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    HIV感染后p16陽(yáng)性的扁桃體EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤1例

    2022-04-06 07:48:22聶洪婷翟長(zhǎng)文
    關(guān)鍵詞:原位雜交扁桃體肉瘤

    聶洪婷,翟長(zhǎng)文,林 嵐

    患者女性,46歲。因咽部異物感2周余入院,近期出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛,影像學(xué)CT示:左側(cè)扁桃體軟組織腫塊影(圖1)。查體:面部皮下呈斑點(diǎn)狀凸起;左側(cè)扁桃體上極見(jiàn)一潰瘍,Ⅱ度腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查血清腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)未見(jiàn)異常,未行EB病毒血清學(xué)檢測(cè),HIV檢測(cè)呈陽(yáng)性。

    圖1 CT示左側(cè)腭扁桃體軟組織腫塊影

    病理檢查眼觀:完整扁桃體1塊,2.5 cm×2.3 cm×1.4 cm,表面見(jiàn)潰瘍,切面灰白色,質(zhì)實(shí)。鏡檢:低倍鏡下腫瘤呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖2),中央見(jiàn)壞死。腫瘤細(xì)胞密度較均勻,部分區(qū)域呈束狀或漩渦狀排列,可見(jiàn)肌周細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu),間質(zhì)見(jiàn)較多小血管,散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。大部分腫瘤細(xì)胞較原始,細(xì)胞核空泡狀,呈圓形或橢圓形,居中,具核仁,輕~中度異型(圖3),可見(jiàn)核分裂。灶區(qū)腫瘤細(xì)胞呈梭形,細(xì)胞核拉長(zhǎng)、兩端鈍,胞質(zhì)較豐富,嗜伊紅。免疫表型:腫瘤細(xì)胞SMA(圖4)、Calponin、HHF35、p16(圖5)均彌漫陽(yáng)性,H-caldesmon呈部分陽(yáng)性,EMA、CKpan、CD34、S-100、desmin、CD21、CD35、CD99、ALK、ER、PR、AR、CD10、CD68均陰性,Ki-67增殖指數(shù)約30%。原位雜交示:腫瘤細(xì)胞EBER彌漫核陽(yáng)性(圖6)。

    病理診斷:(左側(cè)扁桃體)EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤。

    ②③④⑤⑥圖2 腫瘤呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 圖3 腫瘤細(xì)胞較原始,細(xì)胞呈圓形,具核仁 圖4 腫瘤細(xì)胞SMA陽(yáng)性,Mul-timer法 圖5 腫瘤細(xì)胞p16陽(yáng)性,Multimer法 圖6 EBER原位雜交呈陽(yáng)性

    討論EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤多位于腹腔或胸腔內(nèi),累及肺臟、心臟及胃腸道等部位,少數(shù)病例位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)[1-2]。EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤多發(fā)生于移植術(shù)后或HIV感染的病例中[3],少部分為營(yíng)養(yǎng)不良或免疫力低下的兒童[4-5],更為少見(jiàn)發(fā)生于無(wú)HIV感染、無(wú)先天性免疫缺陷綜合征、無(wú)移植術(shù)的患者[6]。發(fā)生于扁桃體的平滑肌瘤或平滑肌肉瘤較為少見(jiàn)[2,7],其中EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤更為罕見(jiàn)[8]。

    EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤的臨床癥狀多與發(fā)生部位有關(guān),多因局部腫塊或疼痛就診。大體觀EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤與經(jīng)典的平滑肌肉瘤相似,切面呈灰白色、質(zhì)實(shí),部分區(qū)域呈漩渦狀[9]。組織學(xué)EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤與經(jīng)典平滑肌肉瘤有所不同[2,9],不同病例間形態(tài)差異較大。腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)分化較好的平滑肌細(xì)胞,亦可見(jiàn)分化較差的原始圓形細(xì)胞。大部分腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形,細(xì)胞核拉長(zhǎng)、兩端圓鈍,排列呈束狀或編織狀,可見(jiàn)肌周細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu),文獻(xiàn)報(bào)道其它病例可見(jiàn)血管外皮瘤樣區(qū)域,間質(zhì)內(nèi)富含小血管,散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤有兩個(gè)重要的特征:數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及原始的圓形細(xì)胞。原始的圓形細(xì)胞可與高分化平滑肌細(xì)胞之間逐漸移行,或突然出現(xiàn),不同病例之間這些特征的表現(xiàn)不一[9]。免疫表型:肌源性標(biāo)記SMA、desmin、HHF35及H-caldesmon均呈陽(yáng)性,原位雜交顯示腫瘤細(xì)胞核EBER陽(yáng)性。

    p16是直接作用于細(xì)胞周期、抑制細(xì)胞分裂的抑癌蛋白,該病例HIV陽(yáng)性,自身免疫力較差,可能口咽部感染HPV。研究[10]表明,在HPV相關(guān)性腫瘤中,HPV的致癌活性主要與E7蛋白相關(guān),而E7可結(jié)合視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤抑癌蛋白并促進(jìn)其降解,導(dǎo)致細(xì)胞周期失控,p16蛋白大量表達(dá)。p16蛋白在平滑肌腫瘤中的應(yīng)用已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,張彥寧等[11]研究表明,平滑肌肉瘤中p16彌漫陽(yáng)性,而平滑肌瘤中p16陰性或弱陽(yáng)性,在平滑肌肉瘤和平滑肌瘤的鑒別診斷中起重要作用,對(duì)提示其為惡性具有一定的參考價(jià)值。

    鑒別診斷:(1)扁桃體原發(fā)或轉(zhuǎn)移的平滑肌腫瘤,形態(tài)和免疫表型相似,依靠病史、腫瘤部位及原位雜交EBER結(jié)果可以鑒別。(2)濾泡樹突細(xì)胞肉瘤:由卵圓形、梭形和多邊形瘤細(xì)胞組成,染色質(zhì)細(xì)膩,核膜清楚,核仁小或不明顯。免疫組化標(biāo)記CD21、CD35呈陽(yáng)性。(3)肉瘤樣癌:腫瘤由不同比例的癌和肉瘤成分構(gòu)成,免疫組化標(biāo)記CK陽(yáng)性。(4)Kaposi肉瘤:與HHV8感染相關(guān),臨床主要發(fā)生于皮膚、黏膜等部位,免疫組化表達(dá)血管源性標(biāo)記CD34、CD31等。(5)肌周細(xì)胞瘤:屬于良性腫瘤,卵圓形或短梭形的瘤細(xì)胞圍繞血管呈多層、同心圓樣排列,免疫組化表達(dá)肌源性標(biāo)記,如SMA、caldesmon、desmin等,但EBER原位雜交陰性。(6)梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤:上皮源性標(biāo)記(CK)陽(yáng)性,分子SS18陽(yáng)性,原位雜交EBER陰性等。

    EB病毒相關(guān)平滑肌肉瘤的治療目前推薦手術(shù)廣泛切除,并積極改進(jìn)患者的免疫狀態(tài),抗病毒治療在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)方面也很重要,并可能控制腫瘤生長(zhǎng)[12]。本例2020年12月于我院行扁桃體切除術(shù),隨訪6個(gè)月,患者服用抗艾滋藥物,自訴身體抵抗力較差,目前無(wú)其他不適。

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