鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤5例臨床病理分析

倪海春，謝永輝，李 莉，田青青，章宏峰

鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤(sinonasal hemangiopericytoma-like tumor, SNHPLT)是一類起源于血管周細胞，具有肌樣分化的腫瘤[1]。鏡下為位于黏膜下的富于梭形細胞腫瘤，間質(zhì)以鹿角狀血管伴管壁玻璃樣變性為特征；免疫組化標記SMA、MSA等陽性；具有CTNNB1基因突變和β-catenin核表達[2-3]。SNHPLT于1976年由Compagno和Hyams[4]首次描述，既往稱之為血管外皮瘤、球肌周細胞瘤等。目前，普遍觀點認為血管外皮瘤是一種瘤細胞的排列方式，可以出現(xiàn)于孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)、雙表型鼻腔鼻竇肉瘤(biphenotypic sinonasal sarcoma, BSNS)等多種軟組織腫瘤，其不再作為一種腫瘤名稱使用。有學者建議將發(fā)生于鼻腔鼻竇的具有血管外皮瘤樣形態(tài)的腫瘤稱之為“血管外皮瘤樣腫瘤”[5-7]。SNHPLT較為罕見，占比不足所有鼻腔鼻竇腫瘤的1%。本文回顧性分析5例SNHPLT的臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復習相關文獻，以提高臨床和病理醫(yī)師對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院2015年1月～2021年6月診治的5例SNHPLT。其中男性2例，女性3例；平均年齡59歲(45～70歲)，病程1～3個月；臨床表現(xiàn)為反復鼻塞、鼻出血、流涕等。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，廣泛取材后，石蠟包埋，切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，選用抗體包括vimentin、CK(AE1/AE3)、S-100、CD34、STAT6、BCL-2、CD99、desmin、SMA、MSA、Cyclin D1、β-catenin、TLE-1、Ki-67，均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀灰白、灰紅、灰褐色實性腫物，3例呈息肉樣，2例為內(nèi)鏡下切除的碎組織，切面均為實性、質(zhì)地中等、色灰白。

2.2 鏡檢5例SNHPLT鏡下均由位于黏膜下富于細胞的梭形腫瘤細胞構(gòu)成(圖1)，間質(zhì)具有特征性的鹿角狀、薄壁血管伴管壁的玻璃樣變性(圖2)。腫瘤邊界較清楚，無明確包膜，位于呼吸性黏膜下，與黏膜之間有一窄的無細胞或少細胞隔離帶。呼吸性黏膜主為假復層纖毛柱狀上皮，局部為鱗狀上皮化生。腫瘤細胞呈卵圓形或梭形，少部分圓形，胞質(zhì)弱嗜酸性，腫瘤細胞具有多種排列方式，包括短束狀、片狀、席紋狀和車輻狀等幾種模式混合而成(圖3)。腫瘤細胞形態(tài)較溫和、一致，無明顯異型性或輕度異型性，細胞核梭形或卵圓形，部分呈空泡狀，偶見小核仁，核分裂象少見，無壞死。腫瘤細胞間可見薄壁血管，血管腔可為圓形、分支或明顯的鹿角狀，其中以鹿角狀血管為顯著特征，部分血管壁透明變性。間質(zhì)紅細胞外滲，其中1例間質(zhì)紅細胞外滲顯著，梭形腫瘤細胞混雜期間，需仔細辨認以排除血管源性病變(圖4)。散在肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤(圖5)。

圖1 低倍鏡下見位于黏膜下富于細胞的梭形腫瘤細胞 圖2 腫瘤細胞呈短梭形，片狀排列，間質(zhì)血管豐富，可見特征性的鹿角狀、薄壁血管 圖3 腫瘤細胞呈卵圓形或梭形，少部分圓形，胞質(zhì)弱嗜酸性，腫瘤細胞呈短束狀、片狀排列，間質(zhì)血管壁玻璃樣變性 圖4 間質(zhì)紅細胞外滲顯著，梭形腫瘤細胞混雜期間，類似血管源性病變 圖5 間質(zhì)散在嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤 圖6 腫瘤細胞vimentin陽性，EnVision兩步法 圖7 腫瘤細胞SMA陽性，EnVision兩步法 圖8 腫瘤細胞Cyclin D1陽性，EnVision兩步法 圖9 腫瘤細胞β-catenin胞核陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型5例腫瘤細胞vimentin(圖6)、SMA(圖7)、MSA、Cyclin D1(圖8)和β-catenin(圖9)均彌漫陽性，其中1例TLE-1陽性，1例CD34灶狀弱陽性，STAT6、S-100、SOX-10、desmin、Calponin、CD99和BCL-2均陰性。Ki-67增殖指數(shù)約3%。

2.4 治療及隨訪本組5例患者均行鼻腔腫物廣泛切除術(shù)，術(shù)后均未給予特殊治療，隨訪2～60個月，均無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 臨床特征SNHPLT年齡分布廣泛，好發(fā)于60～70歲老人[6-8]，女性發(fā)病略高于男性。SNHPLT最常發(fā)生于鼻腔，可同時累及鼻竇。臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸不暢，少數(shù)患者可出現(xiàn)眼球突出、中耳炎等。鼻內(nèi)窺鏡下一般表現(xiàn)為黏膜下灰紅色息肉樣腫物，質(zhì)地實性，無明顯包膜。影像學表現(xiàn)為鼻腔鼻竇息肉樣占位性病變，部分病例可侵及周圍骨組織。本組5例SNHPLT患者中男性2例，女性3例，平均年齡59歲，均位于鼻腔。臨床表現(xiàn)為反復鼻出血、流涕等癥狀，與文獻報道的年齡及臨床表現(xiàn)相近。

3.2 病理特征眼觀：SNHPLT呈邊界清楚的息肉狀腫物，切面灰白、灰紅、灰褐色，質(zhì)地中等、實性，部分病例腫物經(jīng)內(nèi)鏡下切除后呈破碎組織。鏡檢：SNHPLT由位于黏膜下富于細胞的梭形腫瘤細胞構(gòu)成，間質(zhì)具有特征性的鹿角狀、薄壁血管伴管壁的玻璃樣變性[9]。此結(jié)構(gòu)在低倍鏡下觀察更明顯。腫瘤邊界較清楚，無明確包膜，位于呼吸性黏膜下，與黏膜之間有一窄的無細胞或少細胞隔離帶。黏膜可為假復層纖毛柱狀上皮和鱗狀上皮。腫瘤細胞卵圓形或梭形，形態(tài)溫和、一致，胞質(zhì)弱嗜酸性，無明顯異型性或輕度異型性，細胞核圓形或卵圓形，部分呈空泡狀，偶見小核仁，核分裂象少見，無壞死。腫瘤細胞呈短束狀或片狀排列，細胞間可見薄壁的毛細血管樣血管，常見血管壁透明變性。局部可見紅細胞外滲，散在肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤。小部分腫瘤可顯示腫瘤巨細胞、透明細胞或黏液變性。文獻報道當出現(xiàn)下列形態(tài)學改變時提示患者預后不良[10]：腫瘤直徑>5 cm、腫瘤細胞中～重度異型性、骨侵犯、核分裂象>4個/10 HPF、壞死及Ki-67增殖指數(shù)>10%。本組5例SNHPLT均具有典型的形態(tài)學特征，無預后不良的形態(tài)學指標。免疫表型：vimentin、SMA、MSA、Cyclin D1通常彌漫陽性，β-catenin胞核陽性[3]，CD34[11]、BCL-2部分灶陽性，desmin、H-caldesmon、STAT6、CD31、S-100和CD99均陰性。Ki-67增殖指數(shù)較低，一般低于5%。在臨床上，經(jīng)常聯(lián)合使用STAT6、SMA、Cyclin D1、β-catenin鑒別SNHPLT和SFT。超微結(jié)構(gòu)顯示：腫瘤細胞間有發(fā)育不良的連接結(jié)構(gòu)，含有指狀突起、橋粒和基底板，胞質(zhì)內(nèi)含有大量的肌動蛋白絲和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，提示SNHPLT是真正具有肌樣表型的血管周細胞腫瘤。近來有文獻報道SNHPLT中存在CTNNB1基因突變[10]和β-catenin胞核陽性[3]。本組5例SNHPLT中vimentin、SMA、MSA、Cyclin D1、β-catenin均陽性，與文獻報道一致。

3.3 鑒別診斷SNHPLT在形態(tài)上與SFT和BSNS有重疊，免疫表型(vimentin、SMA、MSA和β-catenin陽性)除見于SNHPLT外，也可見于BSNS，因此SNHPLT的診斷具有挑戰(zhàn)性，易與其他鼻腔鼻竇腫瘤混淆。(1)SFT：發(fā)生于鼻腔者臨床以鼻塞、流涕等非特異性癥狀為主。鏡下腫瘤邊界清晰，由細胞密集區(qū)和細胞稀疏區(qū)組成，瘤細胞短梭形、卵圓形，異型性較小，常呈無結(jié)構(gòu)性生長；間質(zhì)血管豐富，部分區(qū)域可見鹿角狀血管。上述SFT鏡下表現(xiàn)與SNHPLT之間存在重疊，但SFT組織結(jié)構(gòu)更雜亂，呈無結(jié)構(gòu)樣生長方式，間質(zhì)可見大量硬化的膠原纖維，免疫組化標記CD34和STAT6陽性，而SNHPLT中CD34為陰性或僅灶陽性，STAT6陰性。(2)BSNS[12]：兩者均位于呼吸黏膜下，由形態(tài)較一致呈密集排列的梭形細胞組成，腫瘤細胞形態(tài)溫和，異型性小，缺乏核分裂象及壞死，可出現(xiàn)血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，免疫組化標記SMA、MSA和β-catenin陽性。但BSNS呈浸潤性生長模式，無窄的無細胞區(qū)，可見特征性的呼吸性上皮內(nèi)陷于梭形細胞內(nèi)形成腺腔樣結(jié)構(gòu)，免疫組化還可表達S-100且具有特征性的PAX3基因異位；而SNHPLT界限清楚，不表達S-100，具有CTNNB1基因突變。(3)血管球瘤：與SNHPLT均屬于血管周細胞腫瘤，具有相似的形態(tài)學和免疫表型。血管球瘤主要發(fā)生于甲下，發(fā)生于鼻腔鼻竇者極其罕見，鏡下血管球瘤細胞形態(tài)更圓，分子遺傳學呈MIR143-NOTCH基因融合，而SNHPLT常發(fā)生CTNNB1基因突變。(4)鼻咽血管纖維瘤：好發(fā)于男童和青少年，平均年齡15歲，鏡下由溫和的梭形細胞和鹿角樣血管構(gòu)成，瘤細胞無明顯異型性，間質(zhì)可出現(xiàn)玻璃樣變，免疫組化標記vimentin、SMA和β-catenin陽性。其鏡下形態(tài)和免疫表型與SNHPLT有重疊，但兩者好發(fā)年齡不同，且血管纖維瘤瘤細胞較疏松，呈多角形、星形，間質(zhì)細胞可表達AR、PR，可與SNHPLT鑒別。(5)異位腦膜瘤：均可出現(xiàn)梭形細胞，但腦膜瘤一般無明顯鹿角樣血管，腦膜瘤細胞核內(nèi)可出現(xiàn)包涵體，EMA和PR陽性。(6)單相梭形細胞滑膜肉瘤：在鼻腔的發(fā)病率極低，鏡下由交織短條束狀或漩渦狀排列的梭形纖維母細胞樣細胞組成，間質(zhì)血管多少不等，部分病例可呈血管外皮瘤樣，易與SNHPLT混淆。但滑膜肉瘤好發(fā)于青少年，男性略多見，多發(fā)于肢體，腫瘤細胞BCL-2、CD99和Calponin陽性，具有SYT-SSX1/2或SS18基因異位；而SNHPLT中SMA、MSA、Cyclin D1、β-catenin彌漫陽性，BCL-2、CD99和Calponin陰性，常發(fā)生CTNNB1基因突變。

3.3 治療及預后SNHPLT屬于交界性腫瘤，臨床表現(xiàn)為惰性生物學行為，預后較好[6-7]。大多數(shù)病例局部廣泛切除即可有效控制復發(fā)率，5年生存率可高于90%，無法手術(shù)切除的病例術(shù)后可輔以放、化療等綜合治療。本組5例患者均行鼻腔腫物廣泛切除術(shù)，術(shù)后均未行特殊治療，隨訪2～60個月，均無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。