能量多普勒聯(lián)合超聲彈性成像在岡上肌肌腱炎中的診斷價值

胡佩俊 黃麗雅 胡鳳蓮 朱 玲

岡上肌肌腱炎發(fā)病多與肩袖退行性病變、勞損、外傷等因素有關(guān)，早期可因強烈疼痛導(dǎo)致肩部自由活動受限［1］，常規(guī)治療后癥狀雖有所減輕，但極易復(fù)發(fā)。目前臨床對岡上肌肌腱炎治療方案的制定和療效評估大多依據(jù)體格檢查和患者主訴，缺乏可量化的客觀指標(biāo)，準確性不高，故需合理選擇影像學(xué)檢查技術(shù)，以幫助臨床準確評估病情進展和預(yù)后情況［2］。常規(guī)超聲雖可觀察肌肉組織，但無法獲得定量信息，有一定局限［3］。能量多普勒可獲得血流動力學(xué)信息和組織容積內(nèi)血管密度，能更直觀、精確地評價局部病變血流灌注特點，但不同病程肌腱炎患者的肌肉硬度不同，故僅使用能量多普勒檢查有一定局限［4］。文獻［5］報道超聲彈性成像在觀察肌肉硬度中具有較高的特異性和敏感性。本研究旨在探討超聲彈性成像聯(lián)合能量多普勒在岡上肌肌腱炎診斷中的價值，以期為臨床提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年5月至2020年10月我院收治的72例岡上肌肌腱炎患者（觀察組），其中男38 例，女34 例，年齡27～68歲，平均（46.75±10.25）歲。納入標(biāo)準：①經(jīng)MRI確診為岡上肌肌腱損傷；②疼痛弧試驗陽性；③以單側(cè)肩部疼痛為主要表現(xiàn)，用力時、活動時疼痛加重，疼痛感以肩外側(cè)為主。排除標(biāo)準：①肩關(guān)節(jié)局部感覺障礙者；②肩關(guān)節(jié)局部感染者；③肩袖撕裂者；④有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者。另外同期健康體檢者70例（對照組），其中男39 例，女31 例，年齡26～69 歲，平均（46.91±10.33）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.能量多普勒檢查：使用Aloka SSD α 7 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～13 MHz。受檢者取健側(cè)臥位或端坐位，上肢輕度內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，使用高頻探頭清晰顯示病灶和肌腱內(nèi)部各層結(jié)構(gòu)，多切面掃查肩部，獲得肌腱短軸橫切面和長軸切面，仔細觀察肩胛下肌和岡下肌，必要時囑患者行外展、外旋等動作配合檢查。觀察肌腱纖維，記錄其走行、邊緣、形態(tài)、回聲等。血流信號評分采用能量多普勒評分法［6］分為0～3 分：0 分，未探及信號；1 分，探及少量能量信號；2分，探及中等能量信號；3分：探及豐富能量信號。血流信號評分≥2分判為血流增多。

2.超聲彈性成像：使用西門子Acuson S 2000 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率14 MHz。受檢者取仰臥位，雙側(cè)手臂伸直，手背向上，自然放于身體兩側(cè)。檢查時探頭置于患者肩部，保持與肌腱纖維走行一致，肌腱表面與聲束平面垂直，行超聲彈性成像檢查，將待檢部位置于取樣框（取樣框大小設(shè)為腫塊面積的2倍，獲得剪切波速度（shear wave velocity，SWV），分別測量岡上肌腱距肱骨大結(jié)節(jié)附著點1.0 cm、1.5 cm近端處肌腱深層及淺層SWV，重復(fù)測量3次取平均值。同時連續(xù)測量3 次彈性模量均值，取平均值。依據(jù)彈性成像分級標(biāo)準［7］將肌腱彈性分為Ⅰ～Ⅲ級。

3.治療方法：根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)治療方案，對于癥狀輕、病程短、初次發(fā)病者選擇功能康復(fù)訓(xùn)練，但需注意不可過度勞損；對于病情持續(xù)性發(fā)展者予以非甾體類抗感染藥、乙酰氨基酚等藥物治療，若治療無效且疼痛感強烈者，采用局部封閉治療，連續(xù)治療1個月。結(jié)束治療后每隔2 個月電話隨訪一次，于隨訪第6 個月時根據(jù)患者康復(fù)情況分為預(yù)后良好組58例和預(yù)后不佳組14例。將肌腱炎未復(fù)發(fā)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Constant肩關(guān)節(jié)評分量表（CMS）［8］評分≥80分，視覺模擬量表（VAS）［9］評分≤2 分者判為預(yù)后良好；將CMS評分＜80 分，VAS 評分＞2 分，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，肌腱炎復(fù)發(fā)或未復(fù)發(fā)判為預(yù)后不佳［10］。

4.觀察內(nèi)容：①比較觀察組與對照組聲像圖表現(xiàn)、SWV、彈性模量值、血流信號評分及彈性成像分級情況；②比較預(yù)后良好組與預(yù)后不佳組SWV、彈性模量值及血流信號評分。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析能量多普勒和超聲彈性成像單獨及聯(lián)合應(yīng)用對岡上肌肌腱炎的診斷效能及預(yù)后評估價值，曲線下面積比較行Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、觀察組與對照組檢查情況比較

1.能量多普勒檢查顯示，觀察組患者均表現(xiàn)為不同程度的異常回聲，局部肌肉組織增厚，可見鈣化，邊界不清，49例表現(xiàn)為回聲不均，50例回聲雜亂，正常纖維狀紋理消失，內(nèi)見斑點狀高回聲；13 例患者肌腱鞘局部增厚，10 例可見少量積液包繞肌腱周圍；兩組血流、回聲雜亂、回聲不均等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1 和圖1。觀察組血流信號評分高于對照組［（1.99±0.64）分vs.（1.08±0.28）分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.298，P＜0.001）。

表1 觀察組與對照組聲像圖特征比較 例

圖1 兩組能量多普勒檢查圖

2.超聲彈性成像檢查顯示，觀察組彈性成像分級以Ⅱ～Ⅲ級為主，對照組以Ⅰ級為主。見表2 和圖2。觀察組和對照組SWV 分別為（3.70±2.16）m/s 和（1.23±1.11）m/s，彈性模量值分別為（7.28±3.38）kPa 和（3.32±1.12）kPa，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.521、9.312，均P＜0.001）。

表2 觀察組與對照組彈性成像分級比較 例

圖2 兩組超聲彈性成像圖

二、預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組檢查情況比較

預(yù)后良好組SWV、彈性模量值、血流信號評分均低于預(yù)后不佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組能量多普勒和超聲彈性成像檢查情況比較

三、ROC曲線分析

1.SWV、彈性模量值、血流信號評分診斷岡上肌肌腱炎的AUC 分別為0.847、0.877、0.861。將上述指標(biāo)納入Logistic 回歸分析，擬合聯(lián)合診斷的計算公式：三項聯(lián)合=SWV+0.544/0.832*彈性模量值+2.956/0.832*血流信號評分，得出聯(lián)合診斷岡上肌肌腱炎的曲線下面積為0.954，與各指標(biāo)單獨應(yīng)用的曲線下面積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.900、1.995、2.410，P=0.002、0.046、0.140）。見表4和圖3。

表4 各超聲指標(biāo)單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷岡上肌肌腱炎的ROC曲線分析

圖3 各指標(biāo)單獨及聯(lián)合應(yīng)用診斷岡上肌肌腱炎的ROC曲線圖

2.SWV、彈性模量值、血流信號評分預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后良好的AUC 分別為0.791、0.830、0.758。將上述指標(biāo)納入Logistic 回歸分析，擬合聯(lián)合診斷的計算公式：三項聯(lián)合=SWV+0.785/3.210*彈性模量值+5.827/3.250*血流信號評分，得出聯(lián)合預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后良好的曲線下面積為0.963，與各指標(biāo)單獨應(yīng)用的曲線下面積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.574、1.813、2.309，P=0.001、0.034、0.028）。見表5和圖4。

表5 各超聲指標(biāo)單獨及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后良好的ROC曲線分析

圖4 各指標(biāo)單獨及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后良好的ROC曲線圖

討論

目前臨床早期評估肌腱損傷多依據(jù)體格檢查和患者主訴，無法全面客觀評估病情，故常使用X 線、超聲、MRI等影像學(xué)檢查方法，X 線顯示組織結(jié)構(gòu)時可能存在重疊，不易分辨，誤診率較高；MRI 雖在診斷軟組織損傷中具有較大優(yōu)勢，但用于肌腱炎篩查、預(yù)后評估中效能欠佳［11］；超聲檢查具有性價比高、準確率高、無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，但二維超聲成像質(zhì)量欠佳，且診斷結(jié)果受骨骼干擾等因素影響，其臨床應(yīng)用有一定局限。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲彈性成像、能量多普勒等在疾病診斷中發(fā)揮重要作用。

本研究能量多普勒檢查結(jié)果顯示，觀察組血流增多、回聲雜亂、回聲不均的比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），分析原因可能為觀察組因肌腱磨損、纖維化、滑膜增生導(dǎo)致回聲雜亂不均勻，加之炎癥活動時毛細血管擴張，誘導(dǎo)新生血管生成，增加肌腱內(nèi)血流信號。表明岡上肌肌腱炎超聲表現(xiàn)具有一定特征性，與經(jīng)朝龍等［12］研究結(jié)果一致。研究［13］表明，超聲彈性成像能夠評估肌腱硬度，為臨床提供參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組SWV、彈性模量值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因為岡上肌肌腱炎患者因組織硬度高、退行性病變、無菌性炎癥等因素，引起纖維細胞增大，導(dǎo)致彈性系數(shù)增大［14］。本研究ROC 曲線分析顯示，能量多普勒、超聲彈性成像各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷岡上肌肌腱炎的曲線下面積為0.954，均高于單獨應(yīng)用的曲線下面積（均P＜0.05）。原因是能量多普勒能夠清晰觀察肌腱周圍組織結(jié)構(gòu)，有助于判定病變程度、位置，尤其在病變早期能夠發(fā)現(xiàn)弧形高回聲或大小不等的斑點狀血流信號，動態(tài)觀察岡上肌病變部位，并進行多方位掃查，為臨床提供準確信息，但該技術(shù)無法顯示肌肉彈性信息，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像，可達到相互彌補的作用，提高診斷效能。

另外，吳婷等［15］研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像能為軟組織病變治療、預(yù)后評估提供可靠依據(jù)。本研究預(yù)后良好組彈性模量值、SWV 均低于預(yù)后不佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。原因可能為治療前肌腱組織纖維化、損傷，可激發(fā)形成瘢痕，導(dǎo)致SWV 增高，而治療后肌腱內(nèi)膠原蛋白數(shù)量增加，組織硬度降低，SWV 降低。本研究ROC 曲線分析顯示，能量多普勒、超聲彈性成像各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后良好的曲線下面積為0.963，均高于單獨應(yīng)用的曲線下面積（均P＜0.05）。進一步說明兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對岡上肌肌腱炎預(yù)后評估有一定價值。與王玉國等［3］研究結(jié)果一致。

綜上所述，能量多普勒聯(lián)合超聲彈性成像能多切面、動態(tài)觀察病變，為臨床診治岡上肌肌腱炎提供參考依據(jù)。但本研究樣本量有限，且SWV 可受年齡、肌腱勞損程度、體內(nèi)雌激素降低等因素的影響，今后需針對上述不足進一步探討。