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)能夠大致上反映膽道近期的細(xì)菌學(xué)狀況[6-7]。國內(nèi)外關(guān)于單純經(jīng)ERCP途徑獲取膽汁培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析研究文獻(xiàn)較少[8]。因此，本研究通過回顧性分析膽道疾病單純經(jīng)ERCP獲取并進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和藥敏檢測的病例，對其中資料完整病例進(jìn)行病原菌分布、耐藥情況以及膽石與非膽石情況對比等進(jìn)行如下報(bào)告，以期為微創(chuàng)時(shí)代膽道感染臨床合理選擇抗菌藥物提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月1日—2019年12月31日廣東省佛山市第一人民醫(yī)院膽道外科收治的因膽道疾病行ERCP并進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和藥敏檢測的1 141例病例資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并黃疸、上腹痛、發(fā)熱體征；⑵經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為膽道梗阻或感染；⑶術(shù)前影像學(xué)檢查顯示膽道梗阻擴(kuò)張或炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重自身免疫性疾病、凝血功能異常、心肺功能不全等ERCP禁忌證；⑵ERCP術(shù)前已連續(xù)行抗生素治療＞3 d；⑶ERCP術(shù)前患者膽道系統(tǒng)已行外引流或內(nèi)支架引流治療。

1.3 膽汁留取方法

對患者實(shí)施非插管鎮(zhèn)靜全麻后，將ERCP鏡送至十二指腸，找到乳頭，插管，X線下拍片（或透視）證實(shí)進(jìn)入膽道，先抽膽汁送培養(yǎng)，然后再造影，再做相關(guān)診治。

膽汁保存及送檢時(shí)間：使用10 mL或20 mL無菌注射器抽取首筒膽汁后裝密封塑料袋保存，由專職護(hù)工于抽取膽汁后30 min內(nèi)送至細(xì)菌培養(yǎng)室。

1.4 檢驗(yàn)儀器與試劑

VITEK2-COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀及配套板卡、哥倫比亞血平板、麥康凱平板、藥敏專用MH平板購自法國梅里埃公司；藥敏紙片購自英國Oxoid公司；質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923以及銅綠假單胞菌ATCC27853，均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.5 病原菌的分離鑒定與藥敏分析

膽汁標(biāo)本采集和送檢流程按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行。膽汁標(biāo)本采用哥倫比亞血平板和麥康凱平板分離培養(yǎng)，挑選可疑菌株進(jìn)行鑒定。菌株鑒定和藥敏分析采用法國梅里埃公司的VITEK2-COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)，原理為生化反應(yīng)鑒定和微量肉湯稀釋法，部分補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用K-B法，其折點(diǎn)參照2016—2018年CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用WHONET-5.6軟件對藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

1 141例膽道疾病患者中，男性646例（56.6%），女性495例（43.4%），平均年齡為（61.29±6.26）歲。患者一般資料見表1。

表1 患者的一般資料Table 1 General information of patients

2.2 病原菌菌種構(gòu)成及占比

在1 141例膽道疾病患者中，膽汁培養(yǎng)總共分離出745株細(xì)菌，60種細(xì)菌，其中革蘭氏陰性菌488株（65.5%）；革蘭氏陽性菌195株（26.2%）；真菌62株（8.3%）。分離率排名前3位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及糞腸球菌占總數(shù)的55%（表2）。

2.3 革蘭氏陰性菌耐藥情況

檢出的3種主要革蘭氏陰性菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。其中大腸埃希菌對多種抗生素耐藥率最高。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌耐藥率最高的抗生素分別為甲氧芐啶（41.2%）、氨芐西林（42.6%）和呋喃妥因（45.0%）。革蘭氏陰性菌對四環(huán)素敏感，耐藥率均為0%（表3）。

2.4 革蘭氏陽性菌耐藥情況

檢出革蘭氏陽性菌主要為腸球菌，腸球菌對多種抗生素耐藥率高于緩癥鏈球菌。糞腸球菌、屎腸球菌和緩癥鏈球菌耐藥率最高的抗生素分別對克林霉素（42.6%）、青霉素（52.4%）和左旋氧氟沙星（41.0%）。腸球菌和緩癥鏈球菌對萬古霉素和頭孢呋辛酯的耐藥率均為0%，敏感度高（表4）。

表4 主要革蘭氏陽性菌對常見抗菌藥物耐藥性分析Table 4 Analysis of resistance of major Gram-positive bacteria to common antibiotics

2.5 分離率前三位細(xì)菌藥敏變化趨勢

在2016年1月—2019年12月間，膽道分離大腸埃希菌對復(fù)方新諾明、左旋氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢呋辛酯的耐藥率出現(xiàn)逐年上升趨勢，對甲氧芐啶和頭孢唑啉的耐藥率逐年下降（圖1A）。在2016年1月—2019年12月間，膽道分離肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素耐藥率逐年升高，對氨芐西林、呋喃妥因和甲氧芐啶的耐藥率逐年下降（圖1B）。在2016年1月—2019年12月間，膽道分離糞腸球菌對達(dá)托霉素、紅霉素、克林霉素、奎諾普汀和四環(huán)素耐藥率逐年升高，對呋喃妥因的耐藥率逐年下降，對西林類和頭孢類依舊保持較高敏感度（圖1C）。

圖1 2016—2019年藥敏變化趨勢A：大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果變化趨勢；B：肺炎克雷伯菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果變化趨勢；C：糞腸球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果變化趨勢Figure 1 Trends of drug susceptibility test results from 2016 to 2019 A:Trends of drug susceptibility test results of Escherichia coli;B:Trends of drug sensitivity test results of Klebsiella pneumoniae;C:Trends of drug susceptibility test results of Enterococcus faecalis

2.6 結(jié)石和非結(jié)石患者主要細(xì)菌分布及耐藥情況

在886例膽道結(jié)石患者中288例（32.5%）患者膽汁顯示無菌。膽石患者膽汁培養(yǎng)總共分離出592株病原菌，其中革蘭氏陰性菌383株（64.7%），革蘭氏陽性菌158株（26.7%），真菌51株（8.6%）。255例非膽結(jié)石患者中105例（41.2%）患者膽汁顯示無菌。非膽石患者膽汁培養(yǎng)總共分離出133株病原菌，其中革蘭氏陰性菌91株（68.4%），革蘭氏陽性菌31株（23.3%），真菌11株（8.3%）。膽石患者和非膽石患者的前3位病原菌都依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌（表5）。膽道結(jié)石患者的主要革蘭氏陰性菌對常見抗菌藥的耐藥率低于非膽道結(jié)石患者，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率最高的抗生素分別為甲氧芐啶（41.7%vs.46.1%）和氨芐西林（38.7%vs.60.0%）（表6）。膽道結(jié)石患者糞腸球菌對克林霉素的耐藥率低于非膽道結(jié)石患者，分別為37.2%和70.0%。膽道結(jié)石患者屎腸球菌對青霉素的耐藥率高于非膽道結(jié)石患者，分別為57.6%和0.0%（表7）。

表5 膽石和非膽石患者膽汁病原菌分布及構(gòu)成比Tabel 5 Distribution and composition of bile pathogenic bacteria in patientswith and without gallstones

表6 結(jié)石和非結(jié)石患者主要革蘭氏陰性菌對常見抗菌藥耐藥性分析（%）Table 6 Analysisof resistanceof gram-negativebacteria to common antibioticsin patientswith and without calculi（%）

表7 結(jié)石和非結(jié)石患者主要革蘭氏陽性菌對常見抗菌藥耐藥性分析（%）Table 7 Analysis of resistance of gram-positive bacteria to common antibiotics in patients with and without calculi（%）

3 討論

健康狀態(tài)下，人體的膽汁是無菌的[9]。當(dāng)患有膽系結(jié)石、膽管腫瘤及其他膽道疾病時(shí)，膽汁的排泄受到阻礙，腸內(nèi)細(xì)菌會(huì)逆行進(jìn)入膽道和膽囊導(dǎo)致感染[10-11]。一般認(rèn)為引起膽道感染的病原菌主要來自于腸道，不同地區(qū)人群感染的菌種會(huì)存在一定的差別[12]。本研究納入的1 141例佛山地區(qū)膽道疾病患者的膽汁培養(yǎng)數(shù)據(jù)顯示，該地區(qū)膽道感染細(xì)菌主要以革蘭氏陰性菌為主，占比65.5%。分離率排名前3位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌均是腸道的主要菌群，其分離率排序與腸道菌群的構(gòu)成情況相符[13-15]，間接證明膽道細(xì)菌來自腸道。本研究膽汁培養(yǎng)共分離出745株細(xì)菌，其中革蘭氏陰性菌488株，革蘭氏陽性菌195株，真菌62株，提示膽道感染病原菌譜的動(dòng)態(tài)變化。

既往研究表明，年齡＞60歲和既往有ERCP手術(shù)史是患者發(fā)生膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16-19]。本研究中患者平均年齡為（61.29±6.26）歲，以高齡患者為主，與既往研究結(jié)果一致。老年人可能由于膽總管生理性狹窄、機(jī)體抵抗力減弱和胃腸蠕動(dòng)減慢等原因，加大了腸道菌群異位導(dǎo)致膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)。從既往病史來看，310例（27.2%）有手術(shù)史，提示存在部分患者為復(fù)發(fā)或者多次手術(shù)者。這與文獻(xiàn)報(bào)道的多次膽道手術(shù)史，包括內(nèi)鏡膽道支架置入，是抗生素耐藥的危險(xiǎn)因素，增加膽道感染發(fā)生率及膽汁耐藥菌發(fā)生率結(jié)論相符[20-21]。從患者檢查指標(biāo)來看，發(fā)生膽道感染的患者，大部分會(huì)出現(xiàn)降鈣素原、直接膽紅素和白細(xì)胞異常[22-23]。發(fā)熱患者占比11.8%，提示不少患者由于感染導(dǎo)致膽管炎而發(fā)熱等需行急診ERCP。

本研究結(jié)果顯示，膽汁培養(yǎng)分離出的前三位革蘭氏陰性菌對四環(huán)素敏感。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌耐藥率最高的抗生素分別為甲氧芐啶（41.2%）、氨芐西林（42.6%）和呋喃妥因（45.0%）。2016年1月—2019年12月，大腸埃希菌對復(fù)方新諾明、左旋氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢呋辛酯的耐藥率呈逐年上升趨勢，對甲氧芐啶和頭孢唑啉的耐藥率逐年下降。肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素耐藥率逐年升高，對氨芐西林、呋喃妥因和甲氧芐啶的耐藥率逐年下降。膽汁培養(yǎng)分離出的前三位革蘭氏陽性菌對萬古霉素和頭孢呋辛酯敏感度高。糞腸球菌、屎腸球菌和緩癥鏈球菌耐藥率最高的抗生素分別為克林霉素（42.6%）、青霉素（52.4%）和左旋氧氟沙星（41.0%）。在2016年1月—2019年12月間，膽道分離糞腸球菌對達(dá)托霉素、紅霉素、克林霉素、奎諾普汀和四環(huán)素耐藥率逐年升高，對呋喃妥因的耐藥率逐年下降。部分病原菌對以往較敏感的抗生素產(chǎn)生了耐藥，耐藥菌株不斷增多。分析可能原因主要有：⑴在未獲取膽汁培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)前，大多已單用或聯(lián)用廣譜抗生素進(jìn)行治療。一般認(rèn)為細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生主要與使用抗生素等因素有關(guān)[21,24-27]。Sung等[21]研究提出抗生素是細(xì)菌耐藥性變遷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一?？股氐臑E用和過度使用引起多重耐藥細(xì)菌產(chǎn)生，甚至泛耐藥和廣泛耐藥的超級細(xì)菌產(chǎn)生，致使產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended Spectrum Beta-Lactamases，ESBLs）菌株大量產(chǎn)生。⑵指南推薦嚴(yán)重膽道感染常需應(yīng)用抗生素至感染控制后4～7 d[24]，但部分研究提示長時(shí)間（≥7 d）使用抗生素是膽道細(xì)菌耐藥的危險(xiǎn)因素[20,25-27]。陳圣開等[20]的研究顯示，膽道感染后使用抗生素1～3 d時(shí)的多重耐藥菌株比例與使用抗生素4～6 d時(shí)的多重耐藥菌株比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用抗生素1～6 d時(shí)的膽道感染多重耐藥菌株比例與使用抗生素7 d以上的膽道感染多重耐藥菌株相比比例明顯上升，后者是前者的2倍以上。致病菌在治療過程中不斷變化，使耐藥率進(jìn)一步提高，提示臨床用藥應(yīng)該及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥，并且規(guī)范治療療程。

本次研究比較了膽道結(jié)石患者和非膽道結(jié)石患者膽汁細(xì)菌分布和耐藥情況，發(fā)現(xiàn)在納入研究分析的1 141例膽道疾病患者中，886例（77.5%）患者有膽道結(jié)石，可能與該地區(qū)生活方式及喜食魚生史等飲食習(xí)慣相關(guān)，增加膽管炎及膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)[16,28]。也提示膽道結(jié)石可能是大部分患者引起膽道感染的主要原因。研究還發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石患者大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌對常見抗菌藥的耐藥率顯著低于非膽道結(jié)石患者，可能與本研究納入的非膽結(jié)石患者主要為腫瘤、膽道狹窄和炎癥患者等，該類患者可能常合并其他基礎(chǔ)性疾病，需要長期使用廣譜抗生素治療，導(dǎo)致該類患者耐藥率增高[29-31]。

由于本研究是一項(xiàng)回顧性研究，在設(shè)定納入排除標(biāo)準(zhǔn)（如抗生素使用療程）上存在固有的選擇偏倚，對于未行膽汁培養(yǎng)的潛在膽道感染患者，部分可能被排除出該項(xiàng)研究，這在一定程度上可能影響致病菌分布情況研究的全面性。

綜上，本地區(qū)經(jīng)ERCP途徑獲取膽汁培養(yǎng)的病原菌前3位病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌，其分別對甲氧芐啶、氨芐西林和克林霉素耐藥率最高。膽石患者發(fā)生膽道細(xì)菌感染比例高于非膽石患者，但非膽石患者更容易出現(xiàn)抗生素耐藥，膽道感染細(xì)菌的菌種構(gòu)成和耐藥情況均處在動(dòng)態(tài)變化中。隨著內(nèi)鏡器械進(jìn)步及技術(shù)不斷推廣，以及精準(zhǔn)醫(yī)療理念的普及，經(jīng)ERCP途徑獲取患者膽汁進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及耐藥性分析將越來越備受推崇，本研究結(jié)果提示臨床醫(yī)師在治療膽道感染過程中應(yīng)了解病原菌構(gòu)成及耐藥情況，區(qū)分有否合并膽石癥，及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥，規(guī)范治療療程，讓患者最大程度獲益，同時(shí)減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。