個(gè)性化改良鼻中隔偏曲手術(shù)的研究進(jìn)展*

梁詩韻，李峰，馮葉開，區(qū)銘乾，章詩富

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江524023；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 湛江524000；3.廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 廣州511316）

鼻中隔由軟骨和骨質(zhì)成分組成，正常情況下位于鼻腔的正中，將鼻氣道分成兩腔，從而調(diào)節(jié)通過鼻腔的氣流，也可提供背側(cè)支撐的作用。隨著年齡的增長，其組成部分也隨之增長和骨化。由于顱骨的發(fā)育較鼻中隔軟骨的發(fā)育完成早，因此上下固定的顱骨會(huì)限制鼻中隔軟骨的發(fā)育從而造成應(yīng)力關(guān)系變異，這種變異主要集中在鼻中隔軟骨與周邊骨的交聯(lián)處，也即在鼻中隔軟骨的前、下、后方逐漸形成3 個(gè)張力區(qū)域，嚴(yán)重時(shí)會(huì)形成嵴和矩狀突[1]，被認(rèn)為是造成鼻中隔偏曲最主要的因素。除此之外，鼻部外傷、鼻腔鼻竇腫瘤壓迫、硬腭高拱等也可導(dǎo)致偏曲的發(fā)生[2]。鼻中隔偏曲治療的關(guān)鍵在于解除偏曲部分對鼻腔氣流的不利影響，目前隨著鼻科微創(chuàng)器械的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，各種個(gè)性化改良的鼻中隔偏曲矯正手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并取得了較好的療效。本文就鼻中隔手術(shù)的進(jìn)展作一綜述，旨在為臨床鼻中隔偏曲的手術(shù)治療提供新的參考。

1 鼻中隔偏曲的病理特點(diǎn)

生理情況下，鼻中隔具有調(diào)節(jié)鼻腔氣流的作用，當(dāng)存在不同程度、位置及類型的偏曲時(shí)，可導(dǎo)致不同程度的臨床癥狀。其中，偏曲的鼻中隔可使鼻腔黏膜受空氣理化因素的刺激，進(jìn)而出現(xiàn)水腫、肥厚、瘢痕等變化，最終導(dǎo)致鼻腔通氣阻力增大。其次，偏曲的部分若壓迫同側(cè)的鼻甲黏膜，可刺激三叉神經(jīng)末梢導(dǎo)致同側(cè)反射性頭痛。而鼻出血?jiǎng)t多發(fā)于棘或嵴的位置，或中隔前端偏曲的凸面，由于這些部位的黏膜張力大且薄，加之鼻中隔前方血供豐富，易導(dǎo)致鼻出血[3]。此外，鼻中隔的高位偏曲可以引起鼻竇通氣和引流不暢，若繼發(fā)感染導(dǎo)致腺體受刺激，分泌物增多，竇口鼻道復(fù)合體病理性改變，則會(huì)引起鼻竇炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗅覺減退或消失[4]。長期的鼻中隔偏曲患者也可能有其他鄰近器官受累的表現(xiàn)，如出現(xiàn)慢性卡他性炎癥、耳鳴、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

2 鼻中隔偏曲的診斷及其對日常生活、心理的影響

2.1 鼻中隔偏曲的診斷

目前，臨床上通常是根據(jù)患者相應(yīng)癥狀，結(jié)合前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT 來對鼻中隔偏曲進(jìn)行綜合判斷。隨著視覺模擬量表、鼻阻力測定、鼻聲反射等檢測方法的出現(xiàn)，為臨床提供了更多的檢測手段，也為手術(shù)必要性的評(píng)估和手術(shù)方式的選擇提供了重要依據(jù)[5]。

2.2 鼻中隔偏曲對日常生活、心理的影響

鼻中隔偏曲除了可引起上述臨床癥狀外，也會(huì)對患者的日常生活造成影響。鼻中隔偏曲引起的鼻塞可導(dǎo)致患者睡眠呼吸功能紊亂，從而引起學(xué)習(xí)、生活、睡眠質(zhì)量等方面的下降[6-7]。大部分鼻中隔偏曲的患者還會(huì)存在不同程度的焦慮、抑郁等心理問題，尤其是長期受鼻塞或鼻源性頭痛引起失眠、多夢等困擾的患者，其煩躁、焦慮的精神行為會(huì)進(jìn)一步加重，甚至成為導(dǎo)致自殺的因素之一[8]。有研究提出，輕度焦慮、抑郁的鼻中隔偏曲患者通過手術(shù)可緩解軀體化、焦慮、抑郁等癥狀，然而對于嚴(yán)重焦慮、抑郁的患者緩解效果卻并不明顯，考慮可能與患者對手術(shù)的期望值過高或者其自身的心理狀態(tài)相關(guān)[9]。因此除手術(shù)以外，患者的心理干預(yù)治療不可忽視。

3 鼻中隔手術(shù)進(jìn)展

3.1 傳統(tǒng)鼻中隔偏曲手術(shù)的發(fā)展

100 多年前LNGALS 便將鼻中隔黏膜下切除術(shù)應(yīng)用于臨床，直到1904年KILLIAN 才將此術(shù)式詳細(xì)地描述出來。由于鼻中隔黏膜下切除術(shù)中大面積地切除了鼻中隔軟骨及骨質(zhì)部分，使支架缺失過多，鼻中隔擺動(dòng)、穿孔、外鼻塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此，COTTLE 在1960年提出鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，該術(shù)式在保證對鼻中隔偏曲矯正的前提下，不剝離對側(cè)的黏軟骨膜，盡量保留大部分的鼻中隔支架成分，改善癥狀的同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。然而由于這種術(shù)式術(shù)野較深，且受限于燈光，當(dāng)時(shí)很少有人開展[10]。直到20 世紀(jì)90年代，LANZA 及其同事將鼻內(nèi)窺鏡替代傳統(tǒng)的頭燈應(yīng)用于鼻中隔成形術(shù)，使得手術(shù)野的照明和可視化得到很大的改善，擴(kuò)大了鼻中隔黏膜下切除術(shù)的適應(yīng)證，盡管鼻中隔的偏曲問題可以得到解決，但是鼻中隔支架部分切除過多所致的術(shù)后并發(fā)癥仍極大地困擾著鼻科醫(yī)師。

3.2 個(gè)性化改良鼻中隔偏曲手術(shù)的發(fā)展

為了解決因鼻中隔支架切除過多導(dǎo)致的鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔、鼻中隔擺動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生的問題，國內(nèi)外學(xué)者不斷地改進(jìn)手術(shù)方式，各種類型的鼻中隔偏曲手術(shù)也相繼出現(xiàn)，相關(guān)詳細(xì)描述見表1。

表1 不同類型鼻中隔偏曲手術(shù)

3.2.1 改良鼻中隔黏膜下切除術(shù) 改良鼻中隔黏膜下切除術(shù)[11]，是早期基于保留更多中隔支架，規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥提出的。術(shù)中切除鼻中隔軟骨備用，將偏曲的篩骨垂直板和犁骨向?qū)挸▊?cè)骨折居中移位，并徹底去除嵴或棘突，斷離軟骨和骨之間的“錯(cuò)茬交接”，咬除偏離的犁骨。隨后將軟骨重新置入鼻中隔腔內(nèi)，若軟骨存在偏曲，將其劃痕減張，或?qū)⑼姑嫦虮乔粚挸ㄒ粋?cè)置入。術(shù)中注意事項(xiàng)如下：①植入的鼻中隔軟骨邊緣應(yīng)修剪平整，避免尖銳角致使黏膜穿孔，且植入時(shí)不能與骨板重疊；②骨性支架盡量多保留，避免再植入時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)位銜接。

3.2.2 局限性鼻中隔成形術(shù) 針對單純棘突或嵴以及后端、高位偏曲影響鼻竇手術(shù)的情況，有學(xué)者提出了局限性鼻中隔成形術(shù)[12]。術(shù)中根據(jù)不同部位、不同程度的鼻中隔偏曲在凸面設(shè)計(jì)不同的手術(shù)切口，剔除骨棘或嵴，咬除偏曲的骨質(zhì)，復(fù)位鼻中隔黏膜后僅行局限性填塞。該術(shù)式不必過多分離黏軟骨膜和黏骨膜，避免了中隔撕裂、穿孔的發(fā)生。

3.2.3 保留支架的鼻中隔成形術(shù) 殷國華等[13]在自行研制的鼻顯微手術(shù)器械的輔助下，對156 例患者施行了保留支架的鼻中隔成形術(shù)。根據(jù)不同的偏曲類型，采用A、B、C 3 種手術(shù)進(jìn)路。A 類適用于C 形、S 形及高位偏曲者；B 類適用于A 類伴較大范圍嵴突或成角畸形者；C 類適用于小范圍的嵴、棘突、后位或后部高位偏曲。該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是僅分離一側(cè)黏膜、保留鼻中隔的支架，降低鼻中隔穿孔及擺動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，且顯微鏡下光源充足，可雙手操作，手術(shù)時(shí)間縮短。

3.2.4 三線減張及二線減張鼻中隔矯正術(shù) 以上手術(shù)方式在一定程度上緩解患者的鼻塞癥狀，但未能合理利用鼻中隔偏曲產(chǎn)生的應(yīng)力關(guān)系，術(shù)者多憑經(jīng)驗(yàn)把握手術(shù)的適應(yīng)證和方式，因此鼻中隔擺動(dòng)、穿孔、黏膜撕裂、外鼻塌陷等情況仍不可避免發(fā)生[14]。2009年，韓德民等[15]利用軟骨的生物力學(xué)特征，首次提出三線減張法鼻中隔矯正術(shù)的概念。發(fā)現(xiàn)切除產(chǎn)生三個(gè)張力區(qū)域的骨質(zhì)，釋放這三個(gè)區(qū)域的張力，可以糾正鼻中隔尾端、高位、后段偏曲以及嵴、距狀突等局部畸形。由于術(shù)中最大限度地保留中隔支架，使得鼻中隔擺動(dòng)、鼻梁塌陷等并發(fā)癥也較前減少，這種術(shù)式逐漸成為近年來鼻中隔偏曲矯正的主流術(shù)式，廣泛應(yīng)用于臨床[16]。

2013年，浦詩磊[17]在臨床上開展三線減張術(shù)式時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分的鼻中隔偏曲是由于鼻中隔后端及后下方的骨質(zhì)錯(cuò)位壓迫所致，如果在手術(shù)中僅作第二、三張力曲線區(qū)域骨質(zhì)的切除，同樣也可以釋放由第一張力曲線所帶來的張力，并利用軟骨本身的可塑性達(dá)到將鼻中隔復(fù)位的目的。由于這是在三線減張術(shù)式的基礎(chǔ)上演變而來的，故將其稱為二線減張鼻中隔矯正術(shù)。研究表明[18]，二線減張與鼻中隔黏膜下切除術(shù)或三線減張術(shù)式比較，療效無明顯差異，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均較后兩者減少，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，因此逐漸受到鼻科醫(yī)師的推崇。盡管以上兩種減張法鼻中隔矯正術(shù)的療效已得到大部分鼻科醫(yī)師的肯定，但在實(shí)際臨床工作中仍然存在以下問題：①部分鼻中隔軟骨面積及張力過大，行二線減張或者三線減張矯正后效果仍欠佳，可考慮在軟骨凹面行“十”“王”“井”“田”等劃痕處理[19]，若軟骨偏曲嚴(yán)重?zé)o法保留軟骨支架時(shí)，仍需行鼻中隔黏膜下切除術(shù)才能解決鼻中隔偏曲[20]；②部分頑固性高位偏曲如果有“帳篷”效應(yīng)，可將偏曲的部位骨折或切除后向凸面反折，甚至折斷壓平后再植回鼻中隔腔[19]；③部分鼻中隔尾端偏曲患者行第一張力曲線減張后不能徹底解決偏曲，可能仍需要行局部軟骨塑形，這也是鼻中隔術(shù)后鼻塞癥狀緩解不明顯或者需再次手術(shù)的常見原因之一[19，21]。

3.2.5 碎片法鼻中隔成形術(shù) 同樣是基于鼻中隔的生物力學(xué)規(guī)律，周毅波等[22]于2018年提出碎片法鼻中隔成形術(shù)。該術(shù)式對鼻中隔軟骨部行環(huán)形切斷，并于軟骨表面垂直及水平方向切開數(shù)刀，使之呈“碎片”狀。磨薄篩骨垂直板后骨折推移，使其居中并磨除局部嵴突、棘突。這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是：①不必分離雙側(cè)黏膜，減少中隔穿孔和擺動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)；②鼻中隔軟骨減張充分，避免因鼻中隔軟骨張力過大導(dǎo)致矯正不充分的情況。

3.2.6 鼻中隔尾端偏曲個(gè)性化矯正術(shù) 鼻中隔矯正手術(shù)中采用的切口往往是位于鼻中隔尾端后方的Killian 切口或Morched 切口，但國人的鼻孔相對更小，如果尾端存在偏曲、脫位或前鼻棘畸形等情況則難以處理，故有學(xué)者提出行鼻中隔尾端前方的改良切口或者在鼻中隔尾側(cè)采用半穿透切口行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)[23-24]。鼻中隔黏膜下矯正術(shù)有2 個(gè)注意要點(diǎn)：①處理鼻中隔軟骨前下部和上頜骨鼻嵴最前端的交匯處時(shí)，需避免過多切除軟骨或固定欠佳出現(xiàn)鼻尖塌陷；②鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交會(huì)處，若分離時(shí)過于靠上，會(huì)導(dǎo)致骨性支架缺失過多引起鼻背塌陷[25]。此外，學(xué)者JOO 等[26]也提出用于矯正輕度尾端偏曲的交叉縫合術(shù)式。術(shù)者于鼻中隔凹面行改良Killian 切口，分離骨與軟骨接合處后全厚度楔形切除多余的軟骨，接著從切除邊緣的上部（凸面）開始，依次使針頭穿過中隔黏膜和中隔軟骨。針從凹面到凸面沿相反方向垂直穿過切緣邊上方，并在切除的邊緣以下重復(fù)此過程以矯正偏曲的中隔軟骨。該研究術(shù)后對患者隨訪時(shí)間平均13 個(gè)月，所有患者的鼻阻塞癥狀評(píng)估量表（NOSE）評(píng)分提示鼻塞癥狀均有明顯改善。該術(shù)式雖然操作簡單、安全且有效，但僅局限于矯正輕度的鼻中隔尾端偏曲，對于尾端嚴(yán)重偏曲的患者，可能仍需行體外鼻中隔成形術(shù)[27]或鼻中隔重建術(shù)[28]。

3.2.7 治療嚴(yán)重鼻中隔偏曲的手術(shù)方式 鼻內(nèi)徑路常難以處理嚴(yán)重鼻中隔偏曲，體外鼻中隔成形術(shù)被認(rèn)為是主要解決手段。GUBISCH[27]回顧性描述2 119 例接受體外鼻中隔成形術(shù)患者的經(jīng)歷。該術(shù)式采用標(biāo)準(zhǔn)的小柱中部切口和邊緣切口，將完整的軟骨和骨質(zhì)一并取出，然后將矯直的鼻中隔種植于鼻中隔腔內(nèi)。該術(shù)式可以有效解決嚴(yán)重鼻中隔偏曲，但術(shù)后中隔軟骨與鼻骨的連接較不穩(wěn)定，需要獨(dú)特的縫合固定技術(shù)，因此容易出現(xiàn)鼻背凹凸不平等問題。后來為減少這種并發(fā)癥的出現(xiàn)，有學(xué)者[28]提出保留背側(cè)支撐的一種較為保守的體外鼻中隔成形術(shù)，也稱為鼻中隔重建術(shù)。該手術(shù)方式主要適用于前段鼻中隔嚴(yán)重偏曲的患者[29]，其優(yōu)點(diǎn)在于保留背側(cè)附著，避免鼻背凹陷的出現(xiàn)，且同樣可以達(dá)到矯正嚴(yán)重鼻中隔偏曲的效果。

3.3 鼻中隔手術(shù)術(shù)中材料的應(yīng)用

MUTLU[30]為預(yù)防術(shù)后鼻中隔擺動(dòng)的發(fā)生，提出將自體鼻中隔軟骨壓碎后應(yīng)用于鼻中隔成形術(shù)的方法。術(shù)中保留鼻中隔“L”形支架，切除偏曲的軟骨和骨質(zhì)，并將這些去除的軟骨碎片分成矩形條帶，在破碎機(jī)中將其壓碎后并排填滿剩余的死腔。該研究術(shù)后對500 例患者進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪，患者術(shù)后鼻塞癥狀顯著改善，未出現(xiàn)如軟骨炎、鼻腔黏連、中隔穿孔等并發(fā)癥，也沒有出現(xiàn)移植物排斥或者因移植物滑脫而需再次手術(shù)等情況。然而該術(shù)式存在成本高、碎骨工序繁瑣、手術(shù)時(shí)間長的缺點(diǎn)，因此較難在國內(nèi)開展及推廣。

在處理嚴(yán)重鼻中隔偏曲所致歪鼻時(shí)，也有學(xué)者[31]運(yùn)用自體耳軟骨或者肋軟骨進(jìn)行鼻中隔和鼻整形術(shù)，術(shù)后通過鼻夾板固定塑形。使用自體軟骨矯正歪鼻相對安全、高效，不僅可以恢復(fù)鼻腔的功能，還可以解決鼻外形的美觀問題，但是該術(shù)式比較復(fù)雜精細(xì)，需要有熟練的手術(shù)技巧以及充分了解鼻解剖構(gòu)造，術(shù)前還需與患者詳細(xì)溝通。

3.4 術(shù)后鼻腔處理爭議

術(shù)后為壓迫止血以及預(yù)防術(shù)后鼻中隔血腫、鼻腔黏連等并發(fā)癥的發(fā)生，鼻科醫(yī)師會(huì)常規(guī)對患者行鼻腔填塞，患者常出現(xiàn)鼻塞、頭部脹痛、頭暈、流淚等不適，嚴(yán)重者會(huì)影響睡眠及呼吸，而在拔除鼻腔填塞物時(shí)，也有二次出血的可能，甚至?xí)蛱弁匆鸨切姆瓷?，?dǎo)致暈厥[32-33]。針對術(shù)后是否需要鼻腔填塞的爭議，近年來，越來越多鼻科醫(yī)師青睞于對鼻中隔黏膜采用“Z”形連續(xù)貫穿縫合的技術(shù)取代鼻腔填塞[34]。很多學(xué)者對該術(shù)的療效進(jìn)行驗(yàn)證，表明盡管鼻中隔縫合可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間[35]，也可能存在術(shù)后鼻腔異物感等不適[36]，但只要確保中隔死腔內(nèi)無骨碎片殘留及活動(dòng)性出血，鼻中隔術(shù)后出血、血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生率未見明顯差異，關(guān)鍵的是，避免了鼻腔填塞帶來的痛苦。對鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的鼻科醫(yī)師，鼻中隔閉合器可明顯縮短縫合所需的時(shí)間，且也減少黏膜撕裂的可能，但也存在中隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，且材料昂貴[37]。最近，還有學(xué)者[38]應(yīng)用氨甲環(huán)酸有效地止血，且可降低再次出血率，甚至避免術(shù)后鼻腔填塞、鼻內(nèi)夾板或經(jīng)鼻中隔縫合等。當(dāng)然，這亟需更多多中心大樣本的臨床研究去驗(yàn)證。

4 總結(jié)

盡管人們目前仍然對鼻中隔手術(shù)的必要性及手術(shù)方式的合理性存在爭議與擔(dān)憂[39]，但近年來多項(xiàng)研究表明矯正鼻中隔對于改善患者臨床癥狀、生活質(zhì)量、心理問題等方面的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其風(fēng)險(xiǎn)[40]。鼻中隔偏曲手術(shù)方式的個(gè)性化改良，也趨向于遵循鼻中隔偏曲的生物力學(xué)規(guī)律，逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。