超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對肱骨遠端C 型骨折患者麻醉起效時間及麻醉阻滯程度的影響

謝星彤 高永亮

（河南省鄭州市第十六人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 452470）

肱骨遠端C 型骨折屬上肢骨折類型，臨床治療以手術(shù)固定為主，其中臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是常用麻醉方式，但由于解剖結(jié)構(gòu)復雜，準確定位解剖位置、均勻擴散局麻藥與麻醉穿刺成功率關(guān)系密切，對麻醉起效時間有重要影響。而常規(guī)神經(jīng)刺激器、解剖學定位進行麻醉輔助，存在一定阻滯失敗率，可能造成局麻藥誤入血管、損傷神經(jīng)等，影響預后恢復。超聲引導技術(shù)可實時提供麻醉區(qū)域解剖學信息，有助于明確解剖學結(jié)構(gòu)，對提高麻醉阻滯成功率有積極作用[1]。本研究分析超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在肱骨遠端C 型骨折患者中的應用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月于我院行手術(shù)固定的肱骨遠端C 型骨折患者103例，將55 例采用超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者納入研究組，另48 例行手法定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者納入對照組。對照組男31 例，女17 例；年齡33～56 歲，平均（44.61±5.14）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級26 例；體質(zhì)量53～85 kg，平均（68.72±7.22）kg。研究組男36 例，女19例；年齡32～58 歲，平均（45.41±5.23）歲；ASA 分級：Ⅰ級26 例，Ⅱ級29 例；體質(zhì)量51～87 kg，平均（69.26±7.35）kg。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：根據(jù)X 線正側(cè)位攝片確診為肱骨遠端骨折；骨折類型為C 型；閉合性骨折；骨折前無畸形、運動異常；患者知情本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標準：合并嚴重外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)損傷；對麻醉藥物過敏；阻滯麻醉區(qū)域局部感染；伴心肺功能障礙。

1.3 麻醉方法 研究組行超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：開放靜脈，監(jiān)測生命體征，取仰臥位，穿刺側(cè)手臂前臂放于胸部，注意肌肉收縮情況；前、中斜角肌定位，超聲掃描環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交叉點；常規(guī)消毒鋪巾，采用便攜式超聲掃描儀對臂叢神經(jīng)進行掃描，探頭與鎖骨成30°夾角，并顯示鎖骨下靜、動脈橫斷面，外側(cè)第1 肋上方可見第6 根神經(jīng)束呈低回聲，并由高回聲白色結(jié)締組織包圍；根據(jù)超聲圖像調(diào)整進針深度、角度，沿探頭縱軸進針，在超聲圖像引導下進針至淺表神經(jīng)束，然后進針至臂叢神經(jīng)下兩股間，即為目標；注射2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H41023668）、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20113463）混合液，0.4 ml/kg；超聲圖像顯示藥液浸潤神經(jīng)束，若存在神經(jīng)束未浸潤，則向其進針并注藥，直到全部神經(jīng)被浸潤，注意避開神經(jīng)束。對照組行手法定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，穿刺時將穿刺針在體表定位，進針方向略向后內(nèi)側(cè)至觸到橫突或出現(xiàn)異感，其余操作同研究組。兩組均由同一麻醉醫(yī)師操作完成。

1.4 觀察指標 （1）麻醉效果。評價標準：優(yōu)秀，術(shù)中未覺疼痛，未追加輔助藥物；良好，術(shù)中感到輕微疼痛，追加氟哌利多、舒芬太尼；差，術(shù)中痛感明顯，藥物追加無效，改為全麻。優(yōu)秀、良好計入優(yōu)良率。（2）麻醉起效時間及阻滯完善時間。（3）腕、肘、肩關(guān)節(jié)麻醉阻滯程度。評分標準：2 分，活動正常或有抵抗力；1 分，可活動，但無抵抗力；0 分，無活動。分值越低表明麻醉程度越深。（4）并發(fā)癥（交感神經(jīng)阻滯、穿刺部位血腫、誤入血管、感覺異常）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉效果優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.2 兩組麻醉起效時間、阻滯完善時間比較 研究組肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)麻醉起效時間及阻滯完善時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉起效時間、阻滯完善時間比較（min，±s）

表2 兩組麻醉起效時間、阻滯完善時間比較（min，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

尺神經(jīng)麻醉起效時間 阻滯完善時間研究組對照組組別 n 肌皮神經(jīng)麻醉起效時間 阻滯完善時間正中神經(jīng)麻醉起效時間 阻滯完善時間橈神經(jīng)麻醉起效時間 阻滯完善時間55 48 5.67±1.03*8.12±1.25 13.89±2.21*19.55±3.48 6.35±1.29*9.61±1.56 16.88±3.08*21.74±3.94 4.10±0.96*6.62±1.27 10.03±2.37*14.95±1.38 7.53±1.24*10.88±1.19 18.35±2.83*22.49±3.04

2.3 兩組麻醉阻滯程度比較 研究組腕、肘、肩關(guān)節(jié)麻醉阻滯程度評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉阻滯程度比較（分，±s）

表3 兩組麻醉阻滯程度比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 腕關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié)研究組對照組55 48 0.63±0.22*0.98±0.27 0.41±0.09*0.88±1.23 0.74±0.28*1.27±0.36

2.4 兩組并發(fā)癥比較 研究組未見明顯并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯2 例，穿刺部位血腫3 例，誤入血管1 例，感覺異常1 例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%（0/55），低于對照組的14.58%（7/48）（P＜0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)主要包括第5～8 頸神經(jīng)腹支、第1 胸神經(jīng)前支大部，且有第2 胸神經(jīng)、第4 頸神經(jīng)參與，解剖結(jié)構(gòu)復雜，是由5 個根纖維合成三干并圍繞腋動脈，形成外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束、后束，最終發(fā)出腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)，并由筋膜包繞，形成由隔膜分離的鞘[2～3]。臂叢神經(jīng)可支配上肢運動、感覺周圍神經(jīng)叢，因此，準確定位神經(jīng)對提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功率有重要作用。

既往臂叢神經(jīng)阻滯麻醉采用常規(guī)手法定位，僅能通過體表特征進行定位，對醫(yī)師經(jīng)驗要求較高，藥物注射位置往往不夠理想，神經(jīng)阻滯成功率不穩(wěn)定。若神經(jīng)阻滯麻醉未能一次成功，需多次進針，增加患者痛苦，提高并發(fā)癥發(fā)生率，減低安全性[4]。超聲技術(shù)的不斷進展為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉提供了新的思路，通過高頻探頭、血管神經(jīng)成像可實時關(guān)注穿刺過程，監(jiān)控局麻藥擴散情況，明顯提高穿刺成功率[5]。超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯麻醉定位準確，操作方便，可動態(tài)監(jiān)控麻醉進程，提高麻醉可操控性，以最小麻醉藥物劑量達到最優(yōu)麻醉效果，避免反復穿刺，有助于減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥[6～7]。本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉效果優(yōu)良率高于對照組，肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)麻醉起效時間及阻滯完善時間均短于對照組（P＜0.05），提示超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可提高麻醉效果，縮短麻醉起效時間、阻滯完善時間。本研究結(jié)果還顯示，研究組腕、肘、肩關(guān)節(jié)麻醉阻滯程度評分均低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），證實超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可提高腕、肘、肩關(guān)節(jié)麻醉阻滯程度，減少并發(fā)癥。另外，麻醉時還應注意，超引導下進行穿刺時，若患者出現(xiàn)異樣感覺，則針尖可能觸及神經(jīng)外膜，需立刻調(diào)整方向，維持穿刺針在視野內(nèi)的前提下避開神經(jīng)束，避免出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

綜上所述，超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有實時監(jiān)控麻醉進程、定位準確、操作方便的優(yōu)勢，應用于肱骨遠端C 型骨折患者手術(shù)中，可提高麻醉效果，縮短麻醉起效時間、阻滯完善時間，提高腕、肘、肩關(guān)節(jié)麻醉阻滯程度，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。