超聲造影聯(lián)合血清標(biāo)志物對(duì)不穩(wěn)定斑塊的診斷價(jià)值

王 輝 張 強(qiáng) 申向輝 尹素芳 侯曉英

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可能轉(zhuǎn)變?yōu)橐灼屏训牟环€(wěn)定斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈局部血栓形成，進(jìn)一步引起動(dòng)脈部分或全部閉塞或遠(yuǎn)處栓塞。因此，及早識(shí)別頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊有助于降低腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）可以通過血管內(nèi)注射超聲造影劑評(píng)估斑塊特征，對(duì)頸動(dòng)脈疾病有一定診斷價(jià)值［1］。在斑塊進(jìn)展過程中，特定的炎癥因子可能會(huì)向血清擴(kuò)散，從而提供特定的信息［2］。血清標(biāo)志物脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase-A2，Lp-PLA2）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）與頸動(dòng)脈粥樣硬化均有關(guān)，可作為缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)因子［3］。本研究旨在探討CEUS 聯(lián)合血清標(biāo)志物L(fēng)p-PLA2、hs-CRP對(duì)不穩(wěn)定斑塊的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年2月至2020年8月經(jīng)我院常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者190例（共190枚斑塊），其中男100例，女90 例，年齡35～81 歲，平均（61.97±12.28）歲。術(shù)前均行常規(guī)超聲、CEUS、血清Lp-PLA2、hs-CRP 檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初次確診且未行任何治療；②動(dòng)脈粥樣硬化斑塊厚度≥1.5 mm；③均經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)超聲造影劑過敏；②存在嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙；③其他腫瘤病史；④CEUS 前有相關(guān)治療史。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)斑塊穩(wěn)定性分為不穩(wěn)定斑塊組138 例和穩(wěn)定斑塊組52 例；兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.8～5.0 MHz。使用5.0 ml生理鹽水稀釋造影劑（意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維），振蕩均勻成混懸液備用。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，頭部后仰充分暴露頸部，常規(guī)超聲掃查兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈近端及頸外動(dòng)脈，觀察斑塊位置、大小、形態(tài)及回聲特點(diǎn)。然后固定探頭位置，于平靜狀態(tài)下啟動(dòng)CEUS 模式，經(jīng)肘靜脈注入1.6 ml 造影劑混懸液后連續(xù)觀察斑塊強(qiáng)化情況，直至造影劑消失。觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈與頸動(dòng)脈分叉處斑塊大小、數(shù)量及厚度，檢查完畢后保存圖像以備分析。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：取患者清晨空腹外周血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Lp-PLA2、hs-CRP水平。

4.病理學(xué)檢測(cè)：所有患者均行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，病理切片和免疫組化提示斑塊內(nèi)存在新生血管或出血?jiǎng)t判斷為不穩(wěn)定斑塊［4］。

5.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CEUS 顯示斑塊形態(tài)不規(guī)則，纖維帽不完整，內(nèi)部可見大片低回聲，斑塊內(nèi)部可見血流信號(hào)判為不穩(wěn)定斑塊；斑塊形態(tài)規(guī)則，表面光滑，纖維帽完整，呈中等回聲或強(qiáng)回聲的均質(zhì)斑塊判為穩(wěn)定斑塊［4］。②Lp-PLA2＞175 mg/L，hs-CRP＞17.65 mg/L 判為不穩(wěn)定斑塊［5］。③基于分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的形成進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，無增強(qiáng)，斑塊未見造影劑；Ⅱ級(jí)，輕度增強(qiáng)，斑塊可見少量造影劑，見點(diǎn)狀、小片狀增強(qiáng)；Ⅲ級(jí)，明顯增強(qiáng)，斑塊可見大量造影劑。④聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩種檢查方法其中一種診斷為陽(yáng)性確診為陽(yáng)性；三種檢查方法其中任意兩種診斷為陽(yáng)性確診為陽(yáng)性；三種檢查方法聯(lián)合診斷結(jié)果不一致時(shí)，以CEUS為準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CEUS、血清標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合診斷不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、CEUS檢查結(jié)果

CEUS 診斷不穩(wěn)定斑塊135 枚，穩(wěn)定斑塊55 枚。不穩(wěn)定斑塊中CEUS 增強(qiáng)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為7、38、93 枚，穩(wěn)定斑塊CEUS增強(qiáng)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為20、28、4枚。見圖1，2。

圖1 穩(wěn)定斑塊組（男，45 歲）超聲造影圖，注射造影劑后可見斑點(diǎn)增強(qiáng)（箭頭示）

二、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

不穩(wěn)定斑塊組血清hs-CRP、Lp-PLA2 水平分別為（23.17±0.53）mg/L 和（257.32±84.62）mg/L，均高于穩(wěn)定斑塊組（16.32±0.56）mg/L和（185.65±61.42）mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.347、37.258，均P=0.000）。

三、診斷價(jià)值分析

圖2 不穩(wěn)定斑塊組（女，52 歲）超聲造影圖，注射造影劑后可見線狀增強(qiáng)（箭頭示）

CEUS、血清hs-CRP、Lp-PLA2 水平單獨(dú)及聯(lián)合診斷不穩(wěn)定斑塊情況見表1。三者聯(lián)合診斷不穩(wěn)定斑塊的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為88.50%、94.20%、92.63%，與各方法單獨(dú)或兩兩聯(lián)合比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 CEUS、血清hs-CRP、Lp-PLA2水平單獨(dú)及聯(lián)合診斷不穩(wěn)定斑塊情況 枚

表2 CEUS、血清hs-CRP、Lp-PLA2水平單獨(dú)及聯(lián)合診斷不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值 %

討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化可能導(dǎo)致頸動(dòng)脈不同程度的狹窄或斑塊表面血栓形成導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灌注異常。然而，除了狹窄程度之外，斑塊的特征和穩(wěn)定性也與其灌注異常有關(guān)［7］。常規(guī)超聲是診斷頸動(dòng)脈疾病的首選檢查方法，不僅能對(duì)狹窄情況準(zhǔn)確分級(jí)，還可以提供有關(guān)斑塊成分和表面特征的信息，但其診斷敏感性和特異性均不高，且無法準(zhǔn)確評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管的形成。CEUS 不僅可以準(zhǔn)確顯示頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新血管形成情況，還可以有效評(píng)估斑塊的表面特征及其穩(wěn)定性。此外，Lp-PLA2、、hs-CRP 也與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)?；诖?，本研究旨在分析CEUS 聯(lián)合血清標(biāo)志物（Lp-PLA2、hs-CRP）對(duì)于不穩(wěn)定斑塊的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，CEUS 診斷不穩(wěn)定斑塊135 枚，穩(wěn)定斑塊55枚；CEUS增強(qiáng)分級(jí)中，不穩(wěn)定斑塊以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主，而穩(wěn)定斑塊以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主。本研究中不穩(wěn)定斑塊大部分為軟斑，主要表現(xiàn)為低回聲，這是由于在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生、發(fā)展過程中存在新生血管的形成，CEUS 檢查時(shí)斑塊內(nèi)可見造影劑，增強(qiáng)分級(jí)主要以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主。這些新生的發(fā)育不成熟的血管相對(duì)于發(fā)育正常的微血管，更容易出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和斑塊內(nèi)出血，最后導(dǎo)致斑塊破裂和腦血管事件發(fā)生［8］。因此，CEUS 可在一定程度上鑒別不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊，且通過不同CEUS 分級(jí)還可以反映出不同性質(zhì)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。與李宏波等［9］研究結(jié)論基本一致，說明CEUS 不僅有助于評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)，還可以通過增強(qiáng)程度對(duì)斑塊內(nèi)的微血管進(jìn)行分析，有助于評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性。

臨床常用的反映斑塊穩(wěn)定性的血清炎癥標(biāo)志物包括C-反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子等，其均可用于檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，但不能直接評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性。研究［10］表明，血清hs-CRP 與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，而血清Lp-PLA2 來自粥樣硬化血管斑塊內(nèi)，在晚期斑塊的壞死核心及易破裂的纖維帽中均呈高表達(dá)，可用于評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示不穩(wěn)定斑塊組血清hs-CRP、Lp-PLA2 水平均高于穩(wěn)定斑塊組（均P＜0.05）。不穩(wěn)定斑塊形成的主要原因在于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中存在大量的hs-CRP，通過激活經(jīng)典途徑補(bǔ)體系統(tǒng)后，對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，且hs-CRP還可在一定程度上趨化纖維蛋白原，通過巨噬細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘連的表面，向內(nèi)膜轉(zhuǎn)移，從而間接引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血管收縮［11］。此外，大量的Lp-PLA2具有加強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的能力，使低密度脂蛋白膽固醇氧化磷脂水平降低，機(jī)體氧化應(yīng)激水平升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，最終造成粥樣硬化斑塊破裂［12］。表明血清hs-CRP、Lp-PLA2水平顯著升高對(duì)臨床診斷不穩(wěn)定斑塊有一定提示作用。

文獻(xiàn)［13］報(bào)道，單一指標(biāo)對(duì)不穩(wěn)定斑塊的診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均不高，而多指標(biāo)聯(lián)合診斷或有助于提高診斷價(jià)值。因此，本研究將CEUS 與血清標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合診斷，結(jié)果與CEUS、血清hs-CRP、Lp-PLA2 水平單獨(dú)及兩兩聯(lián)合診斷比較，發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合診斷不穩(wěn)定斑塊的敏感性、特異性均最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。表明CEUS聯(lián)合血清hs-CRP、Lp-PLA2水平可為臨床判定不穩(wěn)定斑塊提供準(zhǔn)確依據(jù)，對(duì)臨床選擇治療方案具有重要價(jià)值。

本研究的局限性：①穩(wěn)定斑塊的數(shù)量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；②CEUS僅聯(lián)合具有特征性的血清標(biāo)志物hs-CRP、Lp-PLA2，指標(biāo)較單一。今后需增加樣本量，將CEUS 聯(lián)合更多血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)一步分析。

綜上所述，CEUS 聯(lián)合血清hs-CRP、Lp-PLA2 水平有助于早期診斷不穩(wěn)定斑塊，可指導(dǎo)臨床制定治療方案，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。