腎綜合征出血熱的檢查診斷

王文龍

血常規(guī) 急性發(fā)熱患者基本都需要完善的血常規(guī)檢查，來(lái)幫助醫(yī)生初步判斷患者是不是感染，可能的感染病原體種類(lèi)，感染的嚴(yán)重程度，有時(shí)候是醫(yī)生判斷是否有應(yīng)用抗菌藥物必要性的指標(biāo)之一。

腎綜合征出血熱典型的血象特征是“三高一低”。①血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血紅蛋白增高、淋巴細(xì)胞增高，常常因?yàn)檠獫{大量滲出，血液濃縮所致;部分患者全身白細(xì)胞動(dòng)員，大幅度升高，出現(xiàn)類(lèi)白血病表現(xiàn)，容易讓人誤以為是血液系統(tǒng)腫瘤。②外周血出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，多提示疾病可能由病毒感染引起。③血小板降低，但是具有一定的特異性，流行地區(qū)不典型的急性發(fā)熱患者出現(xiàn)血小板減少，需要考慮腎綜合征出血熱，可幫助醫(yī)生篩查不典型病例。同時(shí)，血小板減少的程度也與疾病嚴(yán)重程度、內(nèi)臟大出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，故整個(gè)疾病過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)密切動(dòng)態(tài)觀(guān)察血小板的變化，以判斷疾病發(fā)展的方向，必要時(shí)要做積極干預(yù)措施。外周血血小板計(jì)數(shù)低于20×10/升常提示重癥。重癥患者需要每天復(fù)查血常規(guī)，直到血小板上升到安全水平。

尿常規(guī) 尿常規(guī)是比較簡(jiǎn)單、廉價(jià)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，常用來(lái)初步判斷泌尿系統(tǒng)有無(wú)功能異常，平時(shí)可以區(qū)分尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征患者有無(wú)尿路感染。出現(xiàn)腰痛、尿量改變、泡沫尿等典型腎病表現(xiàn)的患者，醫(yī)生常常會(huì)要求患者完善尿常規(guī)檢查，判斷腎功能是否有損害。有典型“三紅三痛”表現(xiàn)的腎綜合征出血熱患者，醫(yī)生通常會(huì)第一時(shí)間完善尿常規(guī)檢查。該病病程第2天可出現(xiàn)尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常達(dá)+++～++++。突然出現(xiàn)大量尿蛋白對(duì)診斷很有幫助，尿鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型;部分重癥患者尿液中有肉眼可見(jiàn)的膜狀物。在沒(méi)有泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)的不典型的輕癥患者以及早期還未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀的患者中，流行地區(qū)的發(fā)熱患者若出現(xiàn)不明原因的血小板減少，也可考慮完善尿常規(guī)檢查，以幫助判別有無(wú)可能是腎綜合征出血熱，以及有沒(méi)有必要完善腎綜合征出血熱病原學(xué)檢查。尿常規(guī)的異常在少尿期達(dá)高峰，可在多尿期和恢復(fù)期轉(zhuǎn)陰。

肝功能 腎綜合征出血熱患者可能存在肝酶升高，人血白蛋白下降。但這些都是繼發(fā)改變，無(wú)須特別擔(dān)心，隨著疾病恢復(fù)，肝功能會(huì)自然好轉(zhuǎn)。

腎功能 腎功能是判別疾病嚴(yán)重程度、疾病恢復(fù)情況判別的重要指標(biāo)。腎綜合征出血熱患者血清尿素氮和肌酐在低血壓休克期開(kāi)始上升，少尿期達(dá)到高峰，恢復(fù)期逐漸下降。血肌酐上升至正常值3倍以上，或尿素氮明顯升高的患者均需要行血液透析治療，腎功能也是醫(yī)生評(píng)估患者能否出院的重要指標(biāo)之一。

電解質(zhì) 電解質(zhì)也是該病醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)之一，可以幫助判別有無(wú)酸堿失衡、高鉀或低鉀血癥。發(fā)熱期表現(xiàn)為呼吸性堿中毒（與過(guò)度換氣有關(guān)）;休克期和少尿期為代謝性酸中毒，血鈉、氯、鈣降低;血鉀在發(fā)熱期和休克期為低水平而少尿期升高，多尿期又容易出現(xiàn)低鉀血癥。治療期間對(duì)電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)極為重要，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂可以危及生命。尤其是高鉀血癥，可以導(dǎo)致心搏驟停。血鉀離子>6.5毫摩爾/升患者，推薦盡快行血液透析治療。

發(fā)熱期開(kāi)始血小板減少，其黏附、凝聚和釋放功能降低，若出現(xiàn)彌漫散性血管內(nèi)凝血（DIC），血小板常減少至50×10/升以下。DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物升高。

凝血功能是判斷出血風(fēng)險(xiǎn)和疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。由于血液內(nèi)凝血機(jī)制被彌散性激活，促發(fā)小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，導(dǎo)致組織和器官損傷;另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血傾向。在DIC已被啟動(dòng)的患者中，引起多器官功能障礙綜合征將是死亡的主要原因。

特異性抗體檢測(cè) 漢坦病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性可以確診為現(xiàn)癥或近期感染。但檢測(cè)陰性亦不能排除HFRS，檢測(cè)陰性的疑似病例可每日或隔日重復(fù)檢測(cè)。IgM在第2病日即能檢出特異性IgM抗體（1：20為陽(yáng)性），第4—6病日陽(yáng)性率超過(guò)90%，第7病日接近100%。少部分臨床病例癥狀不典型，但特異性IgM抗體陽(yáng)性。漢坦病毒特異性IgG抗體1：40為陽(yáng)性，但單次IgG陽(yáng)性不能判別是否是近期感染還是既往感染，1周后滴度上升4倍或以上才有診斷價(jià)值。免疫學(xué)檢查是臨床常用的診斷手段，廉價(jià)快速準(zhǔn)確。

流行地區(qū)有典型“三紅三痛”的患者醫(yī)生會(huì)第一時(shí)間完善該檢查明確診斷，不明原因血小板減少急性發(fā)熱患者或血小板減少伴尿蛋白陽(yáng)性患者，醫(yī)生也會(huì)盡快完善流行性出血熱抗體檢測(cè)。

應(yīng)用巢氏RT-PCR方法可以檢出漢坦病毒RNA，敏感性較高，具有診斷價(jià)值，但病毒血癥在體內(nèi)存在的時(shí)間短，發(fā)熱期后陽(yáng)性率低，臨床實(shí)踐中并不常用。

將發(fā)熱期患者的血清、血細(xì)胞和尿液等接種V-ero-E6細(xì)胞或A549細(xì)胞中可分離漢坦病毒。但由于病毒血癥時(shí)間短，臨床實(shí)踐中并不常用。

腹部彩超 急性期可見(jiàn)腎臟腫大，提示急性腎水腫可能。

胸部X線(xiàn)或CT檢查 30%患者可出現(xiàn)肺水腫。肺水腫在低血壓休克期的發(fā)生率為47%，在少尿期的發(fā)生率可達(dá)68%。

心電圖 高血鉀血癥患者會(huì)出現(xiàn)T波高尖，低血鉀出現(xiàn)U波，部分患者可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩。

若有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者會(huì)完善頭部CT，幫助評(píng)估有無(wú)顱內(nèi)出血。

所有檢查的目的都是為了幫助明確診斷，判斷出血熱病情變化趨勢(shì)/嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)治療方案。