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    尿毒癥:牽一“腎”動全身

    2022-04-07 18:55:54張良
    家庭醫(yī)學(xué)·下半月 2022年3期
    關(guān)鍵詞:性貧血尿毒癥貧血

    尿毒癥是各種腎臟病晚期共同表現(xiàn)出來的臨床綜合征,是慢性腎功能衰竭進入終末階段時,人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液,將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水分排出體外,進而導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境的生化代謝過程紊亂而產(chǎn)生的一種復(fù)雜的綜合征。很多人對尿毒癥有一個認(rèn)識上的誤區(qū),認(rèn)為腎臟已經(jīng)壞掉了,換腎或者做透析就好了。殊不知腎臟除了排水排毒的功能外,還承擔(dān)著人體很重要的部分內(nèi)分泌功能,尿毒癥患者這些功能也處于衰竭狀態(tài)。因此,尿毒癥患者除了腎臟本身病變以外,還有許多其他的并發(fā)癥,其中幾個最主要的并發(fā)癥如果處理不好,甚至比尿毒癥本身更加要命。有研究發(fā)現(xiàn),那些堅持透析的尿毒癥患者的死因,往往就是接下來要來和大家一一解讀的幾個問題。

    腎性貧血

    腎臟不但是人體排水排毒的清潔站,還有很多內(nèi)分泌功能,其中人體與造血相關(guān)的最重要的激素——促紅細(xì)胞生成素,就是由腎臟合成并分泌的。骨髓正是在促紅細(xì)胞生成素的作用下,利用必需的造血原料生成紅細(xì)胞。尿毒癥患者腎臟合成促紅細(xì)胞生成素的能力明顯下降,造成機體促紅素的缺乏;同時由于患者食欲下降等原因,引起營養(yǎng)攝入不足,造血的原料如鐵、葉酸等的缺乏,導(dǎo)致機體生成紅細(xì)胞的能力也就是俗稱的造血不足,會引起我們所說的腎性貧血。

    慢性腎臟病患者隨著腎功能的逐漸減退,腎性貧血的發(fā)生率及程度會逐漸加重。而尿毒癥的患者幾乎無一例外的會導(dǎo)致貧血,很多患者的血紅蛋白甚至降至60克/升以下。嚴(yán)重的貧血會導(dǎo)致機體處于缺氧狀態(tài),逐漸影響其他健康的臟器。如出現(xiàn)活動及勞動耐力下降,機體免疫功能及抗感染能力下降;影響呼吸和心血管系統(tǒng),則會有活動后心悸、氣短;可引起貧血心臟病,一旦發(fā)生后即使移植了健康的腎臟,心臟的結(jié)構(gòu)改變也仍然不能逆轉(zhuǎn);影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),會有頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴眼花、嗜睡、注意力不集中等,嚴(yán)重時可發(fā)生暈厥;消化系統(tǒng)改變,如腹脹、惡心、納差、食欲減退等。長期貧血還可致內(nèi)分泌紊亂。對于兒童而言,長期嚴(yán)重的貧血還能夠影響生長發(fā)育、智力發(fā)育等,嚴(yán)重影響其健康生長。

    因此,出現(xiàn)腎性貧血后,必須在醫(yī)生治療下堅持正規(guī)的治療,如定期補充促紅素、鐵劑等,并且需要定期復(fù)查,堅持治療,不斷調(diào)整治療方案,以保證相關(guān)指標(biāo)長期維持在較好的區(qū)間內(nèi)。

    高血壓

    高血壓是腎臟疾病常見的并發(fā)癥之一,尿毒癥患者發(fā)生高血壓的概率顯著高于那些腎功能正常的人群。高血壓的危害大家或多或少有所耳聞。

    首先是心臟本身。高血壓可使心臟負(fù)荷加重,同時興奮交感神經(jīng),激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),引起心室肥厚、心臟擴大,同時損傷血管內(nèi)皮,導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞,誘發(fā)冠心病,加重心臟病變,影響心功能,最終可導(dǎo)致心力衰竭。

    腦是高血壓常累及的器官之一,高血壓可損傷腦部小動脈,導(dǎo)致腦血管結(jié)構(gòu)薄弱,誘發(fā)微動脈瘤形成,增加腦出血的風(fēng)險;同時還可引起腦動脈粥樣硬化,造成血管狹窄甚至閉塞,導(dǎo)致腦梗死。

    高血壓可導(dǎo)致腎血管管腔變窄甚至閉塞,造成腎實質(zhì)缺血。對尿毒癥患者而言,如果高血壓不予控制,將明顯加快殘余腎功能喪失的速度。

    此外,高血壓還可損傷視網(wǎng)膜引起視力下降;損傷血管,導(dǎo)致動脈夾層、外周的動脈硬化性閉塞癥等諸多靶器官損傷。而且高血壓一旦引起相應(yīng)的靶器官損害,即使進行了腎移植,其靶器官的損害往往仍然不能逆轉(zhuǎn)。因此,尿毒癥患者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)高血壓病,及時予以正規(guī)治療,包括生活方式的改變、堅持用藥等尤為重要。千萬不要不當(dāng)回事,也不要說治療后血壓正常就擅自停止治療。

    繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

    這個問題大家多半比較陌生。首先,人體吸收食物中的鈣質(zhì),需要依賴維生素D在腸道內(nèi)對鈣進行轉(zhuǎn)運;但維生素D必須在腎臟里加工成為活性維生素D,才能發(fā)揮這一作用。尿毒癥的患者因為腎臟加工能力不足,會導(dǎo)致活性維生素D的缺乏以及腎小管排出過多的鈣質(zhì),導(dǎo)致機體的絕對缺鈣。血鈣降低時會引起抽搐、心律失常等嚴(yán)重后果,因此這時候甲狀旁腺需要代償性合成更多的甲狀旁腺素,以提升血鈣水平。這個狀態(tài)我們稱之為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。但此時過多的甲狀旁腺素起到的主要作用,是將骨骼中的鈣質(zhì)溶解到血液中,這會產(chǎn)生一系列危害,包括骨骼疼痛、骨質(zhì)疏松甚至病理性骨折在內(nèi)的一系列骨異常的腎性骨病。鈣質(zhì)還會沉積在骨以外的組織,比如軟骨或大血管。前者可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)損害,而后者會導(dǎo)致大血管彈性下降,從而出現(xiàn)藥物難以控制的高血壓,使得患者心血管事件的發(fā)生率明顯上升。同時,高血壓會引起各個靶器官逐漸出現(xiàn)損害。

    還有一部分患者出現(xiàn)皮膚鈣化,引起全身瘙癢,嚴(yán)重時還可引起皮膚壞死、肢體壞疽等,嚴(yán)重危害患者健康。甲狀旁腺素的神經(jīng)毒性作用還可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變。當(dāng)這個問題發(fā)生時,需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行一系列的治療。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療是這幾個主要并發(fā)癥中最復(fù)雜的一個,主要包括通過飲食以及藥物控制血磷水平,通過藥物及透析處方調(diào)整等來控制甲狀旁腺素及血鈣水平;在內(nèi)科治療無效情況下需進行外科手術(shù)切除過度增生的甲狀旁腺;等。在整個治療過程中,相關(guān)的指標(biāo)可因為各種原因不斷波動而需要不斷調(diào)整治療方案。

    總之,尿毒癥雖然可怕,但畢竟透析能夠替代腎臟的排水排毒功能,患者即使得了尿毒癥,只要堅持腎臟替代治療,也能在腎衰竭的狀態(tài)下長期生存。反觀尿毒癥的這些主要并發(fā)癥,不是透析能夠解決得了的問題。這些并發(fā)癥處理不當(dāng)而導(dǎo)致的重要臟器的損害,如果到了一定程度,即使進行腎移植也不能解決問題。因此,尿毒癥的并發(fā)癥更加值得引起關(guān)注,千萬不要認(rèn)為得了尿毒癥,透析和換腎就能解決問題。在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確面對尿毒癥的并發(fā)癥,才能獲得更好的生存質(zhì)量。

    張良 副主任醫(yī)師

    湖南省兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師,兒科學(xué)博士。福棠中心兒童原發(fā)性免疫缺陷病專業(yè)委員會委員。擅長兒童腎臟疾病和風(fēng)濕免疫性疾病的診治,尤其是疑難性原發(fā)性免疫缺陷病的診治。主持1項國家自然基金項目、省廳級科研課題2項,參與完成湖南省醫(yī)學(xué)科技獎二等獎1項。

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