調(diào)整心態(tài)，定期復(fù)查，不要再談“肺結(jié)節(jié)”色變

陳亮

隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展和醫(yī)療診斷技術(shù)的提升，人們在日常的胸部CT檢查時(shí)會越來越早地發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的狀況，不少人在患上肺結(jié)節(jié)病癥后會聯(lián)想到肺癌，對自己的身體健康充滿了擔(dān)憂，但實(shí)際上肺結(jié)節(jié)與肺癌之間有必然關(guān)聯(lián)嗎？

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3厘米（超過3厘米的病灶稱為腫塊）的類圓形或不規(guī)則形病灶，其影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)。肺結(jié)節(jié)在肺葉的各個(gè)位置都有可能出現(xiàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越小的結(jié)節(jié)被檢測出來，這有利于極早發(fā)現(xiàn)病變，使癌癥早發(fā)現(xiàn)、早治療。

不同密度的肺結(jié)節(jié)，其演變成惡性腫瘤的概率不同。依據(jù)結(jié)節(jié)密度可以將肺結(jié)節(jié)分為3類，分別是實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實(shí)質(zhì)略有增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部是軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含磨玻璃密度，又包含實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻。結(jié)節(jié)在被發(fā)現(xiàn)時(shí)往往沒有癥狀，CT或胸片上通常也沒有其他具有特征性的異常。

因此，肺結(jié)節(jié)的早診早治就顯得非常重要，正常人群20歲即可進(jìn)行首次胸部CT的檢查，以判斷是否會有結(jié)節(jié)的發(fā)生，若結(jié)果顯示肺部健康，后期可以放寬時(shí)限按照特定的體檢頻率進(jìn)行胸部檢查。通過檢查可以及時(shí)有效地對肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，快速明確其良惡性，盡早切除惡性結(jié)節(jié)，同時(shí)避免不必要的過度治療，早診早治是肺部結(jié)節(jié)診斷治療的關(guān)鍵。

世界范圍內(nèi)肺結(jié)節(jié)病在歐美國家的發(fā)病率最高，亞洲地區(qū)發(fā)病率相對較低，肺結(jié)節(jié)病的發(fā)病群體中女性發(fā)病率略高于男性，從事特殊職業(yè)的、吸煙較多的群體更易有肺結(jié)節(jié)。

在肺結(jié)節(jié)患者中，煙民占主要人群，其次為二手煙人群，再加上空氣污染等不利因素，發(fā)病者呈現(xiàn)年輕化趨勢。除40歲以上的人群為高危人群之外，過度吸煙、存在職業(yè)暴露史、具有肺病史或肺癌家族史的群體也屬于肺結(jié)節(jié)高危人群。

肺癌早期在胸片或CT上會表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，因此很多患者在查出有肺結(jié)節(jié)之后，會產(chǎn)生恐懼感，感覺自己離肺癌不遠(yuǎn)了。但其實(shí)從醫(yī)學(xué)角度來說，肺結(jié)節(jié)并不等于肺癌，而且肺結(jié)節(jié)通常情況下屬于良性病變，惡性占比較小，但這并不排除其本身惡性變的可能性。根據(jù)江蘇省人民醫(yī)院健康管理中心抽調(diào)結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)發(fā)生率有80%～90%，其中30%屬于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，但是有惡性變可能，需要手術(shù)干預(yù)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)卻不足3%。所以面對肺結(jié)節(jié)，大家不要過于恐懼，定期復(fù)查并找專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評估才是正確的做法。

對于年齡越大、結(jié)節(jié)直徑越大、合并高危因素越多的患者而言，結(jié)節(jié)惡性變的概率也越大。在臨床上，具有特定癥狀的結(jié)節(jié)惡性變概率較高，但是所有結(jié)節(jié)的惡性變過程都需要一定時(shí)間，會通過純磨玻璃、混合磨玻璃到實(shí)性結(jié)節(jié)等階段。因此，肺結(jié)節(jié)患者在初期對病癥加以重視并積極配合醫(yī)生接受治療非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，患者要結(jié)合自身病情謹(jǐn)遵醫(yī)囑定期前往醫(yī)院進(jìn)行體檢;在病癥變化過程中，患者要積極配合醫(yī)生診治，結(jié)合實(shí)際情況采取針對性的措施進(jìn)行治療。

結(jié)節(jié)的分類不同，癌變風(fēng)險(xiǎn)也不同，可以參考以下原則進(jìn)行癌變風(fēng)險(xiǎn)評估。

（1）肺癌高危結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：直徑不小于15 毫米或表現(xiàn)出惡性CT征象且直徑介于8～15 毫米的肺實(shí)性結(jié)節(jié)。

肺癌高危結(jié)節(jié)均應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查明確診斷，以及采取什么方法進(jìn)行治療。對于高度懷疑為惡性者且適合于外科手術(shù)治療者，首選外科治療。對肺癌可能性較小的病例可采取抗感染治療5～7天，休息1個(gè)月后復(fù)查，結(jié)節(jié)增大或無變化者，由多學(xué)科會診，決定是否進(jìn)入臨床治療;結(jié)節(jié)縮小可在2年內(nèi)進(jìn)行隨訪。

（2）肺癌中危結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：直徑介于5～15 毫米且無明顯惡性CT征象的非實(shí)性結(jié)節(jié)。

應(yīng)在3個(gè)月后進(jìn)行隨訪觀察其生長特性，若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長便納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長性則繼續(xù)隨訪2年。

（3）肺癌低危結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：直徑小于5毫米的實(shí)性結(jié)節(jié)。

肺癌低危結(jié)節(jié)建議1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)生長則納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長則進(jìn)行年度隨訪。

（4）CT隨訪過程中的新發(fā)結(jié)節(jié)

根據(jù)其直徑大小進(jìn)行進(jìn)一步處理，鑒于新發(fā)結(jié)節(jié)的惡性可能性相對較大，其隨訪頻率要高于原先發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)。

鑒于部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率在3種結(jié)節(jié)中最高，因此其肺癌風(fēng)險(xiǎn)度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同。

（1）直徑大于8 毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為高危結(jié)節(jié)，應(yīng)在會診后決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查、手術(shù)切除或3個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個(gè)月后沒有縮小時(shí)，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT監(jiān)測，無變化者應(yīng)長期進(jìn)行年度CT復(fù)查，隨訪時(shí)間不小于3年。

（2）直徑不大于8 毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)薄層CT掃描，并做結(jié)節(jié)的薄層三維重建。如果結(jié)節(jié)具有生長性則建議手術(shù)治療，無變化或縮小建議則繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。

（1）直徑大于5 毫米的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，應(yīng)在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月進(jìn)行持續(xù)CT檢測，結(jié)節(jié)具有生長性則建議手術(shù)治療，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。

（2）直徑小于5毫米的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為低危結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行年度CT復(fù)查觀察生長性。結(jié)節(jié)具有生長性則建議手術(shù)治療，無變化或縮小則建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。

大部分肺癌都是肺結(jié)節(jié)發(fā)展而來的，雖然對于肺結(jié)節(jié)不要過于恐慌，但是也不能疏于防范。普通人群應(yīng)重視胸部CT檢查，如果沒有發(fā)現(xiàn)問題，那么可間隔2～3年后再做檢查。對于存在肺癌高危因素的人群（年齡不低于40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者），更須提早檢查時(shí)間，這對于肺癌早篩有重要意義，只有盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)干預(yù)才能獲得最好的預(yù)后。高危人群更是要提起高度重視。

（1）吸煙不少于20包/年（或400年/支），或曾經(jīng)吸煙不少于20包/年（或400年/支），戒煙時(shí)間少于15年者。

（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史者 （如石棉、鈹、鈾、氫等接觸者）。

（3）合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者。

（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

面對肺結(jié)節(jié)，我們正確的態(tài)度應(yīng)該是理性處理、科學(xué)對待，及時(shí)帶上詳細(xì)的影像資料去醫(yī)院就診，若有需要則根據(jù)醫(yī)生要求定期復(fù)查，復(fù)查時(shí)間要視結(jié)節(jié)大小來定。一般大小在5毫米以下結(jié)節(jié)，建議1年復(fù)查隨訪1次;大小在5～8毫米結(jié)節(jié)，建議半年復(fù)查隨訪1次;如果超過8毫米，建議3～6個(gè)月隨訪，是否需要手術(shù)由專家判斷。如果復(fù)查顯示結(jié)節(jié)沒有變化，那么可以咨詢專業(yè)醫(yī)生，適當(dāng)拉長復(fù)查時(shí)間間隔，但是不能停止復(fù)查，有的肺結(jié)節(jié)發(fā)展非常緩慢，可能在5年，甚至7年后才發(fā)生變化。在肺結(jié)節(jié)復(fù)查的過程中，如果發(fā)現(xiàn)其大小、形態(tài)、密度發(fā)生了改變，一定要引起重視，及時(shí)找專業(yè)醫(yī)生就診評估，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

在了解了肺結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系之后，那么如何預(yù)防肺部疾病呢？首先，避免吸煙是至關(guān)重要的，吸煙是目前已知的肺癌最相關(guān)的高危因素，吸煙的年齡越早、年頭越長，每日吸煙量越多，患肺癌的概率就越大。長期吸二手煙也是高危因素之一，所以遠(yuǎn)離吸煙人群、督促身邊人戒煙也是必要的。其次，脫離高危工作環(huán)境、避免職業(yè)暴露等，也能降低肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率。最后，應(yīng)保持良好的心情，積極鍛煉身體、規(guī)律作息、健康飲食，每年定期體檢，如果發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)須理性面對，及時(shí)就醫(yī)。

（李若楠? ? 整理）

（編輯? ? 董玲、周逸寧）

? ?江蘇省人民醫(yī)院胸外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，任江蘇省醫(yī)學(xué)會胸外科分會主任委員，江蘇省醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會候任會長。致力于早期肺癌的外科治療，擅長胸外科相關(guān)疾病尤其是肺段的診治，共完成胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)1500余例，包括肺亞段切除術(shù)、次亞段切除術(shù)500余例。