常規(guī)超聲、彈性成像聯(lián)合超聲造影對橋本氏甲狀腺炎背景下乳頭狀癌的診斷價值

徐鑫利 李彥婷 姜 玨 李 苗 王 娟 周 琦

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）發(fā)病隱匿，多數(shù)患者以甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進或甲狀腺結(jié)節(jié)等癥狀就診［1］。HT 與甲狀腺乳頭狀癌關(guān)系密切，在HT 基礎(chǔ)上發(fā)生的結(jié)節(jié)更容易癌變，故準確鑒別診斷HT 背景下結(jié)節(jié)良惡性尤為重要。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4類結(jié)節(jié)常規(guī)超聲誤診率較高，本研究旨在探討常規(guī)超聲、彈性成像聯(lián)合超聲造影對HT 背景下乳頭狀癌的診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年1月至2020年11月我院收治的HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者310 例（339 個結(jié)節(jié)），其中男38 例，女272 例，年齡24～70 歲，平均（44.29±10.87）歲。納入標準：經(jīng)臨床體征、血清學檢查確診為HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查和病理診斷資料完整。排除標準：妊娠期及哺乳期婦女、造影劑過敏及肝腎功能不全等不宜行超聲造影檢查者。根據(jù)病理結(jié)果分為良性結(jié)節(jié)組和乳頭狀癌組，良性結(jié)節(jié)組155 例（173 個結(jié)節(jié)），男17 例，女138 例，年齡24～70 歲，平均（44.29±10.87）歲，結(jié)節(jié)直徑0.3～4.7 cm，平均（1.63±1.03）cm，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫148 個，局限性HT 21個，腺瘤4個；乳頭狀癌組155例（166個結(jié)節(jié)），男21例，女134 例，年齡22～74 歲，平均（45.12±9.05）歲，結(jié)節(jié)直徑0.3～4.5 cm，平均（1.61±1.03）cm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15、9L 探頭，頻率2～16 MHz；造影劑為SonoVue（意大利博萊科公司），使用前注入生理鹽水5.0 ml，振蕩均勻呈混懸液備用。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，使用9L探頭行常規(guī)超聲檢查，對結(jié)節(jié)行TI-RADS 分類并存儲圖像，當9L 探頭診斷困難時可改用ML6-15 探頭。然后切換為助力式彈性成像模式，使用9L探頭，感興趣區(qū)大小為結(jié)節(jié)大小的2倍左右，待壓力指數(shù)條穩(wěn)定在3～4 凍結(jié)、存圖，重復(fù)3 次，結(jié)節(jié)直徑＞3 cm 時可使用Virtual convex（虛擬凸陣）。最后切換為超聲造影模式，使用9L 探頭，圖像除顯示結(jié)節(jié)外亦要顯示部分正常甲狀腺組織，以觀察結(jié)節(jié)增強特征。結(jié)節(jié)直徑＞3 cm 時可使用Virtual convex（虛擬凸陣），若甲狀腺一側(cè)葉被結(jié)節(jié)完全占據(jù)，可在超聲造影模式下觀察對側(cè)正常組織。抽取2.4 ml造影劑混懸液經(jīng)肘正中靜脈快速團注，然后使用5.0 ml生理鹽水沖管，將超聲造影圖像動態(tài)存儲至2 min供后續(xù)觀察。

3.評分標準：圖像分析及評分由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用雙盲法進行。①TI-RADS評分標準：采用Kwak等［2］制定的診斷標準，2 類0 分，3 類1 分，4a 類2 分，4b 類3 分，4c 類4 分，5 類5 分。②彈性成像根據(jù)結(jié)節(jié)硬度進行評分，由軟至硬分別評分為0～4 分［3］。③超聲造影評分為增強模式和增強均勻情況評分之和，超聲造影增強模式評分：等增強1 分，高增強2 分，低增強3 分［4］；結(jié)節(jié)內(nèi)部增強均勻情況評分：均勻0分，不均勻1分［5］；聯(lián)合評分為TI-RADS、彈性成像及超聲造影評分之和。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析常規(guī)超聲、彈性超聲、超聲造影單獨及聯(lián)合應(yīng)用對HT背景下乳頭狀癌的診斷效能，曲線下面積比較行Z檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

良性結(jié)節(jié)組和乳頭狀癌組常規(guī)超聲、彈性成像、超聲造影圖見圖1，2。

圖1 良性結(jié)節(jié)組患者（女，27歲）常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影圖

一、TI-RADS評分比較

良性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)多分布于2～3 分，乳頭狀癌組結(jié)節(jié)多分布于3～5 分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=74.309，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組TI-RADS評分比較 個

二、彈性成像評分比較

良性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)多布于2～3 分，乳頭狀癌組結(jié)節(jié)多分布于3～4 分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=91.224，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組彈性成像評分比較 個

圖2 乳頭狀癌組患者（女，55歲）常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影圖

三、超聲造影評分比較

良性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)多分布于1～2 分，乳頭狀癌組結(jié)節(jié)多分布于3～4 分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=170.200，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組超聲造影評分比較 個

四、聯(lián)合評分比較

良性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)多分布于4～9 分，乳頭狀癌組結(jié)節(jié)多分布于10～13分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=222.060，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組聯(lián)合評分比較 個

五、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，常規(guī)超聲、彈性成像、超聲造影聯(lián)合應(yīng)用診斷HT 背景下乳頭狀癌的曲線下面積為0.938，高于各方法單獨應(yīng)用（均P＜0.05）。見表5和圖3。

表5 常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷HT背景下乳頭狀癌的ROC曲線分析

圖3 常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷HT 背景下乳頭狀癌的ROC曲線圖

討論

目前，臨床對HT 背景下乳頭狀癌圖像特征分辨困難，漏診率較高，雖可通過TI-RADS分類、彈性成像、超聲造影等方法對結(jié)節(jié)性質(zhì)進行初步診斷，但信息單一、零散，無法進行全面評估。臨床上將三種方法聯(lián)合應(yīng)用研究HT 背景下乳頭癌的報道較少，給予分值量化的研究更罕見?；诖?，本研究利用TIRADS分類、彈性成像判斷組織性質(zhì)、超聲造影顯示病變組織血管分布和血流動態(tài)的優(yōu)勢，給予分值量化，旨在探討其聯(lián)合應(yīng)用對HT背景下乳頭狀癌的診斷價值。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)與乳頭狀癌的常規(guī)超聲表現(xiàn)部分重疊，分析原因可能與部分囊性結(jié)節(jié)因囊液吸收引起結(jié)節(jié)皺縮變小有關(guān)。結(jié)節(jié)囊性成分消失后表現(xiàn)為具有惡性征象的低回聲結(jié)節(jié)［6］，由于HT 合并乳頭狀癌患者甲狀腺實質(zhì)內(nèi)部存在程度不一的濾泡細胞破壞消失、纖維化，以及淋巴細胞浸潤等情況，導致其甲狀腺結(jié)節(jié)生長方式無規(guī)律［7］，臨床診斷較困難。本研究中，取彈性成像評分3.5分為良性結(jié)節(jié)與乳頭狀癌的截斷值，與常規(guī)超聲評分的截斷值重疊，這可能是由于部分HT 背景下良性結(jié)節(jié)發(fā)生了纖維化，導致彈性成像評分增加，同時乳頭狀癌中液化的結(jié)節(jié)彈性成像評分下降。周琦等［8］提出以弱增強作為超聲造影對惡性結(jié)節(jié)定性診斷的標準，但HT 患者良性結(jié)節(jié)與乳頭狀癌超聲造影圖像仍存在小部分重疊，這可能是由于良性結(jié)節(jié)病變組織周邊受壓迫，影響血供，以及結(jié)節(jié)增生等因素所致［9］。當HT 合并甲狀腺功能低下時，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)纖維化成分增多及濾泡細胞的進一步萎縮均會導致腺體內(nèi)微循環(huán)減少，從而影響超聲造影判定結(jié)節(jié)良惡性的準確率。因此HT 合并結(jié)節(jié)時，會存在較多結(jié)節(jié)缺乏典型的聲像圖、硬度及微循環(huán)改變，從而增加鑒別診斷的難度。

本研究ROC曲線分析顯示，常規(guī)超聲、彈性成像、超聲造影單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷HT 背景下乳頭狀癌的曲線下面積分別為0.749、0.780、0.874、0.938，聯(lián)合應(yīng)用取9.5分為截斷值，其診斷敏感性、特異性分別為82.5%、94.2%。曲線下面積與各方法單獨應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與陸海永等［10］研究結(jié)果一致，表明聯(lián)合應(yīng)用并進行量化評分可為HT背景下乳頭狀癌提供相對統(tǒng)一的診斷標準，有助于不同水平醫(yī)師間的診斷與交流。

綜上所述，常規(guī)超聲、彈性成像、超聲造影聯(lián)合應(yīng)用可為臨床診斷HT背景下乳頭狀癌提供可靠依據(jù)，具有較好的應(yīng)用價值。