三維能量多普勒超聲診斷高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的價(jià)值

張茂春 郭媛媛 陳 嬌 張紅薇

宮頸癌是臨床常見婦科惡性腫瘤，好發(fā)年齡為30～55 歲，預(yù)后較差，且近年發(fā)病呈上升趨勢(shì)。高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）是宮頸癌的病變前期，其病情進(jìn)展緩慢，具有可逆性，因此早期篩查并及時(shí)治療能降低宮頸癌的發(fā)生率。目前，臨床常規(guī)篩查HSIL 的方法有陰道鏡、二維超聲檢查、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)等，但準(zhǔn)確性均不高［1］。三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound，3DPDUS）是一種新的定量分析技術(shù)，其對(duì)微小血管與低速血流敏感性高，能清晰顯示血管情況，臨床應(yīng)用較廣泛［2］。本研究旨在探討3DPDUS 對(duì)HSIL 的診斷價(jià)值，以期為臨床早期診斷HSIL提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2020年5月我院收治的疑似宮頸病變患者118例，年齡22～60歲，平均（43.56±6.82）歲。根據(jù)病理檢查結(jié)果分為HSIL組58例，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）組35例，非宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）組25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)檢查結(jié)果完整；②有性生活史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、婦科感染；②生殖器畸形；③妊娠期婦女；④有宮頸手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D探頭，頻率5～9 MHz；配備輔助VOCAL軟件?；颊哂谠陆?jīng)結(jié)束后3～7 d 行超聲檢查，取平臥位，先行常規(guī)超聲檢查，觀察子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度及內(nèi)部回聲、宮頸大小、邊界及內(nèi)部回聲、有無病灶、血流分布等情況；然后切換至3DPDUS 模式，保持探頭固定，對(duì)宮頸行三維掃描，角度120°，脈沖重復(fù)頻率0.9 KHz，探頭內(nèi)部旋轉(zhuǎn)生成血流分布圖，保存圖片以備分析。觀察病變部位與血管血流情況，檢測(cè)阻力指數(shù)（RI）和收縮期峰值流速（PSV）。應(yīng)用VOCAL軟件分析圖像，于矢狀切面上手動(dòng)標(biāo)記12 個(gè)切面，每一切面相隔15°，計(jì)算血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）。所有參數(shù)重復(fù)測(cè)量3次取平均值。上述操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。

2.病理活檢：于陰道鏡下完成異常病變?nèi)〔?，未發(fā)生異常者在轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)方位取材，活檢組織送病理學(xué)檢查。對(duì)患者宮頸部位組織進(jìn)行切片，采用SP 免疫組化法進(jìn)行染色，所有操作均嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室規(guī)定完成。獲得微血管密度（MVD）計(jì)數(shù)，以血管內(nèi)皮細(xì)胞棕黃染色為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，在低倍視野下檢查微血管染色情況，取血管熱點(diǎn)區(qū)視野3個(gè)，高倍鏡下計(jì)數(shù)MVD，其平均值為MVD。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：細(xì)胞質(zhì)中含有棕黃色顆粒的細(xì)胞記為陽(yáng)性細(xì)胞，根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞個(gè)數(shù)與5 個(gè)高倍視野計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)得出陽(yáng)性細(xì)胞占比：≤5%記0 分，＞5%～35%記1分，＞35%～65%記2分，＞65%記3分；染色強(qiáng)度無顏色記0分，淡黃色記1分，棕黃色記2分，棕褐色記3分；上述兩項(xiàng)得分之和為免疫組化積分，計(jì)算每一切片總分，總分0分為陰性，1～2分為弱陽(yáng)性，3～4分為中陽(yáng)性，5～6分為強(qiáng)陽(yáng)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，多組比較采用方差分析，兩組比較行t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析3DPDUS參數(shù)對(duì)HSIL的診斷效能，計(jì)算曲線下面積（AUC）。相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、各組3DPDUS參數(shù)比較

各組RI、FI、VI、VFI、PSV 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；HSIL 組、LSIL 組、非CIN 組RI 依次增高，F(xiàn)I、VI、VFI、PSV依次降低，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

圖1 各組3DPDUS圖

表1 HSIL組、LSIL組及非CIN組3DPDUS參數(shù)比較（x±s）

二、各組MVD和免疫組化積分比較

各組MVD 和免疫組化積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；HSIL組、LSIL組、非CIN 組上述參數(shù)依次降低，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖2。

圖2 各組免疫組化圖（×100）

表2 HSIL組、LSIL組及非CIN組MVD和免疫組化積分比較（x±s）

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，RI、FI、VI、VFI、PSV 分別取截?cái)嘀?.715、35.100、2.855、1.255、13.560 cm/s 時(shí)，其診斷HSIL 的AUC分別為0.713、0.888、0.981、0.974、0.754，敏感性分別為93.1%、86.2%、91.4%、100%、50.0%，特異性分別為54.8%、87.1%、100%、91.9%、100%。見圖3。

圖3 3DPDUS參數(shù)診斷HSIL的ROC曲線圖

四、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)I、VI、VFI、PSV 與MVD 和免疫組化積分均呈正相關(guān)，RI與MVD和免疫組化積分均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。見表3。

表3 3DPDUS參數(shù)與MVD、免疫組化積分的相關(guān)性分析

討論

研究［4］證實(shí)，腫瘤生長(zhǎng)與微血管生成及再生相關(guān)密切，隨著病情進(jìn)展，新血管生成增加，通過觀察血管血流狀態(tài)有利于判斷病情及評(píng)估預(yù)后。CIN發(fā)展至宮頸癌的過程中均有新生血管生成，且隨病情進(jìn)展逐漸增加。CIN 可分為L(zhǎng)SIL 和HSIL，作為宮頸癌的前期病變，及早發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床治療具有重要意義。超聲是一種操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)的血流檢測(cè)方法，3DPDUS應(yīng)用定量分析的方式為分析宮頸血流提供了新的角度。研究［5］表明，3DPDUS 可在早期宮頸病變篩查中發(fā)現(xiàn)HSIL，為臨床提供準(zhǔn)確信息。本研究旨在探討3DPDUS對(duì)HSIL的診斷價(jià)值，以期為臨床早期診斷HSIL提供參考。

本研究結(jié)果顯示，HSIL 組、LSIL 組、非CIN 組RI 依次增高，F(xiàn)I、VI、VFI、PSV均依次降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），分析原因?yàn)椋篐SIL 患者血管質(zhì)變程度更高，病變侵襲需豐富血管密度和血流量，呈高速動(dòng)脈血流頻譜，因此FI、VI、VFI、PSV更高，RI 更低［6-7］。研究［8］表明，3DPDUS 能發(fā)現(xiàn)低速血流和微小血管，通過檢測(cè)血管參數(shù)能客觀反映血管與血流灌注情況，判斷病情，本研究結(jié)論與其基本一致。

MVD是反映血管生成狀態(tài)和活性的指標(biāo)，有助于評(píng)估腫瘤血管生成與疾病進(jìn)程。VEGF是一種促血管內(nèi)皮生長(zhǎng)的高特異性因子，具有增加血管通透性、促進(jìn)細(xì)胞質(zhì)變、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移的作用，本研究根據(jù)VEGF表達(dá)情況計(jì)算免疫組化積分，定量分析其診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示各組患者M(jìn)VD、免疫組化積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），HSIL組、LSIL組、非CIN組上述參數(shù)依次降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與研究［9］結(jié)論一致。分析原因?yàn)椋篗VD 隨病變程度加重而增加，VEGF 在腫瘤組織中呈高表達(dá)，促使細(xì)胞增殖遷移，形成血管芽與新生血管，加重病情；HSIL 組患者較其余兩組病情發(fā)展程度較高，血管活性與細(xì)胞質(zhì)變程度更高。

本研究ROC 曲線分析顯示，RI、FI、VI、VFI、PSV 診斷HSIL的AUC 分別為0.713、0.888、0.981、0.974、0.754，敏感性分別為93.1%、86.2%、91.4%、100%、50.0%，特異性分別為54.8%、87.1%、100%、91.9%、100%。提示3DPDUS 診斷HSIL 效能較高，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。Spearman 相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)I、VI、VFI、PSV 與MVD 和免疫組化積分均呈正相關(guān)，RI 與MVD 和免疫組化積分均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。提示3DPDUS 能反映MVD 和免疫組化積分的變化，以及宮頸病變處血供情況，分析原因?yàn)椋篟I、FI、VI、VFI、PSV、MVD、VEGF 均參與血管新生和病情進(jìn)展，HSIL 組新生血管豐富，血管生成活躍，區(qū)域血流高速，血管呈現(xiàn)高灌注［10］。

綜上所述，3DPDUS 對(duì)HSIL 有較好的診斷效能，其血管參數(shù)能反映患者血流情況和病情嚴(yán)重程度，且與MVD 和免疫組化積分相關(guān)，可作為臨床對(duì)宮頸病變?cè)缙诤Y查與治療的依據(jù)。但3DPDUS 檢查結(jié)果易受操作醫(yī)師水平與經(jīng)驗(yàn)的影響，可能會(huì)出現(xiàn)誤診，今后需對(duì)醫(yī)師操作水平一致性行進(jìn)一步研究，臨床也需輔助活檢進(jìn)行確診。